美國甲狀腺學會《2017年妊娠及產後甲狀腺疾病診治指南》解讀（第二部分）

說 明

第一部分（請點擊鏈接閱讀）：早孕期血清TSH上限值和FT4值。

第二部分：甲減與妊娠、妊娠期甲狀腺毒症。

第三部分：甲狀腺疾病對不孕及輔助生殖技術妊娠女性的影響、哺乳期甲狀腺疾病、新生兒甲狀腺疾病的篩查與治療。

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美國甲狀腺學會《2017年妊娠及產後甲狀腺疾病診治指南》解讀

關於本文

作者：丁榕、范建霞

作者單位：200032 上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院圍產科

通信作者：范建霞，Email：fanjiaxia122@126.com

本文標準引用格式：丁榕,范建霞.美國甲狀腺學會《2017年妊娠及產後甲狀腺疾病診治指南》解讀[J].中華圍產醫學雜誌,2017,20(3):165-169.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2017.03.002.

二、甲狀腺功能減退症（簡稱甲減）與妊娠

1.甲減育齡女性與妊娠

服用左旋甲狀腺素（levothyroxine，LT4）的甲減育齡女性，如果正在備孕，孕前應評估TSH水平，並隨之調整LT4的劑量，以保證TSH值在參考值範圍下限與2.5 mIU/L之間；一旦確認妊娠，應該將LT4劑量增加20%~30%，即在原有服藥基礎上，每周額外增加2 d的劑量，並儘快就醫以進行快速測試和進一步評估。

2.妊娠期甲減的診斷

當血清TSH值超過妊娠期參考值範圍上限時，定義為妊娠期甲減。其中當血清TSH超過正常參考值上限且FT4低於正常參考值範圍下限時，定義為妊娠期臨床甲減 ；當血清TSH超過正常參考值範圍上限而FT4正常時，定義為妊娠期亞臨床甲減。當TSH正常，FT4低於正常參考值範圍第2.5~5百分位時，定義為單純低甲狀腺素血症。

3.妊娠期臨床與亞臨床甲減的治療推薦

對於妊娠期臨床甲減，研究表明其可對母親及胎兒造成不利影響，因此2017指南建議給予積極治療。對於妊娠期亞臨床甲減，大量前瞻性及回顧性研究表明妊娠期間TSH輕度上升伴TPOAb陽性與妊娠不良結局相關。因此2017指南建議：當血清TSH值大於妊娠特異性參考值範圍上限並伴TPOAb陽性時，推薦LT4治療（強烈推薦，中等質量證據）；當TSH介於參考值範圍上限和10 mIU/L之間、伴TPOAb陰性時，考慮LT4治療（弱推薦，低質量證據）；當TPOAb陰性、TSH值＞10.0 mIU/L時，推薦LT4治療（強烈推薦，低質量證據）；對於TSH介於2.5 mIU/L和參考值範圍上限的妊娠婦女，既往有不良妊娠史或甲狀腺自身抗體陽性，考慮LT4治療；如不治療，需監測甲狀腺功能。不推薦對妊娠期單純低甲狀腺素血症進行常規治療。

4.妊娠期甲減的監測

對於臨床和亞臨床甲減女性或者有甲減高風險的女性，例如：甲狀腺功能正常但TPOAb或甲狀腺球蛋白抗體陽性、甲狀腺切除術後及放射性碘治療後的婦女，應在妊娠中期之前每4周檢測1次TSH，妊娠近30周時至少檢測1次；對於甲減得到充分治療的孕婦，除測定孕婦甲狀腺功能外，不推薦做孕婦或胎兒的其他相關檢測，如連續胎兒超聲、產前檢查和/或臍帶血抽樣檢測。對於接受碘消融或者手術治療的瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）女性，需要監測TSH受體抗體。對於分娩後的甲減女性，LT4應降至妊娠前劑量，產後約6周需再次進行甲狀腺功能檢測。

三、妊娠期甲狀腺毒症

由於越來越多的研究認為抗甲狀腺藥物可以影響母體及胎兒的甲狀腺功能，因此一些專家開始質疑妊娠期甲狀腺功能亢進症（簡稱甲亢）的治療方案是否正確。輕度甲亢對母體和胎兒是相對安全的，但中、重度甲亢會危害母胎安全。因此妊娠期何時及如何治療甲亢是目前臨床面臨的重要問題。

1.妊娠期甲狀腺毒症的病因

甲狀腺毒症是一種因甲狀腺激素分泌過多引起系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的臨床綜合征。妊娠期甲狀腺毒症的常見原因有Graves病和妊娠期一過性甲狀腺毒症。其中，妊娠期間Graves病發病率為0.2%[20]，而妊娠期一過性甲狀腺毒症發病率可達1%~3%。另外毒性結節性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、亞急性甲狀腺炎及促甲狀腺素分泌性垂體腺瘤、卵巢甲狀腺腫、TSH受體基因突變等疾病也會導致甲狀腺毒症，但並不多見[21-23]。因此，當妊娠早期TSH水平低於參考值範圍時，臨床上可以通過詢問病史、體格檢查以及測定FT4/TT4、TSH受體抗體及總三碘甲狀腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）來確認甲狀腺毒症的病因。

2.妊娠期甲狀腺毒症的治療推薦

妊娠期甲狀腺毒症控制不良時會導致妊娠丟失、妊娠期高血壓疾病、早產、低出生體重兒、胎兒宮內生長受限、死產、甲狀腺危象及充血性心力衰竭[24]。有研究表明妊娠期過多的甲狀腺激素會導致子代出現驚厥以及神經行為功能紊亂[25]。目前治療妊娠期甲亢最常見藥物是丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲巰咪唑（methimazole，MMI）。一般情況下，MMI的起始劑量為5~30 mg/d（平均每例患者的常規劑量為10~20 mg/d），而PTU起始劑量為100~600 mg/d（平均每例患者的常規劑量為200~400 mg/d）。MMI和PTU的對應劑量大致為1︰20（即5 mg MMI對應100 mg PTU）[26]。MMI和PTU均可以通過胎盤，從而影響胎兒的甲狀腺功能。當母體甲狀腺功能正常時，胎兒有可能已經出現過度治療而導致胎兒甲減[27]。因此在治療妊娠期甲亢時，盡量保證抗甲狀腺藥物的最低有效劑量，並且每隔4周監測FT4/TT4以及TSH值以保證血清FT4/TT4僅輕微高於參考值範圍。

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