《乳腺癌診療規範（2011年版）》

衛辦醫政發〔2011〕78號各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：為規範我國乳腺癌臨床診療行為，進一步提高我國醫療機構乳腺癌診療水平，保障醫療質量和醫療安全，提高我國乳腺癌患者生存率，降低病死率，我部組織專家制定了《乳腺癌診療規範（2011年版）》。現印發給你們，請遵照執行。《乳腺癌診療規範（2011年版）》.doc二〇一一年五月三十一日乳腺癌診療規範（2011年版）一、概述乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過採用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。為進一步規範我國乳腺癌診療行為，提高醫療機構乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預後，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規範。二、診斷應當結合患者的臨床表現、體格檢查、影像學檢查、組織病理學等進行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌症中期和晚期出現。1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無意中發現腫塊，多為單發，質硬，邊緣不規則，表面欠光滑。大多數乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張症和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper』s韌帶後與皮膚粘連，出現「酒窩征」。若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現「橘皮樣改變」。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內並生長，形成「皮膚衛星結節」。4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位於或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget』s病，表現為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。5.腋窩淋巴結腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結腫大為首發癥狀。醫院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結轉移。初期可出現同側腋窩淋巴結腫大，腫大的淋巴結質硬、散在、可推動。隨著病情發展，淋巴結逐漸融合，並與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。觸診。進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經前婦女最好在月經結束後進行乳腺觸診。受檢者通常採用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結合仰卧位。乳腺體檢應遵循先視診後觸診，先健側後患側的原則，觸診時應採用手指指腹側，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區及腋窩部位，可雙手結合。大多數乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經後出現乳房疼痛等，應提高警惕。診斷時要結合影像學和組織病理學檢查結果，必要時可活檢行細胞學診斷。檢查。乳腺X線攝影。常規體位包括雙側內外側斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規體位顯示不佳或未包全乳腺實質者，可根據病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發現的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復重建術後。5）乳腺腫瘤治療時。6）其它需要進行放射檢查或放射科醫師會診的情況。對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查。（2）診斷報告基本規範見附件１。乳腺超聲。用於所有疑診乳腺病變的人群。可同時進行乳腺和腋窩淋巴結的檢查。乳腺超聲掃描體位常規取仰卧位，掃描範圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體後的乳腺病變。4）引導介入操作。（2）診斷報告基本規範見附件１。乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。MRI不作為乳腺癌診斷的常規檢查項目。可用於乳腺癌分期評估，確定同側乳腺腫瘤範圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用於篩查對側乳腺腫瘤。同時，有助於評估新輔助治療前後腫瘤範圍、治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。組織病理學診斷。是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態得出的最後診斷。進行組織病理學診斷時，需要臨床醫生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標本。1.組織標本固定標準。固定液：10%中性福爾馬林液。固定液量：固定液要超出標本一倍以上。如標本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時間：視標本情況而定。組織標本取材要求及處理。（1）術中快速冷凍送檢標本。1）核對標本及申請單。2）觀察標本，測量3徑線（長×寬×高）並以厘米記錄，描述性質。有條件時照大體像或描畫標本簡圖。3）典型病變區取材快速冷凍製片，如大體提示惡性腫瘤應另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用於免疫組化檢測。4）報告發出後立即對剩餘標本進行取材，固定12～24小時。（2）針穿標本（包括細針及粗針穿標本）。核對標本及申請單。觀察、描述送檢標本的數量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標本必須全部取材（如臨床標註序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標本，平行擺放，固定6～12小時。（3）腔鏡標本。核對標本及申請單。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6～12小時。（4）切檢標本。核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線（長×寬×高）並以厘米記錄、性質描述,有條件的照大體像或描畫標本簡圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應包括各種不同性質的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。（5）保乳手術標本。1）術中周切緣標本。核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線（長×寬×高）並以厘米記錄、性質描述，有條件的照大體像或描畫標本簡圖。按臨床標記取材（有條件的推薦標本全周取材），記錄組織塊對應的方位。剩餘標本固定12～24小時後進行術後取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標本的切離面取材、製片觀察，並在報告中註明。2）保乳術後標本。