頸椎病的診斷及疑似症的鑒別

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、頸椎病的診斷及疑似症的鑒別

（一）頸椎病的診斷及分型 1.頸椎病的定義：頸椎間盤組織退行性改變及其繼發病理改變累及周圍組織結構（指神經根、脊髓、椎動脈、交感神經等），並出現相應臨床表現者為頸椎病（第二屆頸椎病專題座談會紀要，1992年10月於青島）。本定義包含三個基本內容：（1）頸椎間盤退變或椎間關節退變；（2）累及其周圍組織；（3）出現相應的臨床表現。

2.頸椎病的診斷依據的一般原則：在確定頸椎病的診斷時，必須同時具備下列條件：（1）具有頸椎病的臨床表現；（2）影像學檢查顯示頸椎間盤或椎間關節有退行性改變；（3）影像學徵象與臨床表現相應，即影像學所見能夠解釋臨床表現。

注意點：各種影像學片對於頸椎病的診斷具有重要參考價值，但僅有影像學檢查所見的頸椎退行性改變而無頸椎病臨床表現者，不應診斷為頸椎病。頸椎病的診斷只能由臨床醫生作出，而放射科醫師可根據X線表現，對頸椎的退行性改變進行必要描述。

3.頸椎病的主要病理改變（1）椎間盤的變性，壓迫椎周組織；（2）頸椎骨關節改變。骨刺形成，椎間孔變窄，小關節錯位，棘突偏歪。（3）脊髓和血管的改變。脊髓變性，軟化，空洞，血管痙攣引起脊髓缺血性損害。

4. 各型頸椎病的診斷標準

5.頸椎生理曲度測量法：從齒狀突後上緣向下，將每個椎體後緣連成一條弧線，再向第7頸椎後緣連成一條直線，上述弧線的最高點到這條直線的最大距離，即頸曲大小的數值：正常是12±5mm。

（二）頸椎的解剖結構要點

（三）鉤椎關節旋轉移位型頸椎病

朱漢章氏根據鉤椎關節不同方向和形式的微小移位，將頸椎病分為旋轉移位型、側方移位型、前後移位型和環齒錯位型。

病因病理

本型頸椎病大多由慢性積累性勞損所致，少數由頸部急性軟組織損傷引起。常見病損部位是前、中、後斜角肌或頭夾肌，在橫突及棘突的附著點處可觸及壓痛結節。由於攣縮部位多發生於單側，所以整個頸椎被拉向一側，發生旋轉。鉤椎關節由於長時間存在力平衡失調，引起患側鉤椎關節邊緣增生，壓迫椎A引起椎A型頸椎病表現；牽拉或擠壓頸上交感N節，出現交感N型C病表現；壓迫或刺激頸叢和臂叢的部分神經根，出現神經根型頸椎病臨床表現。

椎周軟組織變性引起椎體旋轉移位的病理改變

1．椎A管徑變小，卡壓椎A或使椎A扭曲，出現椎A型C病臨床表現。

2．位於C2-4橫突前方和頸上交感神經節受牽拉或擠壓，出現交感N型C病臨床表現

3．由於從C3-4發出的脊N參與頸叢，C5-6發出的脊N參與臂叢，當椎體旋轉移位時，可刺激到頸叢和臂叢的部分神經根，出現神經根型C病臨床表現。

臨床表現

臨床表現1．突然猝倒，頸性眩暈，頸項疼痛不適。2．頭暈眼花、耳鳴、手麻、胸悶不適、心律不齊、聽力下降，咽部不適等交感N癥狀。3．頸項枕部麻疼，肌肉疼痛，肩部及上肢麻木疼痛。

診斷要點1．有椎A受壓癥狀、頸叢臂叢神經受壓、有交感N受累癥狀或有三者混合性癥狀者。2．頸部橫突及棘突有壓痛或結節狀物。3．X線正位片示：C3-6椎體間隙不對稱，椎體向患側偏斜，棘突位置偏歪；鉤椎關節間隙左右不對稱。側位片多有生理曲度改變，椎間隙變窄，項韌帶鈣化，後關節影重疊（雙邊雙突征）。斜位片可見：椎間孔變形、變小、骨刺形成。4．排除結核腫瘤或其他感染性骨病。注意：椎體骨質增生不能作為診斷依據，只能作為參考。

治療

針刀治療（1）松解橫突的前後結節定點：在胸鎖乳突肌後緣，棘突正中線旁開3cm左右尋找壓痛點及結節狀物。進針：在橫突末端，與橫突骨平面垂直進針，刀口線與後正中線平行。內手法：達骨面後，將刀鋒滑至前結節或後結節，然後將針身傾斜，與橫突呈45°，行縱行再橫行剝離。出針，壓迫針孔片刻，待不出血為止。

