見證現代醫學發展的洋地黃

有中醫粉絲在我博客留言中說「中藥洋地黃」如何如何，我對中醫粉絲的無知和信口開河一向是有領教的，也不覺得如何的驚訝。但以洋地黃為例來了解現代醫學的演化軌跡確實是個絕佳的例子。

洋地黃當然不是中藥。區分中藥還是西藥，並不看它是否草藥，而是看醫生是如何用它的，根據什麼理論用它的。

(美麗有毒的洋地黃)

洋地黃是一種美麗的植物，最早用它來治病的是誰雖無可考證，想必同樣是嘗百草式的原始經驗的結果，洋地黃作為赫赫有名的強心藥成為草藥的光輝典範與一個叫威瑟靈（WilliamWithering）的英國醫生有關。威瑟靈初在愛丁堡學習植物學，後到斯塔福特附近做鄉村醫生，遇到一位愛花如命擅長丹青的姑娘。為獲美人芳心，他到處採集奇花異草，作為愛情的副產品而成了一名植物學家。更使他留名青史的是在此期間，他偶然聽說一位農婦用家傳秘方治療水腫病（可能是心衰而致的水腫）療效顯著。經過研究他發現，農婦的秘方雖然含有20多種藥物，其實真正有效的只有紫花洋地黃這一種植物。此後，威瑟靈對洋地黃進行了長達9年的研究。結果發現，以開花前採得的葉子研成的粉劑效果最為顯著；威瑟靈還確定了用藥的最適用劑量為1-3格蘭（相當於54．8毫克）。他用洋地黃一共治療了163名病人，積累了大量經驗。1785年，他發表了題為《關於洋地黃》的專著，從此躋身於世界醫學名人之列。將洋地黃從20多種藥物組成的秘方中提出來而獲得巨大成功，這是近代醫學脫離傳統醫學的早期方式之一。中醫到目前為止幾乎還處於農婦的水平，只不過更能忽悠，給20種藥物加上君臣佐使四性五味的調料而已。

(手上拿著洋地黃的WilliamWithering)

然而，由於洋地黃直接從植物中取材，雜質多、劑量難以確定，因而實踐中出現劑量過大導致心臟病人死亡並不少見，嚴重影響了這種藥物的推廣。約100年後的1874年，德國藥物學家施秘迪勃格（OswalddSchmiedebrg）終於從植物洋地黃中提純了有效的強心成份——現代臨床上運用的強心甙。這一提純的化學行為是藥物學史上的里程碑，它使得藥物療效更好，副作用更小，劑量更容易控制，藥理機制更方便研究。相關的藥理學、病理生理學、臨床醫學的研究與時俱進，博大精深。洋地黃對於心衰、室上性心律失常、房顫等心臟疾患療效確鑿，沒有人懷疑。洋地黃從此穩穩噹噹坐上心衰治療的頭把交椅，200年不衰，其地位任何一種十倍悠久的中藥都不能取代。

(分子水平的洋地黃)

(洋地黃中毒的心電圖表現)

然而，醫學發展到了循證醫學時代，歷史再悠久，基礎研究再深刻的藥物，都必須接受重新評價，重新評價的結果每每讓有崇古癖的人無法接受。著名的默克診療手冊已出版17版，回顧第一版，醫學家發現異常多的治療對大多數疾病作用實際上很小甚至根本沒用。例如，75種白喉治療及96種淋病治療竟然無一有效。HaroldJ.Morowitz博士評論道：「對某病了解得越少，治療方法就越多」。這句話對《本草綱目》再合適不過，對每一種病症，本草里都有豐富得驚人古怪得要命的治療方法。若以循證醫學的嚴苛方式進行檢驗的話，即使11000多種藥方的有效率為零，我也絲毫不感到奇怪。實際上，到目前為止，也確實沒有哪一個方子能通過這樣的檢驗。

(現代的臨床研究)

經過現代醫學的重新評價，洋地黃徹底走下神壇，讓位於ACE抑製劑和β阻滯劑（在洋地黃時代，這個葯恰恰是被排擠的）。幸而地高辛成為惟一被FDA確認能有效的治療慢性心衰，為洋地黃家族保留了最後一點尊嚴。現代觀點認為，洋地黃類葯儘管能改善癥狀和心功能，卻增加了死亡率，地高辛是其中惟一的長期治療不增加病死率的藥物。地高辛得到這樣的承認不是任何個人的經驗或實驗室的研究使然，它來自療效評價的金標準，即大樣本隨機對照雙盲臨床試驗。1997年發表了DIG（DigitalisInvestigationGrouptria1）試驗結果，這項納入了6801例患者的以病死率作為主要終點（次要終點是觀察地高辛是否降低因心力衰竭惡化的住院率）的長期臨床試驗中，在標準治療（ACE抑製劑和利尿劑）的基礎上隨機分為安慰劑組和地高辛組，治療28～58個月，結果顯示，地高辛對總病死率的影響為中性，因心力衰竭惡化而死亡的危險性在地高辛組有降低趨勢（因其他原因導致的死亡數輕度增加，因而該作用被抵消）。但地高辛降低28％的因心力衰竭住院的危險性，進一步的分析表明，高危患者的危險性降低更明顯。與傳統觀念相反，地高辛應用安全、耐受性良好。不良反應主要見於大劑量應用時，但治療心力衰竭並不需要大劑量。其他家族成員的被否定也是因為同樣性質的臨床試驗，這種試驗並不問療效的機理是什麼，而是先確定一個「事實」：有效還是無效，有益還是有害。中藥太需要這種認可了，玄學的理論無法經實驗證明並不打緊，但你有這樣非個案的非傳說的可以被重複的排除干擾因素的無可爭辯的「事實」嗎？

洋地黃見證了從經驗醫學到循證醫學的演變歷史，但我相信洋地黃的故事不會結束，因為現代醫學不是中醫，它決不會停留在歷史裡！

（作者：棒棒醫生）
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