核對標本及申請單。未行術中周切緣病理檢查的標本有條件的進行大體標本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個切面，每個切面按順序依次逐一連續取材，記錄組織塊對應方位。（6）乳房切除標本。1）新鮮標本。核對標本及申請單。對大體標本進行觀察、測量、描述，有條件時進行攝像或描畫簡圖。外科醫生根據局部解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，定位淋巴結引流區域。或由病理醫師解剖標本中的淋巴結（至少10枚），檢出淋巴結全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標本，並使標本底部相連（以保持解剖學位置），如標本過大，可與之前切面平行做幾個切面。沖凈血水、擦乾標本後固定24～48小時後進行取材。2）固定標本。與第一天的切口平行做多個切面剖開，觀察並記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。判斷乳腺癌組織學分類和pTNM分期（見附件２、4）。其他。（1）乳腺癌的組織學分級。主要針對浸潤性導管癌的浸潤性癌部分，根據下列指標進行分級。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結構大於75%為1分，佔10%～75%為2分，小於10%為3分。核多形性：細胞核大小、形狀及染色質一致為1分，中度不規則為2分，呈明顯多形為3分。核分裂計數：10個高倍視野0～5個核分裂象為1分，6～10個為2分，11個以上為3分。上述三個指標所確定的分數相加，3～5分為I級(高分化)，6～7分為II級（中等分化），8～9分為III級（低分化）。（2）癌組織侵犯及淋巴結轉移。淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為(±)；有1個淋巴管受侵為（+）；有2個淋巴管受侵為（++）；有3個及以上淋巴管受侵為（+++）；因製片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無法評估）。血管侵犯：標準同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。神經受侵：標準同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。腫瘤範圍：按腫瘤所佔據位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區（E）、內上（A）、內下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C』）6個部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。淋巴結轉移：鏡下證實的轉移淋巴結數目及淋巴結外軟組織受侵情況。（3）治療效果的組織病理學評估。乳腺癌放射治療、化療、內分泌治療、分子靶向治療後出現的病理形態學改變，可作為評價其療效的組織病理學依據。由於此種病理形態學改變相似，故其療效的組織病理學評定標準基本相同。判斷為0級（無效），I級（部分有效），II級（顯效），III級（特效）。（4）分子生物學標誌物和基因的檢測及判定。1）免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽性對照（內、外對照）及陰性對照，對照切片均出現預期結果的同批染色切片，可進行免疫組化染色的結果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細胞的百分比和著色強度（強、中、弱）。癌細胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽性細胞。2）免疫組化法檢測HER2/neu 蛋白。每批染色都要有陽性對照（外對照）、陰性對照（內、外對照），對照切片都出現預期結果的同批染色切片方可進行免疫組化染色的結果判定，判定浸潤性癌細胞的細胞膜著色情況。結果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測HER2/neu 基因：選擇浸潤性癌區域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細胞，隨機計數至少20個癌細胞核中的紅色和綠色信號數目。計算比值（20個細胞核中紅色信號總數/20個細胞核中綠色信號總數），結果分為陰性、陽性、臨界值、無法判定（見附件６）。因乳腺癌本身存在異質性，且受檢測系統、抗體、檢測方式等因素影響，檢測結果可能存在一定的不一致性。因此，複檢時應提供初檢所用檢測系統、檢測方式（全自動、半自動、人工檢測）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。（5）病理報告。見附件5。三、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內乳頭狀瘤、乳腺導管擴張症（漿細胞性乳腺炎）、乳腺結核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發腫瘤轉移到乳腺的繼發性乳腺惡性腫瘤進行鑒別診斷。鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，並結合影像學檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最後還需要細胞學和/或病理組織學檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約佔80% ，可以進行外科手術活檢行病理組織學診斷，在有條件的醫院可藉助穿刺儘快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需藉助影像學檢查定位病灶進行穿刺，或在乳腺X線技術引導下放置金屬定位線，再經外科切除活檢明確診斷。少數乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導管擴張、乳汁瀦留、導管內乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫院可藉助乳頭溢液細胞學塗片查找癌細胞，通過乳管內鏡檢查，了解乳管內有無佔位性病變，需要時再經活檢明確診斷。（一）治療原則。乳腺癌應採用綜合治療的原則，根據腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質量。1.非浸潤性乳腺癌的治療。（1）小葉原位癌：絕經前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經後口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術，視情況進行乳房重建。（2）導管原位癌：1）局部擴大切除並全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結活檢和乳房重建。對於單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據或者未證實存在腫瘤轉移時，不建議行全腋窩淋巴結清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術時被發現為浸潤性癌，應按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據手術活檢結果。2.浸潤性乳腺癌的治療。（1）保乳手術加放射治療。（2）乳腺癌改良根治術，視情況進行乳房重建。（3）全乳切除並前哨淋巴結活檢，視情況進行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內分泌治療，視情況做前哨淋巴結活檢。。1.手術治療原則。乳腺癌手術範圍包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。