什麼是蛛網膜下腔出血（SAH）

06-20

蛛網膜下腔出血（SAH）的定義

人腦的表面被覆三層膜，由內及外依次是軟腦膜、蛛網膜、硬腦膜。蛛網膜與軟腦膜之間的腔隙叫蛛網膜下腔，正常由無色透明的腦脊液充盈。當腦血管發生破裂時，血液流入蛛網膜下腔，即為蛛網膜下腔出血，英文簡稱SAH。

SAH的病因

SAH按病因分為外傷性和自發性。外傷性顧名思義和頭部創傷有關，這裡不討論。自發性SAH最常見的病因是顱內動脈瘤破裂，約佔75%；其次是腦血管畸形，約佔5～10%；其它腦血管病包括腦動脈粥樣硬化、煙霧病（Moyamoya病）等也可以引起SAH；還有約10%的患者原因不明。

SAH的臨床表現

病人發病時表現為劇烈頭痛，頸項強直，自我感覺為「撕裂樣」或「電擊樣」頭痛，常伴噁心、嘔吐，嚴重時抽搐、意識不清，甚至呼吸、心跳停止，大約10～15%的病人來不及送達醫院即死亡。頭顱CT表現為蛛網膜下腔高密度，可資診斷；出血量較少時CT可能診斷不清，有時需要做腰椎穿刺來確診。

SAH的治療

SAH的治療是一項綜合治療，包括對症治療和病因治療。對症治療包括脫水藥物降顱壓、止血、鎮靜、止痛、防治腦血管痙攣、營養支持及功能康復等。病因治療是最重要的，即先了解是什麼原因導致的SAH，再給予針對性治療。明確SAH的病因可以採取MRA（核磁共振血管成像）、CTA（斷層X線掃描血管成像）等無創性診斷手段，但確診病因的金標準目前仍然是有創性的數字減影腦血管造影檢查，即所謂的DSA檢查。這種檢查需要股動脈穿刺插管，將導管輸送入主動脈弓，再上行進入腦動脈，通過導管向腦動脈內注射造影劑，使腦部的血管影像清晰地、動態地顯示在X線透視屏幕上，並可截取靜態圖像洗出底片。通過DSA檢查，醫生可以明確導致SAH的基礎性腦血管病變的性質、位置、形態和嚴重程度等，並籍此制定下一步治療方案。

如果是顱內動脈瘤破裂引起SAH，則需要急診手術「消滅」動脈瘤。為什麼一定要急診處理呢？據統計，動脈瘤破裂性SAH的病人有20%會在第一次出血後2周內發生再出血，一年內的殘死率高達60～80%，因此，我們形容動脈瘤是腦內的「不定時炸彈」，儘快清除這枚不定時炸彈可以有效防止它的「再爆炸」。動脈瘤的手術方式有兩種，一是開顱夾閉術，一是介入栓塞術，具體採取何種術式需要循證醫學和醫患溝通定奪。

如果SAH是由腦血管畸形破裂引起的，可以待出血吸收、病情穩定後再手術治療腦血管畸形。因為腦血管畸形出血後近期再出血的幾率並不是很高，據統計1年內再出血率為4~18%，故可以擇期手術，不必像對待動脈瘤那樣急診手術。腦血管畸形的手術方式同樣有開顱切除和介入栓塞兩種，直徑小於4cm的小血管畸形也可以選擇伽瑪刀治療——一種伽瑪射線立體定向放射療法。大的血管畸形很難通過介入栓塞一次根治，往往需要多次栓塞，或結合伽瑪刀治療。

如果SAH是由煙霧病引起，可考慮日後行顳肌貼敷、血管搭橋等外科治療。煙霧病最早是由日本人發現的，又稱Moyamoya病，是一種腦動脈不明原因進行性閉塞的腦血管病，因其在腦血管造影上表現為顱底毛細血管煙霧樣代償增生而得名。它不屬於介入治療的範圍。

有些SAH找不到病因，即腦血管造影結果是正常的，這部分患者往往呈良性病程，以後不容易再出血。但一定注意偶爾會出現腦血管造影結果假陰性的情況，即由於醫生經驗不足、硬體設備不夠先進或動脈瘤內血栓形成等原因導致器質性腦血管病變被漏診。

最後還是要強調一下動脈瘤破裂性的SAH，它的發病率僅次於腦梗塞和高血壓腦出血，占腦血管意外的第三位。動脈瘤破裂出血的過程是非常短暫的，是一過性的。動脈瘤破裂後造成腦壓迅速升高，瘤內外壓力梯度立刻達到平衡，血就不再向外流出，破裂處很快形成血栓，這就為我們儘快對倖存者進行治療提供了機會。但是這種血栓非常不穩定，在短期內（2周左右）會發生溶解，造成動脈瘤的再出血，而再出血的死亡率將成倍增加。因此，一旦明確為動脈瘤性SAH，應儘早行手術治療。