臨床多學科合作模式治療直腸癌肝轉移—實例報道

臨床多學科合作模式治療直腸癌肝轉移—實例報道

詹天成 李明 顧晉

結直腸癌肝轉移在外科臨床非常多見。對於這類疾病，不同的學科有著不同的認識。特別是在一些綜合醫院，外科收治了這類病人，往往會出現先切除自己可以切除的病灶，然後讓病人到腫瘤專科醫院或腫瘤科去做化療。許多直腸癌肝轉移病人為一個，直腸癌肝轉移往返奔波於各類醫院。最後得出的結果也不盡相同。讓病人及家屬不知所云，一頭霧水。近年來，臨床多學科綜合治療團隊（multidisciplinary team，MDT）的概念逐漸興起，人們認識到，我們面臨的疾病有時是一個非常複雜的個體，涉及多學科的問題，特別是我們的社會逐漸凸顯的老齡化問題，除了腫瘤疾病本身，還往往伴有全身多臟器的功能障礙，腫瘤本身也涉及多學科如外科，內科，放療科，病理科，介入科，醫學影像等多學科協作治療，本文就一個特殊的臨床病例，探討臨床多學科團隊在腫瘤治療中的作用。

病例資料

患者男性，53歲，2005年6月診斷為直腸癌，同時性肝右葉單發轉移灶（直徑50px），於外院行直腸癌低位前切除術（LAR），術中同時對肝轉移灶進行射頻治療。術後病理：直腸中分化腺癌4*4*25px，侵透外膜，腸周淋巴結2/4（pT3NxM1）。術後採用Xelox方案輔助化療6周期，（奧沙利鉑250mg D1，卡培他濱1.5gBid D1-14），盆腔放療僅3300cGy後因膀胱炎終止。術後定期複查，未見明顯異常。

2007年4月複查PET，腹部CT和腸鏡證實為：吻合口複發，肝S8，S3兩個直徑25px轉移灶。我院經多學科MDT討論，於2007-5-24在結直腸外科行腹會陰聯合切除術，同時由肝膽外科醫師行肝左葉及肝右葉部分切除術，病理：直腸中低分化腺癌，0.8*12.5px，侵至肌層，脈管癌栓（-），K-ras基因野生型，肝臟病灶為中低分化腺癌。

2007年7月-2007年11月間，經過臨床MDT討論，讓患者接受全身輔助化療，方案為Folfiri 愛必妥，共2周期，伊立替康140mg QW*6（80mg/m2），愛必妥700mg D1（400mg/m2），400mg D8，15，22，29，35(250mg/m2)，休息8周後原方案進行第2周期治療。定期複查疾病無進展。

2009年1月患者出現骶尾部疼痛，醫學影像科報告：骨掃描及盆腔CT提示骶尾骨轉移，余檢查未見異常。再次經多學科討論，於我院放療科進行調強放化療：GTV 60Gy/30f，CTV 54Gy/30f，希羅達1000mg Bid，愛必妥600mg D1（400mg/m2），400mg D8，15，22(250mg/m2)，治療後評價疾病穩定，其後複查均未見疾病進展。目前患者工作，生活正常。

討 論

一、臨床多學科團隊（MDT）簡介及北京大學腫瘤醫院經驗

MDT 通常指來自兩個以上相關學科，一般包括多個學科的專家，形成相對固定的專家組，針對某一器官或系統疾病，通過定期、定時、定址的會議，提出診療意見的臨床治療模式。MDT 在國外的大型醫院已經成為疾病治療的重要模式，針對直腸癌的多學科綜合治療在國際上非常普遍。文獻報道，在英國，國家健康保險計劃（the NHS Cancer Plan）已經把直腸癌MDT 的治療模式列入其中[1]。Sharma 對直腸癌MDT進行了科學的評價研究，他隨訪了253 名結直腸外科醫生，採用問卷的形式對MDT 進行評估，96.5％的醫生認為MDT對直腸癌病人的治療有益，78.6％的人認為MDT 是個好的模式[2]。通過我們對2001-2005年來我科MDT的總結，MDT改變了34.63% (71/205)直腸癌的治療策略，特別是這些患者術前術後的綜合治療策略。而患者也從MDT的討論中有巨大的獲益，我們的研究表明MDT明顯提高了低位直腸癌患者（腫瘤下緣距肛緣<125px< span="">）的保肛率 (P=0.041)，局部複發率也明顯降低 （P=0.042)，從而明顯改善了患者的五年生存率（77.20% vs 69.80%，P=0.049)。

