加拿大婦產科學會自然臨產管理指南（2016）要點解讀

選自：中華婦產科雜誌2018 年3月第53 卷第3期

作者：徐萍 石琪 漆洪波

加拿大婦產科學會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）2016 年9 月發布了健康足月孕婦自然臨產的管理指南^[1]。該指南旨在為足月妊娠、單胎、頭位、自然臨產的健康孕婦的分娩期管理提供指導，以增加其自然分娩的概率及改善其分娩結局。該指南包括4條總結和25條建議，本文針對其要點進行解讀。首先，該指南參考了Friedman^[2]及Zhang等^[3]對於產程的相關研究，對產程進行了定義。活躍期開始的定義為宮口開大4～5 cm，並將第二產程按是否主動屏氣劃分為被動（passive second stage）和主動（active second stage）兩個時期。見表1。隨後，根據不同等級的臨床證據給出了以下建議和總結。

一、關於入院時機

健康孕婦應在產程活躍期（宮口開大≥4 cm）才入院待產（Ⅱ-2A）：多項隊列研究表明，孕婦在產程潛伏期入院與在活躍期入院待產相比，會增加產科干預措施（如硬脊膜外阻滯、使用縮宮素、剖宮產術等）^[4-6]。關於妊娠晚期產科狀態（如宮高、腹圍、胎先露）的早期評估，1項招募了209例孕婦的隨機對照研究表明，進行過早期評估的孕婦比直接收住入院的孕婦，使用縮宮素和分娩鎮痛的比例低，且有更好的待產和分娩體驗^[7]。同樣，與單純電話溝通交流支持比較，孕婦在家時就有專業產科護士參與分娩評估和支持，能更大程度減少潛伏期入院和因不知如何應對宮縮而入院孕婦的數量。

推薦給予處於活躍期的孕婦持續的分娩支持。每個分娩中心都應致力於為每位產婦提供一對一的分娩支持（Ⅰ-A）：持續的分娩支持，是指分娩期的非藥物性處理，包括陪伴、情感支持、安慰措施、宣傳、信息和建議，可由導樂、護士、助產士等專業人士或朋友、家庭成員提供。2013年1項納入15 000例孕婦的系統綜述發現，持續的分娩支持可增加自然分娩的可能性，降低剖宮產率，減少硬脊膜外阻滯的使用^[8]。

三、關於人工破膜和靜脈滴注縮宮素

1. 無論是第一產程還是第二產程，一旦確定產程異常，在採取其他措施的基礎上，都應該考慮進行人工破膜和靜脈滴注縮宮素加強宮縮（Ⅰ-B）。1項大樣本量（n=752）的隨機對照研究，比較了早期人工破膜組和期待處理組孕婦的剖宮產率和新生兒結局，差異均無統計學意義^[9]。儘管人工破膜可適度縮短產程，但人工破膜組孕婦中，可因更頻繁的異常胎心減速和胎兒監護異常而行剖宮產術^[8]。提示，早期常規人工破膜會增加因胎心監護異常導致的剖宮產率。有系統綜述發現，人工破膜組與對照組孕婦的第一產程時長、剖宮產率、母親舒適度、新生兒5分鐘Apgar評分<>^[10]。另1項系統綜述研究了早期人工破膜和使用縮宮素干預產程，對孕婦行剖宮產術的風險沒有影響。雖然亞組分析發現，正常自然臨產的孕婦，由於產程進展較慢使用人工破膜和縮宮素可適度降低剖宮產率和縮短產程[11]；但在正常進展的產程中，常規進行人工破膜是備受爭議的；另外，行人工破膜前必須確定胎頭與子宮頸良好貼合，以降低臍帶脫垂的風險。

