夏桂成婦科證治經驗 3

06-20

本病治療以止痛為核心治療，因其病理機轉的虛實兩端，實則不通則痛，採用溫通法，得溫則行，寒得溫則散，瘀得溫則化之，所以溫通為治痛經常用大法、其次止痛之法，夏師認為其一宜溫，血得溫則行，得寒則凝，欲其通也，必須溫之，首選之葯如肉桂、艾葉、制附片、炮姜、吳茱萸、小茴香、川芎等。其二止痛，凡活血化瘀葯，如大黃庶蟲丸，用蟲類葯化瘀止痛，還有三七、血竭、石打穿等均屬此類；再是理氣止痛，如乳香、沒藥、延胡索、五靈脂、，石打穿、景天三七等止痛之品；其三鎮靜，前人曾有「諸痛瘡瘍，旨屬於心」之說，因此疼痛與心神關係極為密切，凡心情緊張、恐懼，對疼痛敏感者，其痛必劇，因此安定心神，藥用鎮靜，亦為要著，如鉤藤、紫貝齒、青龍齒、琥珀、延胡索等重劑皆有此效，宜加入痛經方中；其四降低前列腺素含量，緩兵之計解子宮痙孿性收縮，才能真正地緩解痛經。根據臨床觀察，延胡、乳香、沒藥、鉤藤、琥珀等所以能止痛，還包含著有程度不同降低前列腺素的作用。

痛經偏重於寒濕者，可用《醫宗金鑒·婦科心法要訣》之吳茱萸湯加味，藥用吳茱萸、川桂枝、當歸、赤芍，細辛、、藳本、乾薑、防風、木香、炙乳沒等，痛劇者屬加入全蠍、蜈蚣等品，肝經鬱火證一般應用《傅青主女科》宣郁通經湯而臨床上因其疼痛劇烈者，常加入金鈴子散，即金鈴子、延胡索等，如小腹冷感者。反佐肉桂或吳茱萸輕量。虛證性痛經，就臨床來看、主要兩個方面：一是陰血虧虛，脈絡失養，宜重用歸、芍，加少量甘草；二是陽虛氣弱，出現氣虛壅而不暢，在溫陽補氣的前提下加木香、，延胡索即可；如屬氣虛下陷之墜痛者，黃芪，党參必須重用，稍稍加入柴胡、升麻之類。

治療原發性痛經，夏師認為服藥時間頗為重要。經間排卵期及行經期是月經周期中兩次重要的轉化時期，適時用藥，收效較好。尤其是經間排卵期服補腎調氣血葯極為重要，如能使功能恢復正常，將大大減輕行經期的腹痛。

臨床他對原發性痛經具體證治方法是：

（1）腎虛瘀證：當見有月經後期，經量少，經色紫紅有血塊，經行期第一日腹痛劇烈，伴腰酸膝軟、小便清長、初經後即有月經不調史，舌質偏紅、苔白、脈細弦等癥狀，治用化瘀止痛，補腎通絡法；痛經發作時，用艾附暖宮丸（《仁齋直指》）加減，葯如艾葉6克、香附10克、吳萸6克、川芎5克、赤芍10克、官桂5克、炒五香脂10克、炒玄胡12克、石見穿10克、枳殼12克、益母草12克、路路通12克。月經乾淨後，以補腎育宮湯加減，炒當歸10克、炒白芍10克、淮山藥15克、熟地10克、川斷10克、菟絲子10克、紫河車10克、茺蔚子15克、川芎6克、肉蓯蓉6克、柏子仁10克；由月經乾淨後7天服至經前3天停用。若伴胸脘不舒，納谷欠佳，去熟地、山藥，加用廣鬱金10克、蘇梗10克、陳皮10克；小腹空墜、隱痛不已去柏子仁、熟地、加黃芪10克蓋母草15克。

（2）氣滯血瘀證：當見有行經落後、量不多，色紫紅或紫暗、有小血塊、經前小腹作痛，脹痛或重墜感明顯、拒按，胸悶乳脹，煩躁或抑鬱，口唇紫色，脈細弦，舌苔薄黃。治用理氣疏肝，化瘀止痛法。對偏於氣滯，用加味烏葯湯加減，烏葯10克、制香附10、克炒玄胡10克、青皮10克、當歸12克、赤芍10克、川牛膝10克、廣木香6克、枳殼10克、炒五靈脂10克、山楂12克。偏於血瘀，以膈下逐瘀湯加減，當歸10克、赤芍10克、川芎5克、延胡10克、五靈脂10克、桃仁10克、紅花10克、烏葯、青皮10克、制香附10克、炒玄胡10克、枳殼10克、丹皮10克、甘草3克。經前3天、至經期，水煎分服，每日1劑。若頭痛眩暈加白蒺藜10克，勾藤15克；肝鬱脾虛便者去當歸，加炒白朮10克，炮姜5克。子宮過度後傾後屈，經血難以順利排出致痛者，服藥同時每日採用膝胸卧位1—2次，每次15分鐘，以糾正子宮位置，減輕痛經程度。