（2）松解關節突的關節囊在病變椎體棘突之間，正中線各旁開1~1.5cm處進針，刀口線與正中線平行，針體垂直刺入達關節突骨面，移行於肥厚之關節囊，調轉刀口線90°橫行切割2-3刀，出針。

（3）松解患椎的項韌帶、棘間韌帶於椎體後正中線進針，選擇棘突上下緣的間隙進針，先橫行切割項韌帶，再進針切割棘間韌帶淺1/2。勿深達黃韌帶！

（4）松解椎周軟組織損傷壓痛點常見治療部位有：枕上項線、下項線、頸棘突旁、肩胛骨脊柱緣、岡上、下窩。常見的肌肉、韌帶損傷有：項韌帶、前中後斜角肌、肩胛提肌、頭、頸夾肌、棘間韌帶、項筋膜、環枕筋膜。

推拿手法：（1）用兩點一面頸椎旋轉複位手法（2）對抗牽引

頸圍固定治療後，立即選擇合適的頸圍圍住頸部，起保護作用，囑患者不要大範圍轉頭，盡量保持頭中立位，睡覺時低枕，7天後方可解除固定。

藥物治療中藥處方：當歸尾15、桃仁10、紅花10、乳香10、川斷10、沒藥10、桂枝15、茯苓15、丹參10

康復治療解除頸圍後，可進行一周頸部按摩，每天做2遍頸部保健操，以加強頸部肌肉功能鍛煉。

注意事項1）頸椎部解剖結構複雜，針刀松解治療時一定要熟悉頸部解剖及掌握進針要領，操作要穩、准、輕、快。2）治療時充分考慮患者耐受力，特別是深部、特殊解剖治療時「寧可不及，也不能太過」，以防事故。3）作頸部正骨手法時，不能粗暴。4）注意頸部康復活動，枕頭不能過高、過低。以睡木床、硬板床為佳。

（四）頸椎病與疑似症的鑒別思路

1.目前有關頸椎病的診斷問題把本來處於無癥狀狀態穩定期的頸椎病（指慢性過程），同其它類如骨關節或軟組織損害，而引起的類似傳統頸椎病的癥狀相聯繫，錯誤地把引發癥狀的原因歸咎於椎間盤退變，從而得出頸椎病的錯誤診斷

隨著年齡增長，椎間盤變性的比常式度逐漸增加，以至到60歲時，幾乎沒有一個椎間盤是不退變的。但許多老年人沒有可歸咎於頸椎間盤退變的臨床表現。相反，其它疾患和病理改變同樣可引起類似傳統頸椎病的癥狀。

頸椎病的診斷使用過於鬆散，以至於幾乎不加區別地把眩暈、頭痛患者診斷為椎A型頸椎病；把頸病和上肢牽涉痛診斷為神經根型頸椎病等等。結果是治療有效率低，給患者造成精神和財務負擔。

解決方法：把引發類似傳統頸椎病癥狀的其它疾患和病理改變，與真正的頸椎病區分開來，並找出能引起這些癥狀和體征的組織結構。這種診斷法叫病源推理診斷法。

2. 按病源推理診斷法的疑似症鑒別

（1）軟組織損傷變性直接壓迫椎動脈頭上斜肌（起於下項線外1/3，止於C1橫突後結節）和頭後大直肌（起於下項線中1/3，止於C2棘突）痙攣，直接壓迫從枕下三角中通過的椎動脈，出現頭昏，頭痛等類似椎A型頸椎病的癥狀。

（2）軟組織損傷變性間接壓迫椎動脈由於連繫枕頸部的頭後小直肌（起於下項線內1/3，止於C1後緣凸起頭半棘肌（起於頸椎棘突和上胸椎橫突，止於枕骨上、下項線），頭夾肌（C3-7項韌帶和T1-3棘突，止於上項線外側1/2和孔突後緣），頭最長肌（C3-6橫突前結節，止於枕骨下緣）等損傷變性，繼發肌痙攣，使環枕間隙變窄，間接壓迫從中通過的椎動脈，出現類似椎動脈型頸椎病的癥狀。

（3）軟組織損害的軀體性牽涉痛根據軟組織組織損害的軀體性牽涉痛原理，出現的病灶的外肢體的疼痛，主要是與頸部有關聯的附著在肩胛骨上的肌組織。如岡下肌損害，刺激支配它的肩胛上神經，通過鎖骨上分支傳遞到臂叢，再引起上肢疼痛，不適、麻木甚至放射，引發類似神經根型頸椎病的癥狀。

