結直腸癌合併同時性肝轉移1例

肝轉移是結直腸癌患者最主要的死亡原因，安全有效的綜合治療可以顯著延長肝轉移患者生存時間並提高生活質量。那麼，在結直腸癌肝轉移的治療中，外科手術發揮了什麼樣的作用？如何開展術前評價及新輔助治療？

　　近年來，我科依據診療規範及多學科查房意見，在結直腸癌肝轉移的治療方面積累了一定的經驗。下面根據1則典型病例對結直腸癌肝轉移的外科治療進行闡述，以供參考。

病歷簡介　　病史　　患者女性，54歲，因「右上腹隱痛2月余、進行性加重15天」入院。患者2個月前無明顯誘因出現右上腹隱痛不適，間斷髮作，不伴發熱、腹脹、排便習慣改變、黑便等不適，未治療，15天前感疼痛加劇，伴排氣排便減少、腹脹、噁心，遂來我院診治。既往體健。　　查體　　患者一般情況可，體能狀態（PS）評分為0分，生命體征平穩，心肺未見明顯異常，腹部略膨隆，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，右上腹壓痛，不伴反跳痛，肝區叩痛（-），腸鳴音活躍（6次/分），雙下肢無水腫。　　輔助檢查　　本院腹部CT示結腸肝曲腸壁增厚，考慮結腸癌的可能性大，肝內多發佔位，考慮轉移；腸鏡檢查提示升結腸腫物伴腸腔狹窄，腸鏡無法通過，病理活檢結果報告為升結腸腺癌。胸片未見異常。第二次術前檢查吲哚氰綠15分鐘瀦留率（ICG15）為4.7%。　　診斷　　結腸癌、肝轉移（cT3NxM1a）；不全腸梗阻　　治療經過　　2009年11月23日：手術　　患者在我院接受結腸癌切除術。術後病理報告：右半結腸潰瘍型黏液腺癌，侵透腸壁全層至腸周脂肪，未見脈管癌栓，腸周淋巴結未見癌轉移（0/22枚），結腸斷端及小腸斷端未見癌；闌尾慢性炎；網膜組織未見特殊表現，K-Ras基因檢測為野生型，病理分期為pT4aN0M1a。　　術後3周：輔助治療　　術後患者恢復順利，術後3周開始行「FOLFOX7（奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）+西妥昔單抗」方案全身治療。　　4周期治療後：繼續2周期輔助治療　　患者肝轉移病灶部分緩解，但仍無法手術切除，繼續行「FOLFOX7+西妥昔單抗」方案治療2周期。　　複查後：肝轉移癌切除術　　我院複查磁共振成像（MRI）提示肝轉移癌具備可切除性，於2010年4月21日行肝轉移癌切除術，術中共切除9處肝轉移病灶，術後病理符合肝轉移。術後8個月複查未見腫瘤複發轉移。

　

圖化療前後肝轉移灶的影像學表現　　化療前（圖1、2、3）見肝轉移灶較大，若切除，殘肝體積小，因而不能耐受手術。 化療後（圖4、5、6）見肝轉移灶縮小達臨床部分緩解，切除後殘肝體積增大能耐受手術。分析討論　　結直腸癌肝轉移概述　　超過50%的結直腸癌會出現肝轉移，其中約25%新髮結直腸癌伴同時性肝轉移。初診肝轉移患者中僅20%有手術根治的可能，其餘絕大多數患者肝轉移灶無法獲得根治性切除。未接受治療肝轉移者的中位生存期僅6～12個月。單純接受化療肝轉移者的中位生存期為12～24個月，極少數生存期能超過5年。而能接受手術根治的肝轉移患者的5年生存率可達到35%～58%。　　可切除結直腸癌肝轉移術前評價　　結直腸癌肝轉移術前應仔細評估患者生理及肝臟儲備功能，同時應完善影像學檢查，評估病灶是否可切除。可切除標準包括兩點，即肝內、肝外病變應能達到R0切除，以及剩餘肝臟應是有功能的肝實質並根據基礎肝功能保留足夠的肝臟體積。其中，無基礎疾病的肝臟應至少保留30%肝實質，而新輔助化療後因肝臟功能受損最好能保留40%肝實質。　　在完善以上檢查後，還應對影響手術療效的因素進行評價。在最早的評價肝轉移患者術後預後的評分系統中，高危因素包括術前癌胚抗原（CEA）>200μg/L、原發腫瘤有淋巴結轉移、肝轉移病灶直徑大於5cm、多發肝轉移、原發腫瘤切除術後12個月內出現肝轉移等。此後新評分系統將原發腫瘤分化程度差、存在肝外轉移也列為肝轉移患者術後預後不良的高危因素。儘管上述評分系統還不能準確判斷預後，但對於有多個高危因素的患者，治療前應仔細討論，可考慮新輔助治療後再手術。　　結直腸癌肝轉移的新輔助治療　　目前有關可切除結直腸癌肝轉移的新輔助治療仍存爭議。最近1項Ⅲ期研究（EORTC40983）顯示，圍手術期化療能改善此類患者的3年無進展生存。但新輔助化療可能會造成肝臟損傷、影響手術安全，部分病灶在化療後轉變為不可切除，部分病灶臨床完全緩解可能影響手術切除。因此，可切除肝轉移患者在接受新輔助治療前應接受多學科討論，以制定個體化治療方案。　　對無法切除肝轉移患者應進行新輔助治療。在接受傳統化療（FOLFOX或FOLFIRI）後，約11%～20%可轉為可切除，其術後5年生存率可達34%～50%。化療聯合分子靶向藥物能明顯提高化療反應率及肝切除率。最近兩項研究顯示，靶向治療的加入使大約34%和58%的患者轉化為可切除者。但在應用西妥昔單抗前應檢測腫瘤的K-Ras基因表達狀態，K-Ras野生型的患者才會從西妥昔單抗治療中獲益。此外，新輔助治療後應及時複查，肝轉移病灶轉化為可切除病灶後應及時手術，手術可安排在治療4周後進行。　　結直腸癌合併同時性肝轉移的治療　　結直腸癌合併同時性肝轉移的治療方案應根據原發腫瘤癥狀及肝轉移是否可切除來決定。可切除肝轉移的手術方案為同期切除或分期切除。有文獻顯示，對於部分肝切除患者，上述治療方案術後併發症無顯著差異。最近有學者建議，對原發、肝轉移灶均易切除者可予同期切除。而原發腫瘤易切除、肝轉移灶為潛在可切除或不可切除者，應接受新輔助化療，後切除肝轉移灶繼而切除原發灶。此外，肝轉移灶易切除而原發病變不可切除或較難切除者，應先接受原發腫瘤放化療後切除原發灶，最後切除肝轉移灶。最後，對不可切除結直腸癌肝轉移者，如原發灶無出血、穿孔、梗阻等癥狀，可不必先切除原發灶，而是首先行新輔助治療。因此，同時性肝轉移患者選擇何種手術方式要結合患者年齡、腫瘤部位和負荷、擬切除肝臟體積等來進行個體化選擇。　　本病例的肝轉移灶無法切除，但原發灶存在梗阻，所以先切除原發灶。此外，因K-Ras基因檢測為野生型而行全身化療聯合靶向治療。化療6周期後評價轉移灶為可切除，此時選擇手術，繼續化療雖可能會使病灶進一步縮小，但化療對肝臟的損傷可能會導致術後併發症發生率增加，從而影響手術安全性。　　(北京大學腫瘤醫院肝膽胰外一科邢寶才王宏偉)
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