2. 每一家分娩機構都應有明確、易掌握的縮宮素應用方案，包括起始劑量、增加劑量及最大劑量。在每一家分娩機構最好使用統一的縮宮素管理標準（Ⅲ-A）。關於縮宮素，主要關注的問題是如何不影響胎兒及避免子宮破裂。值得警惕的是,這不是縮宮素本身的問題,而是使用不當導致的宮縮過頻所致。正確使用縮宮素可在達到良好的宮縮的同時避免宮縮過頻。但即使在嚴密監控下滴注縮宮素，宮縮過頻都有可能出現，因此每家分娩機構都應備有應對宮縮過頻的流程。另外，每例孕婦對縮宮素的敏感性是不同的，即使同一個體,其敏感性也可能會在分娩過程中發生改變。雖然很多的縮宮素管理和指南不同,但大部分都建議從低劑量開始、每隔30分鐘小劑量增量。起始低劑量，是指低於用於誘導分娩的劑量。每家分娩機構必須有統一可行的指南,其中包括起始劑量、增加間隔、最大劑量，且一旦開始滴注縮宮素，即應開始持續電子胎心監護。證據表明，應用縮宮素促進產程的最短使用時限從2、4至6 h均可以促進陰道分娩率，同時不增加母兒不良結局^[12]。

3. 高劑量縮宮素方案較低劑量方案可縮短產程。由於需同時考慮降低宮縮過頻或子宮過度刺激的風險以獲得每10 分鐘3～5 次宮縮或至少200 以上的蒙得維的亞單位（Montevideo unit）的子宮收縮模式，推薦使用能促進產程進展的最低縮宮素劑量（Ⅰ-A）。縮宮素的使用分為低劑量和高劑量兩種方案。根據現有證據，與低劑量縮宮素方案比較，高劑量方案的確更能縮短產程。1項大樣本量觀察性研究發現，高劑量方案（起始劑量>4 mU/min）比低劑量方案（起始劑量為1 mU/min）能縮短第一產程約1.3 h。然而關於剖宮產率，卻存在爭議，縮宮素使用的臨床目標是達到10 min內4～5次有效的子宮收縮；如果使用宮腔內測壓導管，那麼目標就是≥200蒙得維的亞單位。一旦開始使用縮宮素，應持續進行電子胎心監護。應該基於孕婦子宮破裂的風險、對縮宮素的敏感性及胎盤功能失代償的可能性，來決定使用縮宮素的方案，如果使用高劑量方案早期即出現子宮不良反應（宮縮過頻），那麼應該改用低劑量的方案。

1. 產婦和醫務人員都應了解分娩啟動早期的應對策略及獲得分娩支持的相關途徑（Ⅲ-A）。應用McGill疼痛量表分級，平均的產痛程度猶如斷指之痛。分娩過程中的疼痛程度不一，並且每位產婦耐受產痛的差異性較大，更重要的是，這種疼痛在分娩啟動前難以預料。因此，除在產程中應用疼痛量表來評價疼痛程度，以決定是否採用干預措施之外，還應為產婦提供個體化的應對模式。

2. 醫務人員應支持產婦在分娩過程中選擇合適的分娩鎮痛技術，包括藥物鎮痛和非藥物鎮痛（Ⅲ-A）。由於部分產婦在分娩過程中將經歷難以承受的疼痛和焦慮，導致體內兒茶酚胺的水平升高；過高的兒茶酚胺水平可抑制宮縮，使產程進展異常，繼而加重焦慮、疼痛感，後者又可促進兒茶酚胺的分泌並形成惡性循環；高水平的內源性兒茶酚胺還將影響子宮血供及胎兒的氧供。通過分娩支持及麻醉等控制產痛可有效改善以上情況。產痛管理措施始於產前教育，如在產程早期提供適宜的支持，可降低麻醉鎮痛的使用率。醫務工作者應當為孕產婦提供所有可能預防和控制產痛的方法和途徑，並充分講解各項措施的指征、不確定性、潛在副作用，使孕產婦及家屬能較為輕鬆地做出選擇。