（3）寒濕證：即有月經落後而至，經量少，色紫暗、夾有血塊，一般於行經第一天小腹陣發劇痛，得熱則舒，形寒怕冷，關節酸痛，舌苔白膩，脈沉細。用溫經散寒，活血止痛法治之；方選：少腹逐瘀湯加減，藥用吳萸6克、炒當歸12克、川芎6克、党參10克、肉桂6克、炒玄胡12克、艾葉6克半夏10克、阿膠9克、炒赤芍10克、生薑3克、炒五靈脂10克。經前經期水煎水服，每日1劑。如有胸脅脹痛加柴胡6克，青陳皮各6克，枳殼10克；關節酸痛加川桂枝5克，制附片6克，雞血藤20克。

（4）氣血虛弱證：常有後期或先期，經量偏少，或有量多，色淡紅，無血塊，經期及經後小腹隱痛、墜痛，綿綿不休，面色少華，頭昏心悸，神疲乏力，食欲不振，經行便溏，舌質淡、苔薄、脈細弱。治宜益氣健脾，養血緩急止痛法；方選八珍湯加減；藥用：党參15克、白朮10克、茯苓10克、炒當歸10克、炒白芍20克、炙甘草5克、熟地10克、川芎5克、生炙黃芪各10克、炒玄胡10克、益母草15克。本證應重用党參、黃芪以益氣生血。夾有血塊腹痛者加失笑散10克，花蕊石15克；便溏嚴重，腹痛較著去當歸、川芎，加煨木香6克，補骨脂10克，炒谷芽10克；夜寐不能，心脾虛者，加炙遠志9克，夜交藤15克、合歡皮10克、大棗5個。

（5）肝鬱化火證：常有月經先期或先後不定期，經量偏多，色紫紅有血塊，夾有粘液，經前經期少腹脹痛，熱灼性痛，刺痛，胸悶煩躁，口苦口渴，乳房脹痛，觸痛，溲少便結，舌質紅、苔黃、脈細弦等症，治宜清熱解郁，化瘀止痛法，方選宣郁通經湯加減；藥用赤白芍各10克、炒當歸10克、丹皮10克、柴胡5克、炒山梔9克、香附10克、鬱金10克、黃芩10克、五靈脂10克；經前3日開始水煎服，每日1劑，經行則停。如有胸悶腹脹加青陳皮6克、，烏葯9克，頭眩目暈加天麻、菊花各9克。

（6）肝腎不足證：常見有月經先期或後期，經量偏多或少，色紅無血塊，小腹隱痛，頭昏腰酸，夜寐差，舌質紅，脈細弦等症，治宜調補肝腎，養血止痛法，方選調肝湯加減；藥用山藥10克、阿膠10克、白芍10克、炒當歸10克、山萸6克、巴戟天10克、川斷12克、甘草3克、枸杞子10克。經行服至經後3日停。腰骶疼痛加杜仲15克、狗脊12克，少腹疼痛引及兩脅疼痛加川楝子6克、延胡索12克。本證虛則不榮則痛，主要是腎氣不足或肝腎虧損，急則止痛之後，要顧護腎氣，幫助子宮發育，為治本之法。

以上證治當中夏師認為，原發性痛經其治療的重點，尤其是青春後期，著重補腎調周。經後期，滋陰養血，以歸芍地黃湯加減，奠定月經周期中轉陽的物質基礎。然而其重點應掌握月經周期後半期的調治，即經間排卵期，經前黃體期治療，有著重要的臨床意義。經間排卵期，是重陰必陽、陰轉化為陽的重要時期，轉化順利，氣血活動順暢，排出卵子、陽氣始旺，這是月經周期中的節律活動，也是陽長的奠基時刻。一般來說痛經與有排卵有關，之所以有關者，緣排卵期及行經期的轉化尚有欠順利之處，經間期治療之所以重要，不僅是陰轉陽的順利，關鍵還在於轉陽，為陽長的奠定基礎。陽長之健康，包括經前期補腎助陽在內，即有補陽的不足，又有調節陽長之有餘，調節孕酮分泌，即一般所謂雙相調節作用，一般在經間排卵期，運用兵補腎促排卵湯，藥用炒當歸、赤白芍、淮山藥、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、紫石英、紫河車、紅花、川芎等品；經前期再從上方去川芎，加入鉤藤、制香附或炒柴胡、五靈脂、琥珀等類藥物；行經期再予辨證施治。亦可以採用藥物抑制排卵，控制孕酮分泌。因為考慮到青春發育期，多採用補腎調氣血方葯，使之功能發揮正常，屆經前或經期，注意使子宮局部血液流暢，防止其局部痙攣性缺血，注意?生素B6類及其攝入，利用維生素B6促進鎂離子(Mg++)透過細胞膜，增加胞漿內Mg++濃度，治療原發性痛經，一般每日量200mg，4周後可見紅細胞鎂含量增加。也可與鎂——氨基酸化合物合用，每種各100mg，日服2次，治療4—6個月，痛經的嚴重程度及持續時間均呈進行性下降。

