妊娠期甲狀腺疾病問與答

美國數據顯示，將近2%~3%的妊娠女性在常規篩查時血清促甲狀腺素（TSH）水平出現升高。即使在經過篩查後的女性中，0.3%~0.5%會發生甲狀腺功能減退（OH，簡稱甲減），2%~2.5%患有亞臨床甲減（SCH）。甲減和亞臨床甲減的發病率隨患者年齡升高而增加，同時碘缺乏地區人群發病率有升高趨勢。妊娠女性甲狀腺機能亢進（甲亢）較為少見，發病率約為0.1%~0.4%。未予診斷和治療的明顯甲狀腺功能紊亂（包括甲減和甲亢）可對妊娠母體和胎兒造成多種嚴重的不良影響。但值得注意的是妊娠期亞臨床甲亢並不對母體和胎兒造成不良影響。本文將結合新《妊娠和產後期間甲狀腺疾病診治指南》就妊娠期甲狀腺有關激素變化、甲狀腺疾病的篩查和產科隨訪進行簡介。

　　哪些妊娠女性需要接受甲狀腺功能篩查？

　　是否所有妊娠女性均應接受篩查？該問題一直飽受爭議。篩查方案需要結果可靠、容易獲得、對篩查結果可以干預、符合成本效益。目前為止，還沒有研究顯示應推薦進行普遍性篩查。

　　可能從妊娠期甲狀腺功能篩查中獲益的女性

　　既往有甲狀腺功能紊亂和（或）甲狀腺手術史的女性（研究顯示甲狀腺葉切除術後甲減發病率高達33%）。

　　使用胺碘酮的女性（14%~18%的胺碘酮使用者會出現明顯的甲亢或甲減）。

　　不育女性應該篩查TSH作為其不育原因檢查的一部分[研究顯示2%表現為不育的女性治療中發現甲亢;不育女性的甲減發病率（包括亞臨床甲減）為1%~43%（據不同研究報道）]。

　　患有1型糖尿病的女性（有研究顯示該人群妊娠期出現新發甲減的概率為16%）。

　　有其他自身免疫性疾病（包括白癜風、腎上腺皮質功能不全、甲狀旁腺功能減退、萎縮性胃炎、惡性貧血、系統性硬化、系統性紅斑狼瘡和乾燥綜合征）的女性常常患有自身免疫性甲狀腺功能紊亂。

　　有過既往頭部或頸部照射治療史的女性。

　　有臨床癥狀顯示可能患有甲減的女性（需要強調的是甲減女性並不一定出現臨床癥狀）。

　　病態肥胖女性（體質指數≥40kg/m2與甲減發病率升高相關）。

　　抗甲狀腺抗體陽性的女性。

　　有流產或早產史的女性。

　　甲狀腺腫大的女性。

　　有甲狀腺疾病家族史的女性。

　　過去6周內暴露於放射性碘造影劑的女性（由碘引發的甲狀腺功能紊亂髮病率可能高達20%，根據暴露個體飲食攝碘的不同而有所差異）。

　　30歲及以上的女性，因為甲減的發病率會隨年齡的升高而逐漸增加：18~24歲女性血清TSH升高（＞5mIU/L）的比例約為4%，而在35~44歲女性該比例約為7%。

　　使用鋰製劑的女性（近期研究顯示該人群甲減發病率為6%~12%）。

　　妊娠不同時期甲狀腺相關激素的水平如何變化？

　　為了適應妊娠的需要，甲狀腺激素的分泌及其在下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調節作用都發生相應變化。這就需要確定不同妊娠期各種甲狀腺功能實驗室檢查指標參考範圍，特別是最為廣泛使用的促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺素（FT4）。

　　絨毛膜促性腺激素（hCG）的促甲狀腺作用可使妊娠女性在血清TSH水平持續低於非妊娠女性的正常參考範圍。因此，妊娠期TSH的參考值範圍要適量降低，與非孕女性正常血清TSH參考範圍（0.4~4.0mIU/L）相比，妊娠女性TSH正常低限和正常高限分別下降0.1~0.2mIU/L和1.0mIU/L。妊娠早期hCG可使妊娠女性血清TSH水平下降，血清TSH值的最大下降出現於妊娠早期，並且其水平和變化趨勢是與hCG水平（妊娠早期最高）密切相關的。相對於妊娠早期，血清TSH值及其參考範圍在妊娠中晚期有所升高，但值得注意的是參考範圍仍然低於非妊娠期女性。因多胎妊娠女性血hCG水平高於單胎妊娠女性，因此TSH的下調程度在多胎妊娠女性要更大。