3. 每位孕婦在分娩前都應獲得關於分娩鎮痛的信息，並充分了解其利弊（Ⅲ-A）。目前穴位按摩、精油按摩、音頻鎮痛及單純按摩的減痛效果不確定，由於以上措施均需一對一的護理或服務，可能會影響分娩結局。另外，針灸、經皮電刺激、水中分娩等措施分娩鎮痛的證據更加不充分，尚需進一步研究。

4. 由於哌替啶產生的長效活性代謝物及其對新生兒行為的副作用，應避免使用哌替啶用於分娩鎮痛（Ⅱ-2B）。多項研究均報道，具有較長半衰期的阿片類藥物，例如哌替啶對新生兒會有副作用[13-15]。這些副作用包括呼吸抑制、神經行為學的影響，均基於其活性代謝產物的長半衰期，在新生兒體內可能會持續存在2～3 d。因此與哌替啶相比，短半衰期的藥物，如嗎啡及芬太尼更常用於分娩鎮痛。使用任何阿片類藥物時，均應準備好阿片類藥物的拮抗劑（如納洛酮）及新生兒復甦措施，同時要制定清晰的使用流程。

5. 產程中採用硬膜外鎮痛時，低劑量方案較高劑量方案的效果更好，同時也有利於產婦的活動（Ⅰ-A）。現代硬脊膜外阻滯技術採用較低濃度（0.1%或更少）的局部麻醉劑（如利多卡因或布比卡因，而既往採用的藥物濃度可高達0.25%。1項納入了2 000例孕婦的薈萃分析發現,低劑量硬脊膜外阻滯方案與高劑量方案具有相同有效的疼痛緩解作用,但較少導致運動阻滯、尿瀦留及行走障礙^[16]。與低劑量的硬脊膜外阻滯比較,由於抑制了第二產程中自然增加的內源性縮宮素，高劑量方案可能導致第二產程的延長。低劑量方案更少引起運動神經阻滯,從而減少胎位不正的發生；且更少導致第二產程延長、低血壓的發生，所以其應作為硬脊膜外阻滯方案的首選。

6. 一旦實施了硬膜外鎮痛,輸注鎮痛藥物應持續到第三產程結束（Ⅰ-A）。在第二產程中突然中斷硬脊膜外阻滯來增強「有效的」屏氣，可能因為麻醉中斷導致疼痛感的再次來襲，這比沒有使用麻醉鎮痛更糟。孕婦可能因為強烈的疼痛反而不能很好地有效屏氣^[17-18]。表明，產程中持續硬脊膜外阻滯並不會增加陰道手術助產率。

1. 用力屏氣可促進第二產程進展,可在宮口開全、胎先露已銜接且產婦有不自主用力的感覺時開始（Ⅲ-A）。研究提示，與第二產程的整個持續時間比，主動屏氣的持續時間對孕產婦及新生兒結局的影響更大^[19-20]。因此,記錄產婦主動屏氣開始的時間很重要，每小時評估1次胎頭的下降與旋轉。

2. 在尚未出現明顯屏氣感的產婦中，如胎兒和母親情況良好，可推薦延遲屏氣，尤其是胎先露位置在＋2以上和（或）非枕前位的情況下（Ⅰ-A）。1項試驗招募了1 862例接受了硬脊膜外阻滯的初產婦，隨機分為在宮口開全時立刻屏氣組和延遲屏氣組（最大延遲時限達2 h），發現延遲屏氣組的孕婦，尤其是當胎先露位置在＋2以上或胎方位在第二產程早期為非枕前位時，其自然分娩率更高、難產的發生率更低^[21-22]。無論孕婦是否接受硬脊膜外阻滯，如果胎頭持續下降且母兒狀態佳，在屏氣開始前允許等待達2 h。

3. 根據孕婦的產次及是否使用硬脊膜外阻滯，延遲屏氣的時間應遵循表2中時間限制的描述，除非有特殊情況（Ⅱ-2B）：表2描述了根據孕婦產次及是否使用硬脊膜外阻滯，推薦的屏氣方案。當分娩進展緩慢或子宮收縮不良，如宮內壓<>