二、結直腸肝轉移的綜合治療

肝臟是結直腸癌最常見轉移部位， 35.0%的患者確診時已發生肝轉移， 其中同時性肝轉移率為15.0%-25.0%， 異時性肝轉移為40.0%-50.0% 。而且屍檢發現， 60.0%-70.0%的結、直腸癌患者發生肝轉移[3]。發生肝轉移後患者自然生存期為4-18個月，對肝轉移灶實行手術切除後患者5年生存率為0.0%-50.0%[4]。隨著外科技術的進步，結直腸癌肝轉移灶外科手術切除的死亡率為0-5.0%， 併發症的發生率為33.0%[5]。因此，結直腸癌出現肝轉移並不意味著失去治癒機會。目前手術切除仍然是結直腸癌肝轉移的主要治療手段

三、當前結直腸癌肝轉移存在的問題

對結直腸癌肝轉移，在臨床上治療方法亟待規範。通常遇到的情況是，一些醫生在初診此病時，往往從個人的角度只考慮是否可以切除結腸或直腸病灶，對於發生的肝轉移則推到其他醫院就診。他們比較普遍的做法是不管肝臟的轉移病灶，只顧切除自己能切除的結直腸，然後讓病人到專科醫院就診。我們認為這種做法是不負責任的。其原因包括外科醫生的知識水平和技術，科室經濟利益和醫院科室之間的惡性競爭。導致了病人沒有得到最佳的綜合治療。

四、臨床多學科MDT模式，使結直腸癌肝轉移的治療得到規範

（一）正確的術前分期和判斷

結直腸癌肝轉移，在開始任何治療前應該首先對病人進行術前分期，判斷結腸癌和直腸癌的情況，並對肝臟的轉移進行評估。通常的方法是纖維結腸鏡對腸道癌進行病理評價，通過B型超聲，增強CT，以及MRI對肝臟轉移灶進行科學的評價。一般把結直腸肝轉移分為三種：1、可切除；2、潛在可切除；3、不可切除。這三種類型的病灶在臨床處理方面是顯著不同的。因此，臨床多學科MDT對病人進行會診十分必要。本病例如果初治是來我院的話，我們通常不會馬上進行手術。而是要對該患者進行準確的術前評估，經過嚴格的MDT討論，才能確定進一步治療方案。通過對患者的病史資料加以分析，患者在2005年6月初診直腸癌時已經發生了同時性肝轉移，術前分期應定為IV期，根據當時的腹部CT檢查，我們可以看到肝轉移病灶位於肝右葉第VI段，直徑約50px，可以評估為可切除直腸癌，應行直腸癌原發灶切除 肝轉移灶切除術。

（二）術前治療

在以往我們的工作中經常會碰到結直腸癌肝轉移灶無法I期切除的情況，其中的原因主要有：（1）轉移灶較多或者體積較大或者位置較深。（2）患者自身條件難以耐受同期切除手術。由於肝臟的多發病灶至少是潛在可切除的，如果沒有結直腸的梗阻，穿孔，出血等嚴重情況，一般優先考慮術前的化療，因為，一些病人通過術前的化療，肝臟病灶可能由潛在可切除或不可切除轉變為可切除病灶，這也遵循了當前國際上較為熱點的「Liver-First 」原則。而該患者由於沒有經過MDT討論，因此既沒有實行同期切除手術，也沒有進行術前新輔助化療，我們認為在治療上是不合適的。在2007年4月該患者被證實為吻合口複發，肝臟兩個轉移灶，分別位於S8，S3，直徑25px。我院經多學科MDT討論後認為：直腸吻合口複發灶及肝轉移病灶均為可切除病灶。

（三）結直腸癌肝轉移的外科治療

1、結直腸癌肝轉移手術適應證

雖然對結直腸癌肝轉移的手術適應症報道不盡相同，綜合來看主要有：①病人一般情況良好，可以耐受手術，肝臟儲備充足；②結直腸癌原發灶能根治切除；③肝切除在技術上可行，例如單發轉移灶遠離大血管，發生在一葉內多個轉移灶等；④無肝外，包括門靜脈旁淋巴結轉移；⑤手術醫生的經驗和技術可以勝任。因此術前應對病人進行個體化評估，檢測肝功能，行B超，CT或MRI檢查，以了解肝轉移的位置，數量，和大小，確定能否手術。有報道認為在肝切除術前聯合應用腹腔鏡和腹腔鏡超聲波檢查可以避免不必要的開腹探查[6]。只要能夠根治性切除，同時發現的結直腸複發灶並非手術禁忌，因此術前行腸鏡或鋇灌腸檢查是必要的。而術前肝佔位穿刺活檢並非必要，活檢陰性並不能改變治療方案[7]。

