重症肺炎的抗菌藥物的選擇，指南告訴你

06-20

重症CAP（社區獲得性肺炎）抗菌藥物如何合理使用？本文結合指南告知你答案。

作者：風風

來源：醫學界呼吸頻道

目前許多國家制定了重症CAP（社區獲得性肺炎）診斷標準，雖有所不同，但均注重肺部病變的範圍、器官灌注和氧合狀態。下面就重症CAP的診斷標準和抗生素的使用做一介紹。

我國重症CAP診斷標準如下

1、意識障礙；

2、呼吸頻率＞30次/分；

3、PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需機械通氣治療；

4、血壓＜90/60 mmHg；

5、胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48小時內病變擴大≥50%；

6、少尿：尿量＜20 ml/h，或＜80 ml/4 h，或急性腎衰竭需要透析治療。

CAP常見的致病原

1、門診治療患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒；

2、普通病房患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團菌、吸入性細菌、呼吸道病毒；

3、ICU患者：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌、G-桿菌、流感嗜血桿菌。

CAP的抗菌藥物治療

一、推薦根據患者病情嚴重程度進行分級的經驗性治療

1、重症CAP應聯合用藥，同時應注意某些特殊感染的罹患誘因；

2、CAP為混合感染，不推薦針對某單一病原體進行治療；

3、防止細菌耐葯發生，當存在多種選擇時，推薦使用最強抗生素組合；

4、治療開始的時間與患者預後相關，過長、過短都有不利影響；

5、抗生素治療應在明確診斷、充分分析病情嚴重程度等後及時開始；

6、對於住院患者、推薦在急診室立即開始治療CAP。

二、非ICU病房住院患者

1、喹諾酮類；

2、β-內醯胺類+大環內酯類藥物（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨苄西林）；

3、厄他培南適用於有指針的患者，多西環素可替代大環內酯類，對青黴素過敏患者應使用喹諾酮；

4、根據患者既往用藥歷史選擇。

三、ICU住院患者

1、β-內醯胺類藥物+阿奇黴素或氟喹諾酮（青黴素過敏者推薦喹諾酮和氨曲南）；

2、針對假單胞菌屬感染使用同時具備抗肺炎鏈球菌及假單胞菌活性的β-內醯胺類（哌拉西林-他唑巴坦，頭孢比肟、亞胺培南、或美羅培南）+環丙或左氧氟沙星；或+氨基糖苷類+阿奇黴素；或+氨基糖苷類+抗肺炎鏈球菌的氟喹諾酮類（對青黴素過敏患者，用氨曲南替代β-內醯胺類藥物）；

3、對社區獲得性MRSA感染，加萬古黴素或利奈唑胺。

四、遲發性HAP（醫院獲得性肺炎）、VAP（氣管插管後48-72小時發生的肺炎）治療選用廣譜抗生素

抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳氫酶烯類（泰能）、β-內醯胺類/β-內醯胺類酶抑製劑和氟喹諾酮或氨基糖苷類。

重症肺炎的降階梯治療

起始即用足夠廣譜、足量的抗生素治療，以覆蓋所有可能的致病菌；抗菌藥物的降級調整以若干天后的細菌培養、葯敏結果及臨床轉歸為依據，這種抗菌治療策略被稱為「降階梯治療」。其目的是在短暫的治療窗內迅速徹底地殺滅高危致病菌，防止誘導耐葯，縮短病程、促進臨床康復。不僅要根據葯敏結果選擇窄譜抗生素，也要有效的控制治療的療程。

需要注意的是在採用降階梯治療應考慮一下因素：

1、患者的特點。根據感染部位，感染嚴重程度，醫生對疾病惡化及死亡危險性的評估，選擇經驗性治療方案。

2、當地細菌葯敏和流行病學資料：根據葯敏結果選擇能覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案。

3、起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受性的抗生素進行早期經驗性治療。

4、聯合治療和單葯治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能致病菌，避免耐藥性發生，必要時聯合用藥以起到協同作用。

重症肺炎抗生素治療的時限

ATS/IDSA指南：1、常規的抗生素治療時間為7天；2、銅綠假單胞菌治療時間為14-21天；3、VAP患者在接受正確的抗生素治療的6天內會出現明顯的臨床效果。亞洲HAP學組的共識：1、初始經驗治療時間為7-14天；2、如果證實存在MDR病原體，治療時間可延長至14天；治療期間，需要經常評估患者的反應，根據患者情況酌情減量。