乳腺手術有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結可行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結狀況。選擇手術術式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術。（1）乳房切除手術。適應證為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術禁忌的患者。主要採用的是乳腺癌改良根治術。 Halsted傳統根治術創傷較大，隨機臨床試驗顯示較改良根治術未能提高患者生存率，故目前多數醫院已逐漸放棄。（2）保留乳房手術。嚴格掌握保乳手術適應證。實施保乳手術的醫療單位應具備保乳手術切緣的組織學檢查設備與技術，保證切緣陰性；保乳術後放射治療的設備與技術。保留乳房手術後美容效果評價標準見附件7。保乳手術適用於患者有保乳意願，乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣，並可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術的禁忌，小於等於35歲的患者有相對高的複發和再髮乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。保乳手術的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大於5cm和累及皮膚的活動性結締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。3.腋窩淋巴結的外科手術處理腋窩淋巴結是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。（1）乳腺癌前哨淋巴結活檢。通過切除前哨淋巴結（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發生腫瘤轉移的淋巴結），經病理組織學診斷，來了解腋窩淋巴結的狀況，減少因腋窩淋巴結清掃而導致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結的示蹤劑有放射性膠體和藍色染料。對於臨床檢查腋窩淋巴結無明確轉移的患者，可以做前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃。若前哨淋巴結活檢陽性，可進行腋窩淋巴結清掃；若前哨淋巴結陰性，則腋窩不需再手術。（2）腋窩淋巴結清掃。應切除背闊肌前緣至胸小肌外側緣（LevelⅠ）、胸小肌外側緣至胸小肌內側緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結。清掃腋窩淋巴結要求在10個以上，以保證能真實地反映腋窩淋巴結的狀況。在切除的標本中盡量尋找淋巴結，逐個進行組織學檢查。保乳手術清掃腋窩淋巴結因切口小，解剖範圍廣，手術操作應精細。4.即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建手術。乳腺癌治療應嚴格遵循腫瘤學治療原則，在規範化綜合治療的基礎上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復或重建的需求，在有條件的醫院可開展乳腺癌根治性手術加即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建或延遲（Ⅱ期）重建。（1）病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，術前評估可以根治的患者，應向患者充分說明可能出現的手術併發症。（2）術式選擇。乳房修復與重建手術需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術創傷程度、健側乳房情況等。1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可採用局部乳腺組織轉移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉移等方法修復；若對側乳房體積較大或伴有下垂，則同時行對側乳房縮小或上提術。2）單純乳房切除無乳房皮膚缺損或缺損較小, 術後無需放射治療的年輕患者，可直接於胸大肌下放置假體。3）根治手術造成組織嚴重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。4）術前如能預計患者需要行術後放射治療，首選自體組織修復重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術前確定是否術後需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小於4cm，可採用胸大肌下即刻放置組織擴張器，待放射治療結束後，再更換成永久性假體。（3）術後護理。為不影響後續治療的開始時間，必須重視乳房重建術後護理。假體乳房重建或擴張器置入除按隆乳術常規護理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無死腔。自體組織重建乳房術後要密切觀察皮瓣血運，採用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動。（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復與重建手術不影響腫瘤的治療和定期隨診，術後2-3周後根據病理結果合理安排化療、放射治療、內分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療後的隨訪內容及間隔時間均遵循腫瘤學治療原則。由於放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時可選擇彩超或MRI等影像學檢查。。⒈早期乳腺癌保乳術後放射治療。原則上所有保乳手術後的患者均需要放射治療，可選擇常規放射治療或適形調強放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內分泌治療。（1）照射靶區。1）腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性，或腋窩淋巴結轉移1-3個但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結檢出數310個），且不含有其它複發的高危因素的患者，照射靶區為患側乳腺。2）腋窩淋巴結轉移大於等於 4個，照射靶區需包括患側乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區。3）腋窩淋巴結轉移1-3個但含有其他高危複發因素，如年齡小於等於40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大於20%，Her-2/neu過表達等，照射靶區需包括患側乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區。4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結陽性而未做腋窩淋巴結清掃者，照射靶區需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上/下區域。（2）放射治療靶區設計及計量1）常規放射治療乳腺/胸壁野：採用內切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺摺下1-2cm內界：體中線外界：腋中線或腋後線照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補償物, 原發灶瘤床補量。原發灶瘤床補量：在模擬機下根據術中銀夾標記定位或手術疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可採用高劑量率近距離治療技術進行瘤床補量。