文獻研究認為， 結、直腸癌肝轉移患者的預後與原發灶淋巴結的轉移狀態、肝轉移灶的數目、肝轉移灶的大小、肝轉移灶區域淋巴結轉移數目、肝臟切緣及門靜脈瘤栓病理學特徵[8， 9]、無瘤間期以及術前CEA 水平有關[10]。

2、手術方法

在術式選擇上，多數學者主張只要肝切緣無癌殘留，即可達到治癒目的。因此主張採用以病灶來中心的不規則切除術，對肝臟的切除範圍，應距腫瘤灶邊緣1 cm以上。研究表明[11，12]，切緣陰性患者中，切緣距離並不影響術後複發率，術後複發的患者中僅3. 6%為切緣處複發。但考慮到有少部分結直腸癌肝轉移腫瘤細胞有隨Glissons系統播散形成微小轉移灶的可能性，為了能確保術後切緣病理陰性，盡量降低術後肝內複發的可能性，「1 cm」法則仍應是結直腸癌肝轉移手術治療的一個基本原則。

3、肝轉移切除手術後的複發如何處理

肝轉移術後再複發，對只發現在肝臟再次複發的病人，只要病情允許仍應首先考慮肝切除術。其手術適應症與首次手術時相同，但由於第一次手術對肝臟的損傷，使術前的影像學檢查定位較困難，所以術中B超十分重要。肝轉移再複發二次手術的死亡率較低，約為0-11%，這可能與病人的選擇有關。中位生存時間從21-40月，甚至有較長的長期生存率。這些研究表明：手術切除肝轉移再複發，不但在技術上可行，而且是目前唯一可行能夠延長病人生存期的方法。並且應該認識到，大多數肝轉移再複發並非真正意義上的「複發」，而是由於在第一次肝切除手術時被忽視的病灶進一步發展，所以，應該在第一次手術時細緻準確的尋找並定位肝轉移灶，以避免再次手術[13-16]。因此，第一次肝切除手術後，應該定期嚴密隨診，並且附以全身或局部的綜合治療，以期進一步控制腫瘤細胞的發展。

對於結直腸癌確診時合併可切除肝臟轉移的病人，以往主張在原發灶切除後2～3個月再切除肝轉移灶，目前這一概念有所改變，即提倡Ⅰ期同時手術切除原發灶和肝轉移灶[17-19]，但是，同期手術畢竟增加了手術創傷，應根據病人的具體情況、醫院的醫療條件等綜合分析後加以選擇，假如肝和結直腸切除範圍都較廣泛(如擴大的肝葉切除) ，則臨床上更多選擇分期手術切除。

本例患者初診時即已經是直腸癌肝轉移，經過治療獲得了兩年的生存期，再次複發後，在我院MDT討論認為，原發灶和肝轉移灶均可切除，並且肝轉移灶較小，故未進行術前化療，患者身體素質較好，因此行同期腹會陰聯合切除術 肝轉移灶楔形切除術，達到了病灶的R0切除，患者恢復良好。

（四）術後輔助治療

手術後的治療策略仍然需多學科討論，首先，本例患者診斷為直腸癌根治術後複發轉移再次手術後，根據目前臨床治療指南，術後輔助治療原則等同於初次根治術後輔助治療原則。其次，患者第一次手術後採用Xelox方案進行化療6周期，雖然後來出現複發轉移，但是已為輔助化療後1年半，因此判定第一次輔助化療有效。但是經與患者交流後，患者表示由於副反應較大，不同意再次使用Xelox方案進行化療，因此，經討論後決定採用二線化療方案（Folfiri）。第三，由於患者經濟條件較好，且為術後複發並再次轉移病例，因此考慮加用靶向藥物治療。

西妥昔單抗是人鼠嵌合型的單克隆抗體，其靶點為EGFR，西妥昔單抗（C225， 愛必妥TM） 於2004 年被FDA 正式批准用於治療晚期腸癌[20，21]，成為目前為止FDA 批准的作用於細胞外EGFR 的僅有的兩個藥物之一，另一個是新近批准的名為panitumumab 的藥物[22] 。

我們對本例患者二次術後給與了伊立替康 愛必妥方案的全身輔助化療，耐受性良好，術後定期隨訪未發現疾病進展，各項腫瘤標誌物均正常，僅在二次術後2年左右發現骨轉移，治療方案調整為放化療後疾病控制滿意，存活至今，生活質量較高。

綜上所述，目前對於直腸癌，特別是中晚期直腸癌的治療早已由單純的手術或者藥物治療轉變為多學科，多中心為主的綜合治療，應根據每一個患者的具體情況進行具體分析，經過多學科合作，制定個體化治療方案，通過治療，可以使患者得到生存期的延長和生活質量的提高。