慢性睾丸痛的診斷與治療
塗響安，余敬威(中山大學附屬第一醫院泌尿外科，廣東廣州 510080)
據調查，慢性睾丸痛的患者約佔所有來泌尿外科就診的患者中的2.5%［3］。慢性睾丸痛可在任何年齡發病，主要見於35~40歲年齡段。疼痛可以是自發性，也可以因體力勞動或精神壓力加劇，臨床表現為單側或雙側睾丸的持續性或間斷性疼痛。疼痛可局限於陰囊，可向腹股溝、下腹部、會陰部、股後部放射。體格檢查可有睾丸、附睾或者精索組織的觸痛，但大多數患者無明顯異常。 慢性睾丸痛對患者的生活質量產生嚴重影響，患者常伴有焦慮、抑鬱等心理問題。有文獻報道慢性睾丸疼痛對性生活產生影響［4］：慢性睾丸痛的患者往往性慾下降、性高潮能力降低、性行為次數減少、總體性滿意度下降。 目前，慢性睾丸痛對患者和泌尿男科醫生來說仍是一個棘手的難題，既無普遍認可的診斷標準，也無明確有效的治療指南。
1病因與發病機制
慢性睾丸痛的病因複雜，且多達50%的患者無明顯病因［2］，即特發性慢性睾丸痛。引起睾丸內容物疼痛的直接原因包括精索靜脈曲張、精子肉芽腫、腫瘤、睾丸扭轉、感染、鞘膜積液等，另外，直接創傷及手術如輸精管切除術和腹股溝疝修補術等導致的醫源性損傷也是引起疼痛的原因。 睾丸部位的疼痛還可能是其他部位病變引起的牽涉痛，如輸尿管結石、腹股溝疝、盆底肌痛或肌痙攣、椎間盤病變以及罕見的腹膜後腫瘤、結節性多動脈炎和腹主動脈瘤等。此外，部分患者可能有精神疾病包括詐病行為，應得到重視。 輸精管結紮後疼痛是泌尿男科醫生最常見到的慢性睾丸疼痛疾病，報道的發病率為0.9%~54%，其中因癥狀嚴重需求治療的患者低於10%［5-6］。疼痛最快可在術後立即發生，報道的慢性疼痛發生的平均時間是術後2年［6-7］。研究顯示，輸精管結紮後，近端血管和附睾管腔內的壓力增高，以及斷端產生的精子肉芽腫可能是導致疼痛的原因［8］。 慢性附睾炎是引起慢性睾丸痛的常見原因之一，其病因不明，可能包括先前的細菌感染如前列腺炎、性傳播感染和手術、創傷、導尿或逆行排尿導致的感染。最近，有研究認為輕度附睾炎是部分特發性睾丸痛的潛在原因［9］。 需要特別指出的是慢性睾丸痛還可能是慢性非細菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（chronic abacterial prostatitis/chronicpelvic pain syndromes, CAP/CPPS）的一部分，因為多達50%的這類患者有睾丸疼痛的癥狀［10］。CPPS的病因可能與盆底功能紊亂有關，即盆底肌協同失調、活動過度或張力亢進，從而導致會陰和陰囊內容物疼痛。這類患者通常還會有便秘或排便痛、尿頻或排尿困難、射精痛或性交痛［11］。 陰囊內的神經分布主要來源於生殖股神經和髂腹股溝神經的生殖支（體神經）以及支配附睾和輸精管的來源於T10~L1的副交感神經節的自主神經分支［12］。需要注意的是，髂腹股溝、髂腹下和生殖股神經之間都存在著傳入神經的交叉和重疊，任何與陰囊內容物共享相同傳入通路的器官比如輸尿管和臀部，都可能引起睾丸區域的牽涉痛。Parekattil等［13］的一項研究發現84%的慢性睾丸痛患者中精索內有華勒變性，他們還發現精索內發生此類神經變性最密集的地方在提睾肌和精索筋膜內，以及輸精管和精索內動脈周圍。這項研究為慢性睾丸痛的致病機制及顯微精索去神經術(microdenervation of the spermatic cord， MDSC)等治療手段提供了潛在的證據支持。
2診斷