2）常規放射治療鎖骨上/腋頂野：上界：環甲膜水平。下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。外界：肱骨頭內緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，並與乳腺切線野銜接。3）調強適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區和危及器官，以減少乳腺內照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側乳腺的照射劑量，降低近期和遠期毒副作用。採用正向或逆向調強放射治療計劃設計（仍以內切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區。2.乳腺癌改良根治術後放射治療。（1）適應證。對術後全身治療包括化療或/和內分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術後放射治療:1）原發腫瘤最大直徑大於等於5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結轉移大於等於4個。3）T1、T2、淋巴結轉移1-3個，包含某一項高危複發因素（年齡小於等於40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大於20%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術後放射治療。（2）放射治療靶區及劑量。1）鎖骨上/下野。上界：環甲膜水平。下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。外界：肱骨頭內緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對側乳腺皮膚皺摺下1－2 cm。內界：體中線。外界：腋中線或腋後線。照射劑量： 可採用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。電子線照射時常規全胸壁墊補償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規應用B超測定胸壁厚度, 並根據胸壁厚度調整填充物(組織補償物)的厚度, 並確定所選用電子線的能量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。採用X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。3）腋窩照射野。對未作腋窩淋巴結清掃，或腋窩淋巴結清掃不徹底者，需做腋窩照射。①鎖骨上和腋窩聯合野。照射野範圍: 鎖骨上和腋窩區，與胸壁野銜接。照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區深度以皮下3 cm計算。腋窩深度根據實際測量結果計算，欠缺的劑量採用腋後野補量至DT 50 Gy。②腋後野。上界：鎖骨下緣。下界：腋窩下界。內界：沿胸廓內側緣。外界：肱骨頭內緣。照射劑量：6 MV-X線，補量至DT 50 Gy。對於原發腫瘤位於內側象限同時腋窩淋巴結有轉移的患者可考慮內乳照射，但存在爭議。常規定位的內乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需採用電子線以減少心臟的照射劑量。和二維治療相比，基於CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對於特殊解剖患者的射野銜接具有優勢。採用常規定位時，也建議在三維治療計劃系統上優化劑量參考點，選擇楔形濾片角度，評估正常組織體積劑量，以更好地達到靶區劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。3.乳腺癌新輔助化療後、改良根治術後放射治療。放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術後放射治療。對於有輔助化療指征的患者，術後放射治療應該在完成輔助化療後開展；如果無輔助化療指征，在切口癒合良好的前提下，術後8周內開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術後放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認左心室射血分數（LVEF）大於50%，同時避免內乳野照射，儘可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側為左側。4.乳腺癌根治術或改良根治術後局部區域複發的放射治療。胸壁和鎖骨上淋巴引流區是乳腺癌根治術或改良根治術後複發最常見的部位。胸壁單個複發原則上手術切除腫瘤後進行放射治療；若手術無法切除，應先進行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療範圍應包括全部胸壁和鎖骨上/下區域。鎖骨上複發的患者如既往未進行術後放射治療，照射靶區需包括患側全胸壁。如腋窩或內乳淋巴結無複發，無需預防性照射腋窩和內乳區。預防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，複發部位縮野補量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治療的複發患者，必要時設小野局部照射。局部區域複發患者在治療前需取得複發灶的細胞學或組織學診斷。。⒈晚期乳腺癌化療。晚期乳腺癌的主要治療目的不是治癒患者，而是提高患者生活質量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其它治療方式。根據原發腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉移部位、進展速度、患者狀態等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。（1）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小於35歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內臟轉移。（2）化療藥物與方案。1）多種藥物對於治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；2）應根據患者特點、治療目的，制定個體化方案；3）序貫單葯化療適用於轉移部位少、腫瘤進展較慢、無重要器官轉移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質量；4）聯合化療適用於病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用。患者首次化療選擇蒽環類藥物為主方案，或蒽環類藥物聯合紫杉類藥物，蒽環類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單葯或聯合化療。2.可手術治療的乳腺癌輔助化療對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大於風險，可進行術後輔助化療。（1）適應證。1）腋窩淋巴結陽性；2）對淋巴結轉移數目較少（1－3個）的絕經後患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預後較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療；3）對淋巴結陰性乳腺癌，術後輔助化療只適用於那些具有高危複發風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；（2）化療方案與注意事項。