美國最新冠心病患者高血壓治療指南：推薦意見

來源：醫脈通

1. 對於高血壓合併冠心病的患者，以＜140/90 mmHg為血壓目標值進行心血管事件二級預防是合理的。（IIa，B）

2. 較低的血壓目標值（<130/80 mmHg）可能適用於某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）或冠心病等危症（頸動脈疾病、外周動脈疾病、腹主動脈瘤）患者。（IIb，B）

3. 存在心肌缺血證據的舒張壓（DBP）升高合併冠心病患者，應緩慢降壓；合併糖尿病或60歲以上患者DBP<60 mmHg時應當謹慎。脈壓差大的老年高血壓患者將收縮壓（SBP）時可引起DBP降低（<60 mmHg），此時醫生應對患者的癥狀和體征進行仔細評估，特別是心肌缺血表現。（IIa，C）

1. 高血壓合併慢性穩定性心絞痛患者可使用下列藥物進行治療：

（1）有心梗病史的患者可予β受體阻滯劑；

（2）有心梗病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或慢性腎臟病患者可予ACEI或ARB；和

（3）噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。（I，A）

2. 對於無心梗病史、左心室收縮功能障礙、糖尿病或蛋白尿慢性腎臟病的患者，也可考慮聯用β受體阻滯劑、ACEI或ARB、噻嗪類或噻嗪樣利尿劑。（IIa，B）。

3. 若患者存在β受體阻滯劑禁忌或因副作用較大，可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地爾硫卓或維拉帕米）代替，但若患者伴左心室收縮功能障礙時不可用。（IIa，B）

4. 若心絞痛或高血壓仍控制不佳，應在β受體阻滯劑、ACEI、噻嗪類/噻嗪樣利尿劑的基礎上加用長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。癥狀性冠心病合併高血壓的患者聯用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑時應謹慎，因聯用可致心動過緩及心衰風險顯著升高。（IIa，B）

5. 穩定性心絞痛患者血壓目標值為<140/90 mm Hg（I，A）。但部分冠心病、有卒中或TIA史或冠心病等危症（頸動脈疾病、PAD、腹部主動脈瘤）患者應考慮降低血壓目標值（<130/80 mmHg）。（IIb，B）

6. 對於無特殊禁忌症的正在接受抗血小板或抗凝治療的高血壓患者（服用抗血小板及抗凝藥物但嚴重高血壓控制不佳者除外），應立即進行降壓治療以降低出血性卒中風險。（IIa，C）

1. 若ACS患者無β受體阻滯劑使用禁忌，應選擇包括短效β1選擇性β受體阻滯劑（無內在擬交感活性，如酒石酸美托洛爾或比索洛爾）在內的方案進行初始降壓治療。應在發病24小時內開始口服β受體阻滯劑治療。（I，A）

嚴重高血壓或持續缺血患者可考慮靜脈用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）。（IIa，B）

血流動力學不穩定或失代償心衰患者應在病情穩定後開始β受體阻滯劑治療。（I，A）

2. ACS合併高血壓患者可考慮使用硝酸鹽類藥物進行降壓或緩解缺血或肺充血癥狀（I，C）。疑似右心室梗死和血流動力學不穩定的患者應避免使用硝酸鹽類藥物。首選舌下含服或靜脈注射硝酸甘油作為初始療法；若有適應證，可過渡到長效治療。

3. 若缺血患者（無左心室功能障礙或心衰）存在β受體阻滯劑禁忌或難以耐受其副作用，可用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑代替。若單用β受體阻滯劑不能控制心絞痛或高血壓，可聯用長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與ACEI。（IIa，B）

4. 若患者有心梗病史，且存在高血壓、左心室功能障礙、心衰或糖尿病，應用ACEI（I，A）或ARB類藥物（I，B）。若低危ACS患者左心室射血分數保留且無糖尿病，ACEI可作為其血壓控制的一線藥物（IIa，A）。

5. 正在服用β受體阻滯劑與ACEI的心梗後、左心室功能障礙、心衰或糖尿病患者可用醛固酮拮抗劑，但需監測血鉀水平。肌酐升高（男性≥2.5 mg/dL ，女性≥2.0 mg/dL）或血鉀升高（≥5.0 mEq/L）的患者應避免使用該類藥物。（I，A）

