藥物去勢治療熱點問題討論

前列腺癌在全球範圍威脅著男性的健康，雖然中國前列腺癌發病率遠低於西方國家，但是收集整理全國腫瘤登記中心1998年至2008年31-40個登記處的前列腺癌數據發現，我國前列腺癌人數總體呈增長趨勢，10年間平均發病率增長12.07%，且城市居民的增長速度高於農村居民。由於前列腺癌雄激素依賴的特性，自1941年芝加哥大學的Huggins和Hodges等首先報道手術去勢和注射雌激素在轉移性前列腺癌患者中的良好療效開始，去勢治療就成為了晚期前列腺癌治療的基石。臨床運用的75年間，去勢治療也發生了一些變化，從最初的手術去勢慢慢發展至今以藥物去勢為主流，尤其是在美國藥物去勢的比例高達90%。

中國醫生使用藥物去勢治療也已積累的相當豐富的經驗，以下幾個問題成為治療實踐中醫生們關注的焦點：

雖然前列腺癌的疾病基礎理論被不斷更新，但是前列腺癌是由雄激素軸的作用驅動的仍是經典的理論，所以去勢水平的定義也顯得尤為重要。2015年EAU指南指出由於檢測技術的革新使得PSA的精密測量得以實現，建議將20ng/ml作為去勢水平的標準。但是在沒有充分的證據顯示20ng/ml優於原有標準之前，大部分臨床研究和治療指南還是以50ng/ml作為去勢的標準水平。

前列腺癌的內分泌治療開創了惡性實體腫瘤內分泌治療的先河，是前列腺癌的各種治療方法中可重複性最好、使用時間最長並沿用至今的一種治療方式。基於對前列腺癌疾病生物學基礎的認識，去勢治療已經成為前列腺癌治療張除根治性手術或放療以外的標準治療，廣泛運用於術後輔助治療、晚期前列腺癌的姑息性治療以及配合放療的聯合內分泌治療。2014年CUA診療指南推薦以下7類患者接受去勢治療：

手術去勢和藥物去勢首選要滿足的條件是療效可靠，LHRHa藥物的臨床研究數據以及長期的實際使用經驗已經證實了其在降低血清睾酮水平方面與手術切除睾丸的效果相當，自首個人工合成的黃體生成素釋放激素類似物(LHRH-α)長效的亮丙瑞林上市以來、亮丙瑞林，戈舍瑞林、曲普瑞林等藥物在臨床應用已經超過15年，是目前雄激素剝奪治療的主要方法，鑒於手術的安全性顧慮以及性腺切除對患者帶來的生活質量/精神狀態方面的負面影響，國內外指南都一致推薦首選藥物去勢作為晚期前列腺癌標準的內分泌治療。

間歇去勢和持續去勢治療方案的孰優孰略一直是泌尿腫瘤研究的學術焦點，藥物去勢後很多患者會出現睾丸萎縮，期望通過短期間斷去勢恢復患者的性腺功能在機制上看似乎並不可能，並且已有SWOG9346研究的長期隨訪結果證實持續去勢治療的優勢。所以最新的EAU指南和聖加倫治療共識都推薦將持續去勢治療作為標準治療方案，僅在針對少部分慎重選擇或主管意願較強的患者，經充分溝通間歇治療風險後才給予間歇的內分泌治療。

藥物去勢作為前列腺癌的基石治療經歷了臨床的檢驗，隨著基礎研究在前列腺癌疾病機制方面的不斷深入，探索去勢治療與其他新型內分泌藥物或者不同機製藥物的聯合治療將進一步挖掘這個經典治療手段的潛力。

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