1）首選含蒽環類藥物聯合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環磷醯胺、A阿黴素、E表阿黴素、F氟脲嘧啶）；2）蒽環類與紫杉類藥物聯合化療方案，如TAC（T多西他賽）；3）蒽環類與紫杉類序貫方案，如ACàT/P（P紫杉醇）或FECàT；4）老年、較低風險、蒽環類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環類聯合化療方案，常用的有CMF（C環磷醯胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環磷醯胺）；5）不同化療方案的周期數不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術後放射治療同時進行；7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療。化療期間避孕；8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。3.新輔助化療。新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。（1）適應證：1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其它適應證。（2）化療方案。術後輔助化療方案均可應用於新輔助化療，推薦含蒽環類和（或）紫杉類藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC (C環磷醯胺、A阿黴素、E表阿黴素、F氟脲嘧啶)；2）蒽環類與紫杉類聯合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；3）蒽環類與紫杉類序貫方案：ACàT/P（T多西他賽; P紫杉醇）；4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯合曲妥珠單克隆抗體治療。（3）注意事項。1）化療前必須對乳腺原發灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區域淋巴結轉移可以採用細胞學診斷；2）明確病理組織學診斷後實施新輔助化療；3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；4）一般周期數為4-8周期；5）應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發灶和腋窩淋巴結轉移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；6）無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內分泌治療）；7）新輔助化療後根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術；8）術後輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術後病理檢查結果確定治療方案。。1.晚期乳腺癌的內分泌治療。（1）首選內分泌治療的適應證。1）患者年齡大於35歲；2）無病生存期大於2年；3）僅有骨和軟組織轉移；4）或存在無癥狀的內臟轉移；5）ER和/或PR陽性。（2）藥物選擇與注意事項。1）根據患者月經狀態選擇適當的內分泌治療藥物。一般絕經前患者優先選擇三苯氧胺，亦可聯合藥物或手術去勢。絕經後患者優先選擇第三代芳香化酶抑製劑，通過藥物或手術達到絕經狀態的患者也可以選擇芳香化酶抑製劑。2）三苯氧胺和芳香化酶抑製劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.輔助內分泌治療。（1）適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項。1）絕經前患者輔助內分泌治療首選三苯氧胺；2）絕經前高複發風險的患者，可以聯合卵巢抑制/切除；3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經絕經，可以換用芳香化酶抑製劑；4）絕經後患者優先選擇第三代芳香化酶抑製劑，建議起始使用；5）不能耐受芳香化酶抑製劑的絕經後患者，仍可選擇三苯氧胺；6）術後輔助內分泌治療的治療期限為5年；7）針對具有高複發危險因素的患者，可以延長內分泌治療時間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑製劑。制定個體化治療方案；8）ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內分泌治療。。目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。1.HER-2陽性的定義。（1）HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴增。⒉注意事項。（1）治療前必須獲得HER-2陽性的病理學證據；（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；（3）首次治療後觀察4－8個小時；（4）一般不與阿黴素化療同期使用，但可以序貫使用；（5）與非蒽環類化療、內分泌治療及放射治療可同期應用；（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應檢測左心室射血分數（LVEF），使用期間每3個月監測一次LVEF。出現以下情況時，應停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，並每4周檢測一次LVEF：①LVEF較治療前絕對數值下降≥16%；②LVEF低於該檢測中心正常值範圍並且LVEF較治療前絕對數值下降≥10%；③4－8周內LVEF回升至正常範圍或LVEF較治療前絕對數值下降≤15%，可恢復使用曲妥珠單克隆抗體；④LVEF持續下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。3.晚期Her-2陽性乳腺癌的靶向治療。（1）曲妥珠單克隆抗體聯合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）；2）多西他賽；3）長春瑞濱；4）卡培他濱；5）其它藥物或聯合方案也可以考慮。（2）注意事項。1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯合化療；2）ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內分泌治療同期進行。4.Her-2陽性乳腺癌術後輔助靶向治療。（1）適應證：1）浸潤癌部分檢測到HER-2基因擴增或過表達；2）浸潤癌部分最長徑大於1cm或腋窩淋巴結陽性；3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項。1）不與蒽環類藥物同時使用，但可以與紫杉類藥物同時使用。紫杉類輔助化療期間或化療後開始使用曲妥珠單克隆抗體；2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進行輔助放射治療和輔助內分泌治療。（一）診斷流程。。訪（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其後3年每6個月一次，5年後每年一次。（二）乳腺超聲：每6個月一次。（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。（四）胸片：每年一次。（五）腹部超聲：每6個月一次，3年後改為每年一次。（六）存在腋窩淋巴結轉移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年後可改為每2年一次。（七）血常規、血液生化、乳腺癌標誌物的檢測每6個月一次，3年後每年一次。（八）應用三苯氧胺的患者每年進行一次盆腔檢查。附件：1.乳腺影像學診斷報告基本規範2.乳腺癌的組織學分類3.