4. 孕婦可自行選擇屏氣用力的方法，包括自然用力或應用Valsalva方法指導用力。在指導下屏氣用力可能有利於胎頭的娩出（Ⅱ-2B）。有薈萃分析，在425例沒有接受硬脊膜外阻滯的初產婦中，比較了Valsalva方式（即深吸氣後緊閉聲門，再用力做呼氣動作）和自然屏氣兩組孕婦的手術分娩、會陰修復及產後出血的發生率，均沒有差異。Valsalva方式,就是要求孕婦在子宮收縮開始時深吸氣,在子

宮收縮期間用力屏氣。自然屏氣，即孕婦自主的、使用1個間歇呼氣或發聲技巧以開放聲門的屏氣。雖然Valsalva組的孕婦第二產程的持續時間明顯減少了18.59 min；Valsalva組孕婦的第1次排尿後的尿動力學檢查和產後3個月膀胱容量的測量值，均有明顯的減弱或減少；但在其他重要的母兒結局中，兩組孕婦間無差異。因此,在沒有更多的證據前，不推薦常規使用Valsalva方式^[23]。

不需要新生兒復甦的足月和早產兒中,無論何種分娩方式，推薦延遲60 s斷臍（Ⅰ-B）。推遲斷臍可以減少由於胎盤供血減少對新生兒產生的不良影響，此結論對於足月產兒和早產兒均適用。與立即斷臍比較,推遲60～180 s斷臍可降低新生兒貧血的發生率，降低腦室內出血及孕37周前未復甦早產兒的壞死性小腸結腸炎的風險。2013年納入了3 911例孕婦及足月新生兒的系統綜述發現，與早斷臍組（<60 s）比較，推遲斷臍組（="">60 s）嬰兒6個月時的血紅蛋白水平和鐵儲存量均更高；而兩組孕婦的嚴重產後大出血或失血超過500 ml的發生率比較，沒有顯著差異。雖然早斷臍組新生兒因黃疸需要光療的發生率低於延遲斷臍組，但在能治療新生兒黃疸的醫療機構延遲斷臍，對足月新生兒有益^[24]。

當第二產程延長超過推薦的時間限制，應考慮採取措施促進分娩。但如胎頭持續下降,母兒狀況良好且即將完成陰道分娩，時間限制可適當延長，見表2（Ⅱ-2B）。有強烈的子宮收縮情況下，第二產程延長可以定義如下，（1）初產婦：使用局部麻醉3 h，或沒有使用局部麻醉2 h；（2）經產婦：使用局部麻醉2 h，或沒有使用局部麻醉1 h。

八、總結

1. 在處於活躍期（宮口擴張≥4 cm）的低危初產婦中，宮口擴張速度≥0.5 cm/h應視為正常的產程進展（Ⅱ-2）。

2. 每家分娩機構都應有產程中使用阿片類藥物的指南，包括使用方法、途徑、平均用量、最大用量及可能出現的母兒副作用及其預防措施，要準備阿片類藥物的拮抗劑及每種藥物相應的搶救方法（Ⅲ）。

3. 目前硬脊膜外阻滯是最為有效的分娩鎮痛方法。其啟用時機在明確的產程開始後，應根據產婦的個人意願進行（Ⅰ）。

分娩是正常的生理過程。促進正常產程的措施包括：分娩支持、延遲入院直至產程進入活躍期、改善產婦舒適度、適宜的產痛管理及必要的干預。目前由於難產和重複剖宮產，的確導致了引產和初次剖宮產率均有升高的趨勢。注意，難產僅在產程進入活躍期後才能診斷。關於難產的有效干預措施包括：麻醉、休息、人工破膜、使用催產藥物及陰道手術助產。但對大多數自然臨產的孕婦，都應以最少的干預措施去讓她們體驗臨產和分娩過程。任何干預措施都應基於1個確定的實際問題或潛在的問題。使用不必要的干預(如常規人工破膜)可能會導致進一步的干預措施,包括剖宮產術。

參考文獻：略

本文編輯：江琪琪