慢性睾丸痛的診斷應首先篩選出有明確病因的病變，因此詳細的病史採集和體格檢查非常重要。問診應當注意疼痛發生的時間、持續時間、嚴重程度、部位以及有無牽涉痛等，同時還應注意有無加重或緩解因素如排尿、腸蠕動、性交、體力活動和久坐等。既往史應當了解患者過去有無感染、外傷、手術等，尤其是脊柱、腹股溝、骨盆和腹膜後區域的手術史。患者的心理問題是易被忽視的一方面，是否有與疼痛相關的身心疾病或者有無焦慮抑鬱等心理問題都是接診醫生需要了解的。此外，有研究證明性濫交可能與生殖器官的疼痛癥狀相關［14］，因此應當酌情考慮詢問患者的冶遊史。 體格檢查的側重點在生殖系統。檢查包括站位和卧位，從健側或者疼痛較輕的一側軀體開始，詳細檢查睾丸、附睾、輸精管等部位。若懷疑患者有前列腺異常或者盆底肌張力亢進，則應加做直腸指檢。進一步的檢查包括尿常規、針對有感染徵象患者的尿液和精液培養。陰囊超聲多普勒檢查是必查項目，對睾丸痛的診斷至關重要。有腰背痛病史的患者還建議做MRI或CT掃描。 精索封閉術是重要的診斷性治療手段，方法是將20 ml無配伍腎上腺素的0.25%布比卡因在恥骨結節水平注射到精索內，如果疼痛確實發生在睾丸而不是牽涉痛，精索封閉或精索內神經的離斷都應該能緩解疼痛［15］。
3治療
慢性睾丸痛的治療方法多種多樣，目前尚無標準的治療指南。主流的治療方法包括保守治療和手術治療，手術治療的預後根據不同的術式和病因也各有差別。對於能夠找出明確病因的患者，應當以解決原發病變為主，輔以鎮痛等對症治療。3.1保守治療治療應首先考慮非侵入性和非毒性方法，如非甾體類抗炎葯和抗生素的使用。在有感染徵象時，喹諾酮類抗生素常作為首選，因為它們在睾丸組織內有較好的穿透性，療程至少4周。其他口服藥物包括抗抑鬱葯如阿米替林10~25 mg每日臨睡前服用、去甲替林10~150 mg/d，這類藥物能抑制初級神經元和次級神經元釋放去甲腎上腺素；以及抗驚厥葯如加巴噴丁、普瑞巴林，這類藥物作為中樞神經系統內的鈣通道調節劑從而減少神經病理性疼痛。這些藥物的共同不良反應為頭暈、嗜睡和口乾。有一項小樣本的研究表明，精神病類藥物在特發性睾丸痛患者中的癥狀改善率高於50%，但輸精管結紮術後疼痛的患者平均癥狀改善率只有7.5%，因此認為特發性睾丸痛在選擇手術治療前都應考慮這類神經調節類藥物治療［16］。但是癥狀改善的患者在口服藥物停止後是否會有疼痛複發尚不清楚。 神經阻滯不論單次或多次、是否加用類固醇都能有效阻斷疼痛。研究證明，運用局部麻醉劑和類固醇的精索封閉術能短期甚或長期緩解疼痛癥狀，而疼痛複發的時間也有長有短［17］。最近，一項小型開放性研究表明，肉毒素精索注射有短期緩解慢性睾丸痛的作用［18］。其他神經阻滯方法還有經直腸注射局麻藥和類固醇的盆神經叢阻滯等。 有若干小型非對照試驗報道了脈衝射頻治療慢性睾丸痛的方法［19-20］，即將脈衝式電流通過穿刺電極針輸出至精索與生殖股神經。這種方法應用在精索封閉得到局部緩解的患者上效果較好。脈衝射頻能夠選擇性地瞄準軸突含有與傷害性刺激有關的AΔ神經纖維和C類神經纖維的神經元，從而阻斷疼痛。其他保守治療的方法還有針灸、骨盆理療、經皮電刺激、鎮痛藥物及心理支持等。對於有盆底功能障礙的患者骨盆理療效果顯著，因此對於這類患者應推薦轉送到專門的骨盆理療師處治療。另外，有小型非對照研究報道過經皮電刺激治療慢性疼痛的方法，原理是電刺激或可引起脊髓背角釋放內啡肽，內啡肽可切斷周圍神經與脊髓之間的聯繫，從而緩解疼痛［21］。鎮痛藥物主要用於緩解癥狀而並非治療潛在的病理改變，長期的阿片肽類藥物使用易導致性腺功能減退，因此應根據患者情況，在其他療法失敗後考慮使用。3.2手術治療手術治療通常是保守治療失敗後的選擇，不同的手術方法適用性和療效各有差異。附睾切除術是疼痛局限於附睾患者的合理選擇，在輸精管結紮後疼痛的患者中預後較好［22］，附睾切除術後疼痛緩解率在10%~92%［23-24］。附睾切除術成功的預測因素有附睾觸痛和與附睾無關的輕度膀胱損傷。