乳腺癌的TNM分期4.乳腺癌的pTNM分期5.乳腺癌病理報告內容及基本格式6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測報告基本格式7.保留乳房手術後美容效果評價標準8.絕經的定義附件１乳腺影像學診斷報告基本規範一、X線部分報告內容包括以下5方面：（一）臨床病史及檢查指征。無癥狀篩查或臨床癥狀描述。（二）乳腺類型。根據腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、緻密型四種類型。（三）X線影像所見：採用乳腺X線專業辭彙對病灶進行描述。1.腫塊：大小、形態、邊緣、密度；2.鈣化：形態、分布；3.結構扭曲；4.特殊徵象。對病灶的位置採用鐘面和/或象限進行描述。（四）與既往片比較。（五）總體評估。1.未定類別。0類：現有影像未能完成評估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。2.最終類別。1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發現。2類：良性發現，存在明確的良性改變，無惡性徵象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構瘤）、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術史的結構扭曲等等。3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變在短期（小於1年，一般為6個月）隨訪中穩定或縮小來證實判斷。這一類的惡性率一般小於2%。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點狀鈣化這三種徵象被歸於此類。建議在此後6個月時對病灶側乳腺進行X線攝影複查，第12個月與24個月時對雙側乳腺進行X線攝影複查，如果病灶保持穩定，則可繼續隨診；若病灶有進展，應考慮活檢。4類：可疑異常，但不具備典型的惡性徵象，應考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預的病變，此類病變無特徵性的乳腺癌形態學改變，但有惡性的可能性。再繼續分成4A、4B、4C，臨床醫生和患者可根據其不同的惡性可能性對病變的處理做出最後決定。4A：需要活檢但惡性可能性較低。對活檢或細胞學檢查為良性的結果比較可以信賴，可以常規隨訪或半年後隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的複雜囊腫和可捫及的膿腫均歸於此類。4B：中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結果可信度的認識，放射科醫生和病理科醫生達成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，並予隨訪。而對穿刺結果為乳頭狀瘤的則需要進一步切取活檢予以證實。4C：更進一步懷疑為惡性。形態不規則、邊緣浸潤的實質性腫塊和新出現的簇狀分布的細小多形性鈣化可歸於此類。5類：高度懷疑惡性，有典型乳腺癌的影像學特徵，惡性可能性大於95%，臨床應採取適當措施（幾乎肯定的惡性）。形態不規則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細線狀和分支狀鈣化、不規則帶毛刺的腫塊且伴不規則和多形性鈣化均歸於此類。6類：已行活檢證實為惡性，臨床應採取適當措施。這一分類用於活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要是評價活檢後的影像改變，或監測手術前新輔助化療的影像改變。二、超聲超聲的報告內容包括：（一）臨床病史、檢查指征。（二）是否有相關的既往超聲進行比較。（三）超聲掃查範圍及檢查技術。（四）病變描述。1.簡要描述掃描範圍乳腺組織類型。2.病灶大小測量（至少測量2個徑線），小的單純性囊腫不必全部測量。3.病灶位置（採用鐘面描述，還需描述病灶距離乳頭的深度）。4.採用超聲專業辭彙對病灶進行簡要描述。（五）結合相關的臨床體檢、X線攝影、MRI或其它影像檢查。（六）總體評估及處理建議。1.未定類別。0類：現有影像未能完成評估，需要其他影像檢查進一步評估或與既往檢查比較。2.最終類別。1類：陰性，無異常所見。2類：良性發現，包括單純性囊腫；乳房內淋巴結；乳房內移植物；穩定的術後改變；隨訪後無變化的纖維腺瘤。3類：良性可能大，建議短期複查。包括邊緣光整、呈圓形或橢圓形、橫徑大於高徑的實性腫塊，很可能是纖維腺瘤；還包括觸診陰性的複雜囊腫和簇狀微囊腫。4類：可疑異常，需要考慮活檢。超聲發現的實性腫塊，但不具備纖維腺瘤或其它良性病變的典型特徵。5類：高度懷疑惡性，臨床應採取適當措施（幾乎肯定的惡性）。超聲有特徵性的異常徵象，惡性的危險性大於95％。應開始進行確定性治療。考慮前哨淋巴結顯像和新輔助化療時，宜進行影像導引下空芯針穿刺活檢，以取得組織學診斷。6類：已行活檢證實為惡性，臨床應採取適當措施。這一分類用於活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要是評價活檢後的影像改變，或監測手術前新輔助化療的影像改變。附件2乳腺癌的組織學分類一、非浸潤性癌（一）導管原位癌（DCIS）。腫瘤細胞僅限於導管內，沒有間質浸潤。導管內的癌細胞可排列成實性、篩狀、乳頭狀、低乳頭狀、匍匐狀等。依據核異型程度，結合管腔內壞死、核分裂及鈣化等，通常將DCIS分為三級。當見到不同級別的DCIS混合存在或在同一活檢組織或同一管腔中存在不同的DCIS結構，儘可能提示各種級別的DCIS所佔的比例。（二）小葉原位癌（LCIS）。病變位於末梢導管小葉單位，75%的病例可見伴有末梢導管的paget擴展。低倍鏡下見小葉結構存在，一個或多個小葉的腺泡由於細胞的增殖導致不同程度擴張。常見類型（經典型）的增殖細胞單一、體積小，核圓形、大小均勻，核仁不清楚，染色質均勻分布，胞質稀少，細胞輪廓不清，排列鬆散，壞死、鈣化及核分裂均少見。變異型是指大腺泡、多形細胞、印戒細胞、大汗腺細胞、粉刺型等。（三）乳頭派傑病（Patet』s disease）。在乳頭、乳暈鱗狀上皮內出現惡性腺上皮細胞，其下方常伴有導管內癌。當伴有顯著的浸潤性癌，則按浸潤性癌的組織學類型進行分類，並註明伴髮乳頭派傑氏病。二、原位癌早期浸潤（一）導管原位癌早期浸潤。導管內癌局部少量癌細胞突破基底膜，向間質生芽浸潤，浸潤的癌細胞沒有脫離導管壁。（二）小葉原位癌早期浸潤。小葉原位癌的癌細胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸潤到小葉內間質，但仍局限於小葉內，沒有小葉間間質的浸潤。（三）微浸潤性癌（Microinvasive carcinoma）。指在原位癌的背景上，在小葉間間質內出現一個或幾個鏡下明確分離的微小浸潤灶。當不能確定是浸潤時，應診斷為原位癌。（四）浸潤性癌。1.浸潤性導管癌。（1）非特殊型。非特殊型浸潤性導管癌是最大的一組浸潤性乳腺癌，由於缺乏典型特徵，不能像小葉癌或小管癌那樣被單分為一種特殊的組織學類型。當浸潤性導管癌伴廣泛的導管原位癌成分時（指導管內癌成分佔整個癌組織的4/5以上），提倡在診斷為非特殊型浸潤性導管癌同時，應註明導管內癌所佔比例。（2）混合型。根據取材的切片，超過50%的腫瘤區域表現為非特殊型形態者，診斷為非特殊型浸潤性導管癌。否則將其歸入混合型，並提倡標註出伴有的特殊型癌分類及比例。（3）多型性癌。多形性癌是高分級的非特殊型浸潤性導管癌的一種罕見變型，以奇異的多形性腫瘤巨細胞占腫瘤細胞的50%以上為特徵，背景多為腺癌或腺癌伴梭形或鱗狀分化。（4）伴有破骨巨細胞的癌。腫瘤間質中可見破骨細胞樣巨細胞，並伴有炎細胞浸潤、纖維母細胞增生、血管增生，可見外滲的紅細胞、淋巴細胞、單核細胞，與組織細胞排列在一起，其中一些組織細胞含有含鐵血黃素。巨細胞大小不一，圍繞在上皮成分周圍或位於由癌細胞構成的腔隙內，含有數目不等的細胞核。此型腫瘤中的癌組織部分常為高至中等分化的浸潤性導管癌，但其它所有類型的癌均可出現，特別是浸潤性篩狀癌、小管癌、黏液癌、乳頭狀癌、小葉癌、鱗癌和其它化生性癌。