點評：那些不合理的降壓方案！

來源：葯評中心

案例 一

患者：男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。

目前服用藥物：

尼群地平10mg，口服，每日二次；

福辛普利10mg，口服，每日一次；

吲達帕胺2.5mg，口服，每日一次。

用藥三周後隨訪：

血壓140/76mmHg，HR82次/分；活動後氣急。

用藥分析題

尼群地平用藥不適宜。

二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者可能有害，甚至相對禁忌。如果作為降壓治療必須繼續使用時，可選用氨氯地平，並聯合使用β受體阻滯劑。

用藥建議

除非有禁忌證，該患者應該加用β受體阻滯劑。

備註：國內外最新心力衰竭診治指南均推薦β受體阻滯劑（僅限於比索洛爾、卡維地洛、緩釋型琥珀酸美托洛爾三種中的一種）用於所有癥狀穩定的心衰患者，以降低死亡率。

案例 二

患者：男性，70歲，診斷為原發性高血壓10年、Ⅱ型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認痛風史。

目前服用藥物：貝那普利10mg/次，口服，每日一次；硝苯地平緩釋片20mg/次，口服，每日兩次；替米沙坦40mg/次，口服，每日一次。

用藥後：血壓仍在160~170/70~80mmHg波動，且伴有雙踝部水腫。

用藥分析

貝那普利與替米沙坦聯用不適宜。

國家衛計委《高血壓合理用藥指南》明確指出：避免使用ACEI＋ARB聯合治療，因為ACEI＋ARB有增加高鉀血症的風險，且對心血管及腎臟保護無協同作用。

用藥建議

停用貝那普利或替米沙坦。

備註：為使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑吲達帕胺。

案例 三

患者：女性，75歲，高血壓、糖尿病、高脂血症，有吸煙史，曾查出餐後2小時血糖9.2mmol/L。

服用藥物：倍他樂克25mg/次,口服,每日二次；氫氯噻嗪25mg/次，口服，每日二次。

用藥後：血壓150-170/80-90mmHg波動。頸動脈超聲提示右側頸總動脈粥樣硬化斑塊形成。24小時尿蛋白定量186mg。

用藥分析

倍他樂克和氫氯噻嗪用藥不適宜。

β受體阻滯劑與利尿劑對糖脂代謝有不利影響，該患者有糖脂代謝異常，不適合採用這種聯合用藥方案進行治療。

用藥建議

1.停用倍他樂克和氫氯噻嗪。

改用鈣拮抗劑（CCB）+血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）聯合用藥方案。如果CCB+ACEI不能使該患者血壓達標，可加用小劑量利尿劑。

備註：①β受體阻滯劑對老年高血壓患者降壓療效較差，各國高血壓管理指南不再推薦其為首選降壓藥物；②CCB對於老年單純收縮期高血壓療效好，且有證據表明，CCB能減緩無癥狀頸動脈粥樣硬化的進展；③ACEI雖然對於老年低腎素性高血壓降壓效果較差，但有助於改善糖代謝、減少尿蛋白、保護腎臟。

2.加用他汀類降脂葯和阿司匹林。

該患者合併有多種心血管危險因素，作為腦血管病的二級預防措施，還應考慮加用他汀類降脂葯和阿司匹林。

案例 四

患者：女性，47歲，血壓升高5年，波動於140~160/80~110mmHg。

服用藥物：珍菊降壓片1片/次，口服，每日三次；吲達帕胺2.5mg/次，口服，每日一次。

用藥後：反覆雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/L。

用藥分析

珍菊降壓片與吲達帕胺聯用不適宜。

珍菊降壓片屬中西藥復方製劑，由野菊花膏粉、珍珠層粉、鹽酸可樂定、氫氯噻嗪、蘆丁組成。

珍菊降壓片中含氫氯噻嗪（5mg/片），同時使用吲達帕胺會加重利尿劑低血鉀等不良反應。

用藥建議

停用珍菊降壓片。

加用氯沙坦鉀片50mg/次，口服，每日一次。

備註：停用珍菊降壓片時應在2~4天緩慢減量，以避免鹽酸可樂定的撤葯反應。

案例 五

患者：男性，50歲，高血壓10年。

服用藥物：尼群地平20mg/次，口服，每日一次；卡托普利25mg/次，口服，每日兩次。

超聲心動圖提示左室肥厚。

每天上午就診時血壓均在140/90mmHg以下。

24小時動態血壓監測顯示24小時平均血壓為145/96mmHg，上午8~11點血壓在115~135/70~85mmHg之間，夜間平均血壓139/94mmHg，其他時間的血壓均控制不佳。

用藥分析

尼群地平和卡托普利用法用量不適宜。

患者服用的尼群地平、卡托普利均為中短效降壓藥，每次就診時均在降壓藥物作用達峰時間，故診所血壓正常。

但由於尼群地平、卡托普利作用維持時間短，且服藥次數不足，血壓波動大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。

用藥建議

調整用藥頻次。

尼群地平10mg/次，口服，每日二次；卡托普利25mg/次，口服，每日三次。

備註：尼群地平口服後30分鐘收縮壓開始下降，60分鐘後舒張壓開始下降，降壓作用在口服後1至2小時最大，持續6至8小時。

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