前列腺癌根治術後輔助內分泌治療方案和治療持續時間

06-20

過去的治療理念並不十分主張對T3期患者行前列腺癌根治術，但是近年來，不斷有臨床研究報道局部進展性前列腺癌行根治手術仍能獲得令人滿意的療效。Ward教授在2005年報道的841例T3期患者接受前列腺癌根治術後的5年、10年及15年的生化複發率分別為58%、43%和38%，效果令人滿意，15年長期隨訪的的腫瘤特異性生存率也高達79%。

越來越多的局部晚期的前列腺癌患者獲得了根治性治療的機會，所以術後的輔助內分泌治療的方案選擇也愈發成為需要臨床醫生慎重考慮的問題。就目前我們國家的臨床現狀而言，比較常見的輔助內分泌方案包括單用LHRHa（促黃體生成素釋放激素類似物）注射治療和LHRHa聯合抗雄激素受體藥物的聯合雄激素阻斷方案（CAB，complete androgen blockade），有部分醫生也會嘗試有單用抗雄激素受體嘗的治療方案。由於醫生自身對疾病管理的理解不同，臨床治療經驗的差異，存在不同的輔助內分泌治療方案的選擇策略，如何最優化藥物的組合一直是專家們的學術興趣熱點。

前列腺癌是雄激素依賴性的疾病，所以手術或者LHRHa藥物去勢是輔助內分泌治療的關鍵，基於目前臨床研究和薈萃分析結果，聯合雄激素阻斷(CAB)的療效顯著優於單獨去勢治療，患者死亡風險下降達20％左右。無論給予LHRHa單葯還是CAB治療，醫生們應考慮兩種方案的臨床獲益，從現有的數據出發CAB有一些生存獲益的證據，除此之外前列腺癌患者的心理狀態也是疾病管理中不可或缺的一部分，有部分專家認為選擇CAB方案可緩解患者由腫瘤疾病帶來的焦慮狀態，通過術前術後的充分溝通，幫助患者建立治療的信心。

由於輔助內分泌的最佳治療方案確實存在一定的爭議，所以也有一些支持LHTHa單葯輔助內分泌治療的觀點，認為對於手術後殘存的病灶單葯去勢已經足夠，不過治療同時的隨訪監測應得到重視，需要根據單葯去勢後的PSA應答情況判斷是否需要聯用抗雄藥物。在選擇最佳治療方案時也應考慮患者術後病理情況，如淋巴結陽性或切緣陽性的患者預後不佳則應考慮更為強烈的治療方案。

無論哪種治療方案都是從患者和疾病本身的特點出發，尋求最大的臨床獲益，以此為根本出發《前列腺癌根治術後輔助內分泌治療熱點問題和專家共識》認為雖然沒有頭對頭的數據比較各治療方案的優劣，但基於晚期前列腺癌內分泌治療的Meta分析發現，合用非類固醇類抗雄激素藥物的CAB治療與單純去勢相比可延長總生存期3—6個月，平均5年生存率提高2．9％；而合用比卡魯胺的CAB治療相對於單獨去勢可使局部晚期或晚期前列腺癌患者的死亡風險降低10％一20％，並可延長無進展生存期；建議有條件的患者首選CAB治療，即非甾體類抗雄激素藥物聯合去勢治療；單純藥物去勢治療也可作為臨床選擇之一。

輔助內分泌治療的持續時間應如何判斷也是困擾醫生的另一大問題。

CUA前列腺癌診斷治療指南推薦前列腺癌輔助內分泌治療的時間最少應為18個月，NCCN前列腺癌指南以及EAU前列腺癌指南2015版均推薦2-3年的ADT治療。雖然各指南推薦的時間不一，但都支持較長期維持輔助內分泌治療，尤其是T3期的患者，根據指南對晚期前列腺癌治療的建議，如果不接受手術必須接受持續的內分泌治療，《共識》建議術後輔助內分泌治療至少應持續18個月。考慮到切緣陽性和精囊侵犯是預後不良因素，對於術後該類患者的輔助內分泌治療時間應參照高危前列腺癌患者。

《共識》的出版代表中國泌尿外科專家在前列腺癌疾病領域的探索不會停止，現在尚存的一些爭議問題終將隨著越來越多中國患者治療數據的積累，並通過科學嚴謹的分析得到正確的解答。

參考文獻：

1.WardJF, et al. BJU Int 2005; 95(6):751-6

2.中華泌尿外科雜誌2015年8月第36卷第8期，《前列腺癌根治術後輔助內分泌治療熱點問題和專家共識》。