手術效果不良的預測因素有體檢和超聲無檢出結構病變的慢性炎症和包括睾丸和精索在內的臨近組織的疼痛。 對於輸精管結紮術後疼痛的患者，顯微輸精管復通術是較好的手術治療方法，使用這種手術治療的輸精管結紮後疼痛的患者中，大約50%~69%疼痛完全緩解，幾乎均可100%得到癥狀改善［25］。這種手術方法有望根除疼痛病灶且保留了陰囊內組織結構，然而目前只有少量的文獻對此方法提供了證據支持。 MDSC最早由Devine等在1978年報道，近年來因為獲得了大量文獻支持而獲得較多關注。MDSC是無明顯病因的特發性睾丸疼痛時常選的一種術式，特別適用於對精索封閉術有陽性反應的患者。 睾丸切除術是其他保守或手術治療方式失敗後最極端的選擇。然而，報道的睾丸切除術的有效率在40%~75%［26］，少量研究顯示經腹股溝路徑的睾丸切除術比經陰囊入路有更好的疼痛緩解率［1］。然而，考慮到睾丸切除對生理功能的影響和相對而言較低的成功率，大部分專家都認為睾丸切除術應當作為最後不得已的治療手段。3.3MDSCMDSC主要適用於特發性慢性睾丸痛患者，但其適應症範圍無明確限定。據報道，對有手術治療史的慢性睾丸痛患者（包括附睾切除術、曲張精索靜脈結紮術、輸精管吻合術和疝修補術），在經精索封閉選擇後行MDSC治療，平均疼痛緩解率達到50%［2］。因此Levine等［27］認為，對任何其他療法失敗的患者在選擇睾丸切除術前都應先嘗試MDSC治療。MDSC最大的優勢在於保留了睾丸，無論心理或是生理層面上對患者都頗為有益。對行MDSC術式患者的主要篩選方法是精索封閉，若患者呈現陽性反應則適合手術，已有研究證實精索封閉陽性與MDSC術後疼痛永久緩解之間有很高的相關性［28］（精索封閉陽性指疼痛的暫時緩解程度大於50%）。縱觀歷來關於MDSC的文獻報道，依據上述標準篩選的患者大約有80%能得到疼痛的完全緩解，10%~15%得到癥狀的改善，低於5%的患者沒有明顯改變，鮮有疼痛惡化的病例［8, 29-31］。手術的成功率依術者的不同而有變化，術前對患者的知情同意非常重要，因為疼痛雖極少加重但可能會持續。 手術的目的是離斷精索內所有帶有神經纖維的組織，僅保留動脈（睾丸動脈、提睾肌動脈、輸精管動脈）、若干淋巴管，對部分患者還需保留輸精管以保證生育功能［32］。MDSC手術的併發症少，患者的耐受性高，目前尚無生殖功能減退發生的報道。少量患者有睾丸萎縮發生，可能與二次手術或術中意外損傷睾丸動脈有關。鞘膜積液的發生可能是術中損傷結紮淋巴管所致。因為提睾肌和精索神經被離斷，提睾反射或消失，同時出現睾丸低垂現象，但極少被患者呈述。對於未能從MDSC手術獲益的患者，可能的原因有，中樞致敏化已經發生、感覺神經未被破壞或者是因為背部或陰部神經介導了大部分的疼痛傳導。
4小結
慢性睾丸痛是泌尿男科常見的疾病之一，其病因複雜，治療棘手，是目前臨床上的難題。近年來國內外學者對慢性睾丸痛的病因和機制的研究有了一些初步發現，更多引發慢性睾丸痛的病因如盆底功能障礙、輕度附睾炎等被篩選出來；關於特發性睾丸痛，華勒變性、痛覺過敏的產生可能在其致病機制中發揮了較大作用。在診斷和治療方面，心理評估和心理支持日益受到重視；對於有特定病因的患者採用針對病因的治療方法通常能起到較好的效果；而對於特發性慢性睾丸痛的患者，精索封閉術加顯微精索去神經術是較為高效、安全的治療方法。MDSC在近年來受到廣泛關注，合理篩選患者後能得到較高的疼痛緩解率，且其併發症少，對生殖器官損傷小。目前對於慢性睾丸痛的研究都是小樣本和回顧性的臨床研究，大規模、多中心和對照的研究對於指導慢性睾丸痛的診斷和治療十分迫切。另外，由於睾丸痛疾病的特殊性，跨學科的治療方式如疼痛科、精神科、泌尿外科等的共同協作可能對患者的治療更為有益。
推薦閱讀：