近年研究表明，原發性痛經仍以子宮痙攣性收縮和病人劇烈疼痛密切相關，故緩和子宮攣急不必為止痛直接方法，藥物一般如在各證治方中加用芍藥甘草湯，痛劇他葯無效時加入蜈蚣、全蠍、地鄨蟲等蟲類解痙止痛藥。其他可採用溫針炙、針刺血海、三陰交，溫炙氣海、關元、子宮穴。

綜上所述，原發性痛經的發生，多因先天不足，稟賦虛弱、腎氣未盛、肝腎虧虛、子宮發育不良，或體態因素，子宮形狀屈曲，頸管狹窄，或氣血不足、體質虛弱、胞脈失養，不榮而痛；再則多因寒濕積於胞宮，或情志傷肝、氣滯血瘀、血行不暢、不通則痛，此種疾患經期沖任氣血變化，所以矛盾顯露，諸種病因而致病理各種變化，驟然發病，在非行經期，沖任氣血平和，致病因素尚未能引起沖任，胞宮氣血局部變化，故不表現出疼痛。然而平時期的治療並非比行經期治療而不屬重要，所以提倡「治未病」的觀點，利用中藥在排卵期促進陰陽順利轉化協調陰陽，維持經前期陽長至重高水平，以利於行經期轉化。或針對致痛因素，擬治本之法，緩解這些促使子宮局部產生疼痛變化因素，達到止痛治療之目的。所以夏師對原發性痛經的認識及其治療，歸納起來即：經行者及經期止痛為治療之權宜之計，而經後與平時期調整腎與諸臟之間陰陽平衡，加強肝腎涵養之功，促進脾胃生化之源，交濟心腎陰陽平衡，從根本上消除病源，達到從根本上治療之目的。

[病案舉例] 洪某女16歲學生，月經來潮前一、二天，鼻衄，色鮮紅伴有乳房脹痛。經行量少，色鮮紅，無血塊，兩少腹疼痛，腰酸，頭痛目脹，口乾苦，心中煩，舌紅、苔黃，脈細弦數。此乃腎陰不足，肝火熾盛，載血上行所致。治宜清肝瀉火，降逆止血為先。順經湯合宣郁通經湯加減：龍膽草、黃芩、梔子、生地、白芍、丹皮、淮牛膝各10克，茅根15克，延胡索6克，荊芥炭6克。服上藥3劑後，經前鼻衄止，經量增多，腹痛、頭痛諸症均減輕。經後，投予滋腎柔肝之品，方用二至地黃丸加減，治療3個月後，經前鼻衄、經行腹痛未見複發。肝經鬱火，本在於陰虛。其疼痛在於郁與火互見。郁則氣滯，逆則化火，火盛灼傷胞脈、胞絡或迫血妄行，故伴全經。治當看重清降，而經後期應從腎陰治療，方能鞏固。

[病案舉例] 盛某女 28歲已婚。經行少腹痛已6年，婚後3年未孕。婦檢無異常。痛經起於經期淋雨之後，經行小腹痛劇，痛時欲滾，拒按，得熱稍緩，經量少，色紫黑，有血塊，血塊下後痛減，舌暗淡，苔薄白，脈細澀。乃為寒凝胞宮，氣滯血瘀，不通則痛。治宜溫經散寒、活血化瘀，方用《婦人良方》溫經湯加減：當歸、赤芍、紅花、丹皮、香附、延胡索、三棱、五靈脂、蒲黃各10克，益母草30克，肉桂3克。經前經期服上藥7劑，當月腹痛即減，經後改服艾附暖宮丸，下次經前及經期以原方加減。治療2個月後，腹痛已愈，5個月後特來告之，已妊娠2個月。此寒凝胞宮、氣滯血瘀型痛經，經前經期以溫經散寒、活血化瘀為治則，祛邪為主；經後以溫腎調氣血，扶正為主。臨床使用，屢見效捷。