（5）伴有絨癌特徵的癌。非特殊型浸潤性導管癌的患者血漿中β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）可升高，60%的病例可找到β-HCG陽性細胞。伴有絨癌特徵癌的病例極少，僅有個別報道，均發生在女性，年齡在50～70歲之間。（6）伴有黑色素特徵的癌。有些發生於乳腺實質的罕見腫瘤，表現導管癌和惡性黑色素瘤共同的特徵，有的還可見一種細胞向另一種細胞過渡的現象。2.浸潤性小葉癌。浸潤性小葉癌的組織形態學可分為經典型和變異型。經典型的癌細胞常呈單個散在，瀰漫浸潤於乳腺小葉外的纖維間質中或呈單行線狀排列；亦可圍繞乳腺導管呈同心圓樣靶環狀排列。癌細胞體積較小，均勻一致，彼此之間缺乏黏附性。胞核呈圓形或不規則的卵圓形，分裂像少見。胞質少，位於細胞邊緣，細胞內偶見黏液。腫瘤背景結構紊亂，宿主反應較輕。大多數經典型浸潤性小葉癌伴有小葉原位癌成分。變異型中較為常見的包括實性型、腺泡型、多形型三種。3.小管癌。一種特殊類型的乳腺癌，預後良好，其特徵是具有高分化的小管結構，小管由單層上皮細胞組成。4.浸潤性篩狀癌。一種預後良好的浸潤性癌，其組織形態類似篩狀導管內癌，可混合部分（小於50%）小管癌成分。5.髓樣癌。髓樣癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態學特點為腫瘤邊界清楚、癌細胞呈合體樣、異型明顯、呈大片塊狀分布、缺乏腺樣結構、間質成分少，並伴有大量淋巴細胞浸潤。6.分泌黏液的癌。以產生豐富的細胞內和/或細胞外黏液為特徵的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細胞黏液癌和印戒細胞癌。7.原發性神經內分泌腫瘤。是一組形態學特徵與發生在胃腸道和肺部的神經內分泌腫瘤相同的腫瘤,腫瘤中有50%以上的癌細胞表達神經內分泌標誌。本組腫瘤不包括神經內分泌標誌染色有散在或局部陽性細胞的非特殊型乳腺癌。8.浸潤性乳頭狀癌。浸潤性乳頭狀癌大部分發生於絕經後婦女。鏡下可見浸潤性乳頭狀癌呈膨脹性生長、境界清楚、有纖細或鈍的乳頭狀突起。癌細胞胞漿呈典型的雙染性，可見頂部突起。核中度異型，腫瘤間質不豐富。9.浸潤性微乳頭狀癌。浸潤性微乳頭狀癌臨床上通常表現為實性腫塊，有72%~77％的病例在發現乳腺腫物時即有腋下淋巴結轉移徵象。鏡下特徵腫瘤細胞排列成小的細胞簇，形成微乳頭或微腺管，位於類似於脈管的間質裂隙中。純型浸潤性微乳頭狀癌罕見，多為混合型。浸潤性微乳頭狀癌特殊的生長方式與其伴有的脈管浸潤和淋巴結轉移有關，其淋巴結轉移率明顯高於非特殊型浸潤型導管癌，預後差。因此，鏡下發現浸潤性微乳頭狀癌成分即診斷，並標出所佔比例。10.大汗腺癌。90%以上的腫瘤細胞顯示大汗腺細胞的細胞學和免疫組化特徵。11.化生性癌。是以腺癌成分伴有明顯的梭形細胞分化、鱗化和/或間葉分化（伴骨化生的癌、伴軟骨化生的癌、產生基質的癌、癌肉瘤）的一組異質性癌。化生的梭形細胞癌和鱗狀細胞癌可不伴有腺癌成分而單獨存在。化生性癌可依據腫瘤成分分成許多亞型。12.富脂質癌。90%的腫瘤細胞胞質內含有豐富中性脂質的乳腺癌。13.分泌性癌。一種罕見的低級別惡性腫瘤，伴有實性、微囊狀和小管結構，腫瘤細胞可產生豐富的胞內和胞外抗澱粉酶消化的PAS染色陽性物質。14.嗜酸性細胞癌。由70%以上嗜酸細胞構成的乳腺癌。15.腺樣囊性癌。一種具有低度侵襲潛能的惡性腫瘤，組織學特徵與唾液腺同類腫瘤相似。16.腺泡細胞癌。是一類顯示腺泡細胞(漿液性)分化的腫瘤。17.富糖原透明細胞癌。富糖原透明細胞癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態學特點為超過90%的癌細胞胞漿透明，其內富含糖原。18.皮脂腺癌。形態學上具有皮膚附件皮脂腺分化特徵的一種原發性乳腺癌。目前尚無證據表明其來源於乳腺皮膚的皮脂腺。19.炎性癌。因癌細胞侵犯脈管所致淋巴迴流受阻,顯示特異臨床表現的一種特殊形式乳腺癌。絕大多數病例的皮膚淋巴管明顯受累。炎性癌屬於晚期乳腺癌,臨床分期為T4d。僅有皮膚淋巴管癌栓,但缺乏臨床表現的病例不能被診斷為炎性癌。乳腺癌TNM分期B.1 原發腫瘤（T）原發腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學測量得到的，那麼可用到T1的亞分類。腫瘤大小應精確到0.1 cm。TX 原發腫瘤不能確定。T0 沒有原發腫瘤證據。Tis 原位癌：Tis 導管原位癌Tis 小葉原位癌Tis 乳頭Paget』s病，不伴有腫塊註：伴有腫塊的Paget』s病按腫瘤大小分類。T1 腫瘤最大直徑≤2cmT1mic 微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cmT1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm, 但≤0.5cmT1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm, 但≤1cmT1c 腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2cmT2 腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cmT3 腫瘤最大徑＞5cmT4 無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側乳腺的皮膚衛星結節T4c 同時包括T4a和T4bT4d 炎性乳腺癌B.2 區域淋巴結（N）臨床NX 區域淋巴結不能確定（例如曾經切除）N0 區域淋巴結無轉移N1 同側腋窩淋巴結轉移，可活動N2 同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合或缺乏同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據，但臨床上發現*有同側內乳淋巴結轉移N2a 同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合N2b 僅臨床上發現*同側腋窩淋巴結轉移，而無同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據N3 同側鎖骨下淋巴結轉移伴或不伴有腋窩淋巴結轉移；或臨床上發現*同側內乳淋巴結轉移和腋窩淋巴結轉移的臨床證據；或同側鎖骨上淋巴結轉移伴或不伴腋窩或內乳淋巴結轉移N3a 同側鎖骨下淋巴結轉移N3b 同側內乳淋巴結及腋窩淋巴結轉移N3c 同側鎖骨上淋巴結轉移B.3 遠處轉移 （M）Mx 遠處轉移無法評估M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移B.4 臨床分期標準0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T0N1M0T1N1M0T2N0M0IIB期T2N1M0T3N0M0IIIA期T0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1、2M0IIIB期T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，IIIC期任何T，N3M0IV期任何T任何N，M1* 「臨床上發現」指影像學檢查（淋巴結閃爍掃描除外）、臨床體檢或肉眼可見的病理異常。乳腺癌的pTNM分期pT—原發腫瘤病理學分期需進行原發癌灶的病理檢查，標本切緣應無肉眼可見的腫瘤組織。如只在鏡下觀察到切緣存在腫瘤組織，可進行pT分級。進行病理學分期時腫瘤大小應依據浸潤病灶的測量值。