（4）頸椎解剖位置紊亂頸椎一節或一段的微小移位或排列紊亂，都可影響神經根，椎動脈，脊髓以及交感神經，出現不同類型的類似頸椎病的癥狀。朱漢章氏將這種解剖位置改變分為：旋轉移位型、側方移位型、前後移位型、環齒錯位型四類頸椎病。

（5）周圍神經受壓迫從臂叢（鎖骨上窩）分出的橈、尺及正中神經，在走行中受到軟組織或骨、關節壓迫，出現類似神經根型頸椎病癥狀，如胸腔出口綜合征，腕管綜合征等「周圍神經卡壓綜合征」。

（6）脊髓或神經根受壓迫或刺激主要是頸椎間盤突出症，腫瘤等對脊髓或神經根壓迫或刺激所導致的相同或類似脊髓型、神經根型頸椎病。

（7）炎性刺激主要指神經根水腫、炎症，以及臂叢神經炎等引起的上肢放射性劇痛，類似於神經根型頸椎病癥狀。

（8）先天性畸型主要指「鉤環綜合症」，椎動脈孔先天性狹窄或融合，能引起類似椎A型頸椎病的病證。

症狀病理頭暈、頭痛軟組織損害直接壓迫椎A，軟組織損害間接壓迫椎A。頸椎解剖位置紊亂，先天性畸形

上肢癥狀軟組織損害軀體性牽涉痛、頸椎解剖位置紊亂，周圍神經受壓迫，神經根受壓迫或刺激、炎性刺激交感神經癥狀軟組織損害軀體性牽涉痛、頸椎解剖位置紊亂脊髓癥狀頸椎解剖位置紊亂，脊髓受壓迫或刺激

二、對頸椎病發病機理的再認識

（一）宣蟄人提出----- 軟組織無菌性炎症致痛學說

已往傳統理論認為，頸椎病是由於各種內外因素所致的頸椎生理曲線改變，頸椎間盤及關節、韌帶等組織的退行性變化，刺激或壓迫了頸神經根、脊髓、椎動脈和頸部交感神經而出現的綜合症候群。上述觀點，被稱為機械壓迫致痛學說。

然而這一觀點不能很好解釋臨床許多症象：1.實驗研究表明，單純的急性機械性壓迫所產生的神經刺激，根據壓迫的程度表現為麻木甚至麻痹，而非疼痛或牽涉痛；漸增的慢性機械性壓迫一般多不會引起壓迫症象。

2.頸椎肢傳導痛，其發病部位以岡上肌、岡下肌、大小圓肌、大小菱形肌等肩胛骨附著處最為多見，而因鎖骨上窩的臂叢神經受累致痛者僅為少數，說明上肢傳導痛不一定是椎間盤退變或鉤椎關節增生的骨贅壓迫神經根所致。

3.被診斷為椎A型頸椎病患者，發現頸枕部，肩胛骨肌肉附著點及背部都出現不同的壓痛點，用強刺激推拿後，絕大多數的頸枕部及臂手症象完全消失，均屬顯效。於治療前後所作的腦血流圖檢查的無統計學差異。

宣氏認為，各種類型的頸椎病從病位上可分為椎管內和椎管外無菌性炎症病變。椎管內病變包括椎間盤突出，硬膜外與神經根鞘膜外脂肪的無菌性病變，椎管外病變實際是頸背肩臂部軟組織的無菌性炎症病變。絕大多數（90%）的頸椎病應屬於後者。因此，用非手術治療能收到滿意效果。

綜上所述，由宣氏提出的軟組織無菌性炎症致痛學說是頸椎病的主要發病機理。

頸椎椎管內外軟組織損害鑒別---

宣氏提出頸脊柱「六種活動功能測定結合壓痛點強刺激推拿檢查」的鑒別方法

① 對頸椎管內軟組織損害可疑病例不論有無下肢症象，常規地進行踝陣攣檢查，以排除早期的高位骨髓壓迫症。

② 坐位中作6種頸部活動範圍測定（前屈後伸、左右側彎、左右旋轉）。如果在被動的頸椎過度前屈後伸，左右側彎，左右旋轉時時均無頸項症象引出，或也無頭頸背肩臂手症象增重者，基本上已可排除頸椎管內軟組織損害的診斷。

③ 如果上述動作引出頸項痛或頭頸背肩臂手症象增重者，可在頭項背肩部特定部位的壓痛點上進行試探性診斷的強刺激推拿，如果推拿後症象明顯緩解或消失，即使頸椎管內骨贅有何等嚴重，仍應診斷為頭頸背肩部軟組織損害。只有在推拿治療無效時才可考慮椎管內病變的診斷，其中包括頸椎管內軟組織損害的可能性在內。