　　妊娠後，血清總甲狀腺素（TT4）和T4結合球蛋白（TBG）濃度會在6~8周內升高，並維持高水平直至分娩。研究報道血清FT4隨妊娠進程下降。因妊娠期TBG的增加和白蛋白水平降低，免疫測定妊娠女性血清FT4水平的可靠性會受到影響。因此，如何選擇測量血清FT4的方法應加以考慮。

　　如何對妊娠期甲狀腺功能異常者進行產科隨診？

　　妊娠甲減妊娠甲減與妊娠期併發症風險升高相關，同時也與胎兒的神經認知功能發育不良相關。與妊娠甲減相關的不良事件包括早產、低出生體重兒和流產。研究顯示這類患者若不經適當的監測和治療，胎兒死亡的風險約為60%；另有研究顯示該類女性妊娠期高血壓風險高達22%，較甲狀腺功能正常及亞臨床甲減的妊娠期女性高。

　　妊娠甲減應該進行治療。血清TSH高於妊娠期參考指標，同時FT4降低的妊娠女性和血清TSH濃度高於10mIU/L（不考慮FT4水平）的女性均需要接受治療。妊娠甲減的推薦治療為口服左旋甲狀腺素（LT4）。建議不要使用其他甲狀腺製劑如T3或干甲狀腺。治療目標為使妊娠女性血清TSH回復至妊娠期特異性參考指標範圍內。

　　妊娠亞臨床甲減亞臨床甲減與妊娠期併發症和胎兒的神經認知缺陷風險升高相關。有研究顯示甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）陽性的妊娠期亞臨床甲減女性的妊娠併發症風險顯著升高，並有研究顯示未經治療甲減女性的後代智商低於正常女性後代，但母體亞臨床甲減對胎兒神經認知功能發育的影響目前並未定論。

　　因缺乏隨機對照研究，目前沒有足夠證據推薦或反對甲狀腺素抗體（TAb）陰性的妊娠期亞臨床甲減女性普遍使用LT4進行治療。未經治療的妊娠期亞臨床甲減女性應每4周檢測血清TSH和FT4水平直至孕16~20周，並在孕26~32周至少檢測一次以監測甲減進展。

　　妊娠甲亢升高的促甲狀腺素受體抗體（TRAb）、未控制的甲亢和子癇前期可危及胎兒宮內安全。定期超聲檢查評估胎兒宮內狀況、胎兒發育情況、羊水量以及胎兒心律和胎兒甲狀腺腫。

　　以下徵兆提示胎兒甲亢：胎兒心動過速（心率>170次/分，持續時間大於10分鐘）、宮內生長受限、甲狀腺腫（胎兒甲狀腺功能紊亂的早期徵象）、骨加速成熟、充血性心力衰竭徵象以及胎兒水腫。

　　以上病例的處理需要由包括經驗豐富的產科醫師、新生兒專家和麻醉學專家組成的治療組進行。

　　甲狀腺功能紊亂與流產、早產有何關係？

　　甲狀腺功能紊亂與較高的流產率相關。一項前瞻性觀察性研究顯示：與甲狀腺抗體陰性的妊娠女性相比，甲狀腺抗體[包括TPOAb和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）]陽性的患者流產風險增高2倍。一項病例對照研究顯示，既往有習慣性流產（自然流產3次及以上）的患者甲狀腺抗體陽性比例高於普通人群；但另一項前瞻性觀察研究卻顯示，習慣性流產女性和對照組甲狀腺抗體陽性比例無差別。研究結論的差異可能是因為習慣性流產原因眾多，內分泌原因導致的習慣性流產只佔15%~20%。

　　有研究顯示：TPOAb或TgAb陽性的孕婦早產發生率明顯高於對照（16%對8%）。但也另有研究顯示，早產與7種不同的自身抗體以及甲狀腺抗體並不存在相關關係。