如果存在較大的原位癌病灶（如4cm）和小的浸潤病灶（如0.5cm），腫瘤應屬於pT1apTX原發腫瘤不能被評估（如已切除）pT0 原發腫瘤未查出pTis 原位癌pTis（DCIS) 導管原位癌pTis（LCIS）小葉原位癌pTis（Paget）不伴腫瘤的乳頭Paget病（伴有腫瘤的乳頭Paget病應根據腫瘤大小分期）pT1 腫瘤最大直徑≤2cmpT1mic 微浸潤灶1最大直徑≤0.1cmapT1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm 但≤0.5cmpT1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm但≤1cmpT1c 腫瘤最大直徑＞1cm但≤2cmpT2 腫瘤最大直徑＞2cm但≤5cmpT3 腫瘤最大直徑＞5cmpT4 不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌）或皮膚pT4a 腫瘤侵犯胸壁pT4b 患側乳房皮膚水腫（包括桔皮樣改變）、潰爛，或衛星結節pT4c 兼有T4a和T4b的表現pT4d 炎性癌2註：1. 微浸潤是指腫瘤細胞突破基底膜侵入鄰近組織，形成局部病灶最大直徑≤0.1cm。當形成多個局部病灶時，根據最大病灶的直徑大小進行分期。多灶性微浸潤應注意是否伴有多發較大的浸潤性癌。2. 乳腺炎性癌的特徵是瀰漫性皮膚髮硬，邊緣類似丹毒，通常其下方不伴腫塊。如果炎性癌（T4d）皮膚活檢結果陰性並且局部無可測量的原發性癌存在，病理分級應歸為pTX類。除T4b和T4d外，T1、T2、T3類腫瘤存在皮膚凹陷、乳頭內陷或其它皮膚改變，不影響其分類。pN—區域淋巴結pNX 區域淋巴結無法評估（手術未包括該部位或以前已被切除）pN0 無區域淋巴結轉移pN1mi 微轉移（ 最大直徑>0.2mm，但＜2mm）pN1 1-3個患側腋窩淋巴結轉移，和/或前哨淋巴結活檢發現內乳淋巴結轉移，但臨床上未發現**pN1a 1-3個腋窩淋巴結轉移，至少1個最大直徑>2mmpN1b 前哨淋巴結活檢發現鏡下內乳淋巴結轉移,但臨床上未發現**pN1c 1-3個腋窩淋巴結轉移及前哨淋巴結活檢發現鏡下內乳淋巴結轉移，但臨床上未發現**pN2 4-9個患側腋窩淋巴結轉移；或臨床上發現*患側內乳淋巴結轉移而無腋窩淋巴結轉移pN2a 4-9個患側腋窩淋巴結轉移，至少1個>2mmpN2b 臨床上發現*內乳淋巴結轉移，但無腋窩淋巴結轉移pN3 10個或10個以上患側腋窩淋巴結轉移；或鎖骨下淋巴結轉移；或臨床表現有患側內乳淋巴結轉移伴1個以上腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移伴無臨床表現的鏡下內乳淋巴結轉移；或鎖骨上淋巴結轉移pN3a 10個或10個以上腋窩淋巴結轉移（至少1個>2mm）或鎖骨下淋巴結轉移pN3b 臨床上發現*患側內乳淋巴結轉移，並伴1個以上腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移，伴前哨淋巴結活檢發現鏡下內乳淋巴結臨床上未發現**的微小轉移pN3c 鎖骨上淋巴結轉移註：1.「臨床上發現*」指影像學檢查（淋巴結閃爍掃描除外）或臨床體檢異常。「臨床上未發現**」指影像學檢查（淋巴結閃爍掃描除外）或臨床體檢未發現異常。2.區域淋巴結只有遊離的腫瘤細胞（ITC）屬 pN0 ；ITC是指單個的腫瘤細胞或小的細胞簇（最大直徑不超過0.2mm），通常由免疫組化或分子生物學方法檢測到，但也可通過HE 染色觀察證實。ITC通常不表現典型的腫瘤轉移活性（如增殖或間質反應）。3.無臨床表現是指體格檢查或影像學檢查不能檢測出（除外放射性核素淋巴結顯像）4.有臨床表現是指體格檢查或影像學檢查可檢測出（除外放射性核素淋巴結顯像）或肉眼檢查可見。pM—遠處轉移pM分期與M分期標準相同pMX — 遠處轉移無法評估pM0 — 無遠處轉移pM1 — 發生遠處轉移乳腺癌病理報告內容及基本格式病理號病案號姓名 　　 性別 年齡 民族病房 送檢醫生 　　 標本接收日期臨床診斷：標本類型：針吸□ 腔鏡□ 切檢□ 保乳□ 根治□ 仿根治甲□/乙□ 其它（ ）大小： × × cm皮膚： × cm腫瘤/病變部位：左□ 右□Ａ　Ｂ　Ｃ　Ｄ　Ｅ　Ｃ＇ａ　ｂ　ｃ　ｄ　ｅ　ｃ＇腫瘤/病變大小：肉眼： × × cm；鏡下：× × cm乳頭受累：無□ 有□：大體/鏡下（浸潤性癌/原位癌/派傑病）是否累及其他組織：無□ 有□：大體/鏡下 皮膚 脂肪 胸壁 胸肌 其它（ )原位癌成分：無□ 有□ （ %）原位癌類型：導管原位癌 小葉原位癌 派傑氏病導管原位癌：核分級：I II III；壞死：無□ 有□亞型（粉刺 篩狀實性 乳頭 微乳頭 平坦 其它（ ）小葉原位癌：亞型：經典粉刺 大腺泡 印戒 其它 （ ）派傑氏病：導管內癌成分：無□ 有□（ %）浸潤性癌成分：無□ 有□ （ %）鏡下最大徑： 組織學分型：組織學分級： 化療反應：切緣：陰性：腫瘤距切緣最近距離 cm陽性1：成分（浸潤性癌 原位癌 不典型增生2）範圍（ ）淋巴管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無法評估血管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無法評估神經侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無法評估淋巴結： 前哨： / ; 腋尖： / ;鎖下： / ; 後組： / ; 肌間： / ; 外側組 / ;其它 /淋巴結轉移灶最大徑 cm微小鈣化：無□ 有□（局部 廣泛）分布於：原位癌 浸潤性癌 非腫瘤組織（ ）其它病變：病理診斷：pTNM：備註：病理醫師： 年 月 日註：1.術中冷凍切片的切緣癌陽性是指標本的手術切離緣表面癌陽性；術後石蠟標本要標出癌組織距切離緣的距離。2.術中冷凍切片在鑒別低級別原位癌與不典型增生存在一定困難，加之切緣的組織受電凝等影響使二者的鑒別困難增加，建議保乳手術標本冷凍切緣的不典型增生應做陽性處理，追加切緣至陰性為妥。乳腺癌HER2/neu FISH檢測報告基本格式病理號：病案號：FISH檢測編號：姓名 性別 年齡 民族病房 送檢醫生 送檢材料1： 接收日期病理診斷：檢測結果附圖：HE染色 免疫組化染色FISH FISH 對照共計數腫瘤細胞（ ）個；HER2 基因拷貝數目總計（ ）個，每個細胞核平均HER2 拷貝數（ ）；CEP17 拷貝數目總計（ ）個, 每個細胞核平均CEP17 拷貝數（ ）；HER2 / CEP17 比值=（ ）FISH檢測結果：在以下相應（ ）內畫「√」比值<1.8（不擴增） 陰性 （ ）比值=1.8～2.2(臨界值) 臨界值 （ ）比值>2.2（擴增） 陽性 （ ）無法判定（ ）CEP17非整倍體：無□ 有□：單體□ 多體□ （ ）HER2 基因遺傳異質性：無□ 有□（ %）HER2 基因擴增細胞的分布方式: 片狀2 □ ( %）散在分布□( %)註：1.如檢測樣本為針吸組織標本，建議行手術標本的FISH 檢測或複檢。2.如為片狀擴增，應註明該區域HER2/CEP17 的比值。保留乳房手術後美容效果評價標準Ⅰ.很好：病側乳腺外形與對側相同；Ⅱ.好：病側乳腺與對側稍有不同，差異不明顯；Ⅲ.一般：與對側有明顯不同，但無嚴重畸形；Ⅳ.差：病側乳腺有嚴重畸形。絕經的定義絕經通常是生理性月經永久性終止，或是乳腺癌治療引起的卵巢合成雌激素的功能永久性喪失。絕經標準如下：雙側卵巢切除術後；年齡≥60歲；年齡＜60歲，且在沒有化療和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經1年以上，同時血FSH及雌二醇水平符合絕經後的範圍；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年齡＜60歲的停經患者，必須連續檢測血FSH及雌二醇水平符合絕經後的範圍。另外，還需要注意：正在接受LH-RH激動劑或拮抗劑治療的婦女無法判斷是否絕經。輔助化療前沒有絕經的婦女，停經不能作為判斷絕經的依據，因為患者在化療後雖然會停止排卵或無月經，但卵巢功能仍可能正常或有恢復可能。對於化療引起停經的婦女，如果考慮採用芳香化酶抑製劑作為內分泌治療，則需要考慮有效地卵巢抑制（雙側卵巢完整切除或藥物抑制），或者連續多次監測 FSH/或雌二醇水平已確認患者處於絕經後狀態。《乳腺癌診療規範（2011年版）》編審專家組名單組長：張保寧編審人員（按姓氏筆畫為序）：王 水 王永勝 付 麗 厲紅元 劉冬耕 江澤飛孫 強 張保寧 張 瑾 陳 傑 陳佳藝 邵志敏歐陽濤 胡夕春 徐兵河 曹旭晨 廖 寧
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