6. 對於伴心衰（NYHA III或IV級）的ACS患者、或估算腎小球濾過率<30 mL/min的慢性腎臟病患者，袢利尿劑優於噻嗪類/噻嗪樣利尿劑。對使用β受體阻滯劑、ACEI和醛固酮受體拮抗劑無效的難治性高血壓患者，可加用噻嗪類/噻嗪樣利尿劑進行血壓控制。（I，B）

7. 血流動力學穩定的ACS患者應以<140/90為血壓目標值（IIa，C）。患者出院時合理目標值為<130/80 mmHg（IIb，C）。患者應緩慢降壓並注意避免DBP低於60 mmHg，因為這可能會減少冠脈灌注而使缺血惡化。

1. 心衰患者的高血壓治療應包括危險因素（如血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙及高鈉飲食）管理和密切監測運動計劃。（I，C）

2. 可改善射血分數降低心衰患者結局的藥物對降低血壓同樣有效；應給予ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑（卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或奈必洛爾）和醛固酮受體拮抗劑。（I，A）

3. 噻嗪類或噻嗪型利尿劑可用於控制血壓、逆轉容量超負荷還改善相關癥狀。袢利尿劑可用於嚴重心衰（NYHA III與IV級）患者或嚴重腎功能損傷（腎小球濾過率<30 mL/min）患者的容量控制，但其降壓效果不及噻嗪類或噻嗪型利尿劑。利尿劑應與ACEI、ARB或β受體阻滯劑聯用。（I，C）

4. 研究表明，ACEI與ARB（坎地沙坦或纈沙坦）對射血分數降低心衰患者治療效果相當，且均可有效降壓。（I，A）

5. 醛固酮受體拮抗劑螺內酯與依普利酮對心衰患者有效，應該用於射血分數降低（<40%）心衰（NYHA II–IV級）患者的治療。對需保鉀的患者，可用螺內酯或依普利酮代替噻嗪類利尿劑。若患者在服用ACEI、ARB或存在腎功能不全的情況下使用醛固酮受體拮抗劑，應密切監測血鉀水平。若男性肌酐≥2.5 mg/dL或女性肌酐≥2.0 mg/dL，或血鉀≥5.0 mEq/L，則不應使用該類藥物。對難治性高血壓患者，可聯用螺內酯或依普利酮與噻嗪類利尿劑。（I，A）

6. 對非裔美國射血分數降低心衰（NYHA III或IV級）患者，應在ACEI、ARB及β受體阻滯劑基礎上聯用肼苯噠嗪加硝酸異山梨酯（I，A）。該治療對其他患者可能存在相似獲益，但未經證實。

7. 對高血壓合併射血分數保留心衰患者，建議控制收縮壓和舒張壓（I，A）、房顫心室率（I，C）與肺充血及外周性水腫（I，C）。

8. 高血壓合併射血分數保留心衰患者可用β腎上腺素阻滯劑、ACEI、ARB或鈣通道阻滯劑以減輕心衰癥狀。（IIb，C）

9.對缺血性心臟病患者，急性高血壓伴肺水腫的治療原則與STEMI及NSTEMI相似（I，A）。若患者存在血流動力學不穩定情況，應待心衰穩定後開始治療。

10. 高血壓合併射血分數降低心衰患者應避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如，維拉帕米、地爾硫卓）、可樂寧、莫索尼定與肼苯噠嗪（不包括硝酸鹽類）。（III，B）

僅在高血壓與心衰管理藥物的最大耐受劑量仍不足以控制血壓的情況，可用α腎上腺素阻滯劑（如多沙唑嗪）。因非甾體抗炎葯可影響血壓、容量狀態及腎功能，所以該組患者應慎用這類藥物。（IIa，B）

11. 雖然血壓目標值<140/90 mmHg，但可考慮將血壓進一步降至<130/80 mmHg。DBP升高且存在心肌缺血的冠心病合併心衰患者應緩慢降壓。脈壓差大的老年高血壓患者的SBP降低可能引起DBP降低（<60 mmHg）。醫生應仔細評估該類患者的任何癥狀或體征，特別是心肌缺血與心衰惡化引起的表現（IIa，B）。80歲以上患者應檢查立位血壓變化，應避免SBP<130 mmHg和DBP<65 mmHg。