防癌篩查中的「過度診斷」與「假陽性」

來源：科學網常常有人把防癌篩查中提到的「過度診斷」與「假陽性」兩個概念弄混淆，所以在這裡簡單解釋下。什麼是「過度診斷」？過度診斷指的是：醫生對於個體（患者）的診斷是準確的，沒有問題的，但是對於該患者所患的疾病，即便醫生沒有診斷出來、患者也沒有接受相關治療，該疾病也不會在該患者的有生之年出現癥狀或者對患者的生命造成威脅。對於這樣的診斷，我們稱之為「過度診斷」。由於疾病本身的複雜性，過度診斷在臨床上是無法避免的，只能儘可能的降低過度診斷的發生率。比如某體檢者做頸部B超發現了甲狀腺結節，同時經穿刺活檢病理證實為甲狀腺乳頭狀癌，同時患者符合手術指症，那麼臨床醫生將其診斷為甲狀腺乳頭狀癌，患者接受手術切除。整個過程醫生的診斷治療無任何錯誤，但是在現實中就是存在極少數甲狀腺癌，即便不手術、不治療，一直到該體檢者因其他原因死亡，也沒有出現甲狀腺癌的任何癥狀。我們把對於該患者的診斷稱之為「過度診斷」。之所以說「過度診斷」無法避免，是因為我們目前無法將這些即便不治療也不會影響生命健康的甲狀腺癌從那些會對生命造成影響的甲狀腺癌里區分出來。對於其他的癌症同樣存在這種問題，只不過對於治療後存活期長的癌種，過度診斷問題表現的較為突出而已，像甲狀腺癌、前列腺癌、乳腺癌等，因此如何降低「過度診斷」，是防癌篩查中面臨的難點。什麼是「假陽性」？假陽性是篩查中常用到的概念，是評估某種篩查方法準確性的指標之一。為了早期發現某種疾病，利用某種儀器、生物標記物或各種手段和方法在正常人群中進行篩查，篩查結果為陽性，但是接受檢查的人實際並未患該病，我們稱之為這個人的結果為「假陽性」，即無病的人被篩查手段認定為有病。實踐中，利用某種儀器設備或診斷試劑或檢查手段對某群體進行檢查時，假陽性也是無法避免的，也只能是尋求一個最優的判斷標準，把假陽性率控制在合理的範圍之內，這裡就涉及更多的術語了，比如靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率、正確指數、似然比、符合率、陽性預測值、陰性預測值等等。假陽性率=1-特異度；假陰性率=1-靈敏度；從公式可以看出：靈敏度指的是實際有病，被篩查手段也認定為有病者所佔的比例；假陰性率指的是實際有病，而被篩查手段認定為無病者所佔的比例；特異度指的是實際無病，被篩查手段也認定為無病者所佔的比例；假陽性率指的是實際無病，而被篩查手段認定為有病者所佔的比例；在臨床實踐中，假陽性率，即把沒病的看成了有病的比例，其實就是誤診率；假陰性率，把有病的看成沒病的所佔比例，實際上是漏診率；因為去醫院就診的人，一般都是出現癥狀和體征的人，同時醫生可以通過多種檢查手段，在獲取多種檢查結果的前提下，綜合自己的臨床經驗，判斷患者是否真的患有某種疾病。日常診療中醫生要把誤診率和漏診率均應降到最低，不發生才好。這也是人們願意選擇大城市大醫院就診的原因之一。但對於癌症這個病來說，似乎去醫院看腫瘤科的老百姓更容易接受醫生誤診而不願意接受漏診。因為誰都知道，一旦漏了，耽誤了最佳治療時間，癌症由早期發展到了晚期，這可是要命的事。而本來是個良性腫瘤，醫生如果當成惡性的（寧可錯殺一千，也不放過一個），做了手術，術後病理證實是良性，患者也滿心歡喜，終於可以去掉一塊心病，不用老惦記了。臨床醫生其實也有相同的需求，漏診是萬萬不能發生的，「誤診」是可以理解。腫瘤臨床實踐中的「誤診」其實包含兩種不同的意思，第一層意思是對於腫瘤這種非常複雜的疾病，有些腫塊或者是結節，根據目前最優化的手段並不能確定它的良惡性，但該腫瘤一旦是惡性，預後會很不好，比如說肺癌，那把該患者的結節當成惡性實施手術切除（當然會依據術中病理進一步確認切除範圍與術式），儘管術中術後病理均證實該結節為良性，從理論上來說是「誤診」，但這種「誤診」是不得已而為之的誤診，是基於對病人利益最大化做出的判斷，因此這種層面的「誤診」是合理的誤診；誤診的另一層意思通常發生在臨床診療水平比較欠缺的醫院，醫生擔心漏診，因而對於腫瘤的良惡性也不去認真做鑒別診斷，草率手術切除，雖然患者對此常常也沒有意見，但是從最優化方案選擇的角度，這種層面的誤診屬於真的誤診，讓患者承受了不必要的手術痛苦以及不必要的花費，對於整個社會來講，浪費了大量醫療資源。對於第二種層面的真的誤診，我們應該通過推行規範化的診療來加以避免。綜上所述，在臨床上要盡量避免誤診和漏診，尤其對於癌症來說，更為重要。但是，對於體檢（篩查）來說，尤其是大規模的防癌篩查與日常臨床診療不同，防癌篩查為了發現更多的早期病例，通常強調篩查技術手段越靈敏越好（即靈敏度高），但這樣會導致更多假陽性者的檢出。因為參與防癌篩查的人群都是健康人群，在這裡如果採用寧可錯殺一千，也不放過一個的原則是明顯不合理的。因為即便是篩查陽性者中，最終被確診為癌症的比例是非常非常低的。因此，某人群防癌篩查措施的實施，要從公共衛生的角度，去考慮篩查措施實施後整個人群的收益，要做嚴格的衛生經濟學評估。為了使防癌篩查收益最大化，通常在高危人群中實施癌症篩查項目，換句話說，我們不能為了怕漏掉某些患者，從而讓更多的人去承受本不必要的檢查。而臨床醫生通常會從臨床的角度去考慮人群篩查問題，比如，現行的國家肺癌篩查政策是40-69歲人群，如果被評估為高危者，則接受低劑量螺旋CT篩查。常常會聽到臨床醫生說，現在癌症已經年輕化了，臨床上常見20多歲，30幾歲的肺癌患者，應該把篩查的年齡往前提。說這話的醫生也沒錯，因為臨床上最擔心的是漏診，而公共衛生考慮的是，1千人中不能因為怕漏掉1個從而讓999個人去接受不必要的臨床檢查，對於肺癌篩查來說，則意味著讓本不需要做低劑量螺旋CT檢查的999個人去接受輻射，而輻射本身就是重要的致癌因素。對於防癌篩查來說，過度診斷和假陽性的問題，是科研人員關注的重點內容之一，雖無法避免，但要尋求最優。— END—好！消！息！ 轉折點現已在全國開通重點城市，歡迎行業Boss和求職者下載使用！免費喲！點擊"閱讀原文"下載轉折點APP！
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