此法為頸椎管內外病變，引起頭頸背肩臂手疼痛的鑒別診斷依據。

（二）朱漢章提出軟組織動態平衡失調理論

朱氏認為，頸椎病病機關鍵是椎體錯位，軟組織急、慢性損傷。並認為椎體的錯位不外乎向前向後，向左向右移位，或椎體本身前傾、後仰、左旋、右旋等變化，相應地使鉤椎關節、關節突發生不同的位移，從而使椎周的軟組織動態平衡被破壞，因此，治療上從糾正椎體錯位，調整軟組織動態平衡失調兩方面進行。

朱氏將頸椎病分為鉤椎關節旋轉移位型、側方移位型、前後移位型及環齒錯位型四類。其臨床癥狀與體征則是神經根型、椎動脈型、交感神經型脊髓型的混合。對上述四型，朱氏均以針刀鬆懈棘向韌帶，橫突後結節或前結節為主，上下關節突的關節囊等，然後再結合手法複位。

朱氏提出的壓痛點及變性軟組織針刀松解點為：枕骨隆凸，枕上項線，枕下項線，顳骨乳突下緣，各頸椎棘突，上段胸椎棘突及橫突，頸椎橫突前、後結節，關節突部位，後關節關節囊，肩胛骨脊柱緣，岡上窩，岡下窩，鎖骨內側上緣，喙突等。

常見的肌肉、韌帶損傷有：項韌帶，椎枕肌，胸鎖乳突肌，前、中、後斜角肌，提肩胛肌，頭夾肌，頸夾肌，棘間韌帶，黃韌帶，頭、頸最長肌，頭、頸半棘肌，項筋膜，橫突間肌，環枕筋膜。

（三）關於椎A型頸椎病，神經根型頸椎病，交感神經型頸椎病的病因分類

1.關於椎A型頸椎病是否真正存在？

第二屆頸椎病專題座談會紀要中，對椎A型是否存在提出疑問，認為鉤椎關節增生達到1厘米時才對椎A構成壓迫，此種情況臨床很少見。並認為此型與交感N參與有關，因為椎A周圍有大量交N纖維組成椎動脈叢，刺激交感N可引起椎A痙攣，從而引起「椎A型頸椎病」的所謂臨床表現。

病因分類

1.椎A型頸椎病

①枕下三角肌痙攣（頭後大直肌、頭上、下斜肌）②環枕筋膜攣縮，環枕間隙↓，椎A受壓③頭半棘肌痙攣 ④頸椎微小移位椎A痙攣 ⑤交感N椎A叢興奮性高 ⑥顱腦症象可能是椎管外軟組織損害向上的傳導症（系列補償調節）

2.神經根型頸椎病分類

①椎管內椎間盤突出，鉤椎關節增生、後關節增生壓迫頸N根及硬膜周圍脂肪，繼發無菌性炎症（佔少數10%）②椎管外軟組織無菌性炎症，具有損害部位的軀體性牽涉痛，具有神經根型頸椎病臨床表現。（占多數90%）③椎管內、外同時發病。（用六種頸部活動範圍測定結合壓痛點強刺激推拿檢查法）

3.交感N型頸椎病分類

①椎管內外軟組織無菌性炎症刺激(壓迫)脊N 交感N →交感N型頸椎病②椎體的旋轉移位和側方移位前後移位刺激頸椎旁的交感神經干 →交感型頸椎病③橫突孔變窄→刺激交感N椎動脈叢興奮性↑ →交感N型頸椎病

三、針刀治療頸椎病的幾種常見術式

1.朱漢章以針刀松解橫突後結節或前結節為主，松解棘間韌帶、後關節囊。分旁路進針和後路進針。旁路進針在胸鎖孔突肌後緣，後路進針在棘突下，從棘突下緣進針，或棘突旁進針。

2.田紀鈞以針刀松解頸椎後關節囊（上下關節突關節），認為關節囊是穩定關節的主要因素。當關節發生微小移位後，受損的關節囊變性，既阻礙了手法復法，又產生疼痛及功能障礙，所以無論採取何種治療方法，都應特別重視關節囊。

3.王燮榮以針刀松解棘突旁1.5-2cm內的壓痛點或痛性結節為主，兼顧松解提肩胛肌，大小菱形肌、岡上肌、岡下肌、大小圓肌、項韌帶、環枕筋膜等變性軟組織。強調頸椎的動態平衡狀態，不僅歸咎於椎體骨關節的力學平衡，而且還歸咎於椎周軟組織的各行其位，互相協調，保持良好的動態平衡狀態。