護理質量考核標準

一、護理培訓教學質量評價標準質控級別： 級 科室： 檢查人： 日期： 年 月 日敏感指標考試合格率= 考試合格人數/參加考試人數 *100%扣分標準A級問題扣5分，B-A問題扣3分，B級問題扣2分，C級問題扣1分項目檢查內容問題 等級檢查方法檢查結果在職護士培訓護士分層 培訓1按計划進行，每月一次操作考核，操作考核資料完整，結果有總結、有分析，有簽名及時間，對存在的主要問題有改進。B現場查看相關記錄是□ 否□2護士長按要求進行考核、並有記錄。B-A是□ 否□3課件及時列印，簽到及時完善（標明應到、實到、出勤率）。B-A是□ 否□4理論培訓後，有效果評價，並及時完成資料。B是□ 否□急救演練5每月25日前完成，根據計劃及時進行。B-A現場查看相關記錄□是 □否6演練有腳本、有完整視頻、有圖片記錄。（完成必須有記錄，無記錄視為未完成，腳本A4紙正反列印、眉頭小二號宋體、正文五號、22磅、演練照片）。B□是 □否7「急救演練記錄表」記錄完整，有分析有改進。A□是 □否8要求有單獨的培訓簽到表，有出勤率統計。B□是 □否新護士規培計劃完成9按要求建立《培訓手冊》，培訓按計划進行，並填寫。B-A現場查看相關記錄，訪談新員工□是 □否各項考評10各項考核按培訓手冊要求完成，考核有記錄。A□是 □否11訪談1名新護士，了解其培訓進展情況（本季度或上季度入職護士）。B□是 □否實習進修輪轉計劃完成12按實習/進修/輪轉計劃培訓，有帶教老師，實習生帶教放手不放眼。B-A現場查房□是 □否教學資質13床邊教學老師具有資質（科室帶教護士）。B現場查看相關記錄是□ 否□管理14《實習/進修/輪轉》資料夾按要求填寫。C是□ 否□15帶教護士對實習、進修、輪轉護士培訓計劃實施情況有督導（有簽名記錄）。A是□ 否□資料管理培訓手冊16培訓手冊及時整理、完善；各項資料年終及時整理打包保存。B抽查2人技術檔案□是 □否護士1______ 護士2_______技術檔案17帶教護士每月至少檢查1次有記錄。A□是 □否護士1______ 護士2_______二、護理文件書寫質量評價標準質控級別： 級 科室： 抽查人數： 總項數： 合格項數： 合格率： 得分： 檢查人： 日期：敏感指標輸血記錄合格率:合格項數/檢查總項數*100%（扣分標準：A級問題扣5分，B-A問題扣4分，B級問題扣3分，C級問題扣2分）項目檢查內容問題等級檢查結果病案號：病案號：病案號：病案號：姓名：姓名：姓名：姓名：體溫單1在相應欄內準確記錄：體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、大 便次數、入量、出量、尿量B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿2新入院、手術後、體溫≧37.5℃，三日內每天記錄四次體溫，正常體溫每 日繪製1次B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿3體溫≥39℃，4小時記錄1次體溫,連續2次低於39攝氏度改為6小時記錄1次。物理降溫、脈搏短絀按要求記錄B不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿住院病人 首次護理 評估單4各項目填寫正確，首次評估記錄在4小時內完成B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿5所有住院病人均應建立首次護理評估單A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿護理 記錄單6出入量記錄規範，每24h於次日7時總結一次,並記錄到前1日體溫單相應欄 內B不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿7生命體征觀察及時、準確、不得修改。B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿8各狀態欄根據專科情況和病情按要求正確填寫B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿9各管道名稱、部位、穿刺傷口等記錄與患者實際相符A不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿10根據醫囑、病情及時客觀記錄，與病情相符，能體現疾病專科特點B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿11對患者及家屬術前宣教有記錄C不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿12搶救記錄及時，補記時間在6個小時內，具體到分鐘B→A不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿輸血 記錄適用□ 不適用□13輸血記錄單雙人簽名，各項目按要求填寫完整B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿14輸血前15分內、輸血中15分鐘、輸血完畢15分有T、P、R、BP記錄B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿15準確記錄輸血種類、血量、速度，輸血完，有無輸血反應等記錄B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿項目檢查內容問題等級檢查結果醫囑單16皮試結果簽執行時間，按要求書寫B不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿17臨時醫囑24小時執行，緊急醫囑15分鐘內執行，由執行者在臨時醫囑上籤 名B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿18醫囑執行有簽名，醫囑作廢時按要求書寫A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿手術清點 單適用□ 不適用□19楣欄填寫完整，所有的管道都要記錄C是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿20術前、術中、術後的器械、敷料清點數目準確、完整A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿21字跡清晰、簽名正規，完整C是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿手術安全 核查適用□ 不適用□22楣欄填寫完整，三方（手術醫師、麻醉師、巡迴護士）核對內容記錄齊全B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿23麻醉實施前、手術開始前、病人離開手術間前，三方共同按要求核查並簽 名。手術開始前核查術者術畢補簽。B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿24手術安全核查各項內容必須填寫正確、完整、及時B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿25字跡清晰、簽名正規，完整C是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿手術交接 單適用□ 不適用□26各項目填寫正確，完整，與患者實際相符B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿27用藍黑墨水書寫，字跡清晰，無塗改，簽名正規C是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿總計合格項數/總項數得分三、科室綜合質量管理評價標準質控級別： 級 科室： 總項數： 合格項數： 合格率： 得分： 檢查人： 日期：敏感指標急救設備應急狀態達標率100% = 處於應急備用的數量/急救設備總數*100% =（扣分標準：A級問題扣5分，B-A問題扣4分，B級問題扣3分，C級問題扣2分）項目檢查內容問題等級檢查方法檢查結果護 理 制 度1"轉科登記本"、「交接班本「按要求填寫B查看實施及記錄是□ 否口＿＿＿＿2護理人員排班體現責任制，能級對應，有連續性，彈性排班有記錄B是□ 否口＿＿＿＿4有應急排班，應急護士聯繫方式通暢B是□ 否口＿＿＿＿5醫囑每日有核對簽名，護士長每周一次參與並簽字B是□ 否口＿＿＿＿6人員管理：責任護士執業執照在效期內；學生、進修生、無護士執照者、延期未註冊者、執業地點未變更的護士，均應在註冊護士的指導下進行工作，執行《護士條例》相關 規定B→A查看護士檔案是□ 否口＿＿＿＿ 人員姓名：＿＿＿＿急救 設備7急救設備功能完好，處於備用狀態，每日有清點交接記錄，按要求定期檢測，定點放 置，定期清潔消毒，定時充電。如呼吸機、除顫器、監護儀、輸液泵、注射泵等A現場查看是□ 否口＿＿＿＿8氧氣枕、氧氣鋼瓶、負壓吸引器處於備用狀態A是□ 否口＿＿＿＿9搶救車內藥品、物品等按統一要求定量、定點放置A開急救車查看查看記錄是□ 否口＿＿＿＿10搶救車內備用物品設備功能完好，保障搶救時能夠及時獲取A是□ 否口＿＿＿＿11搶救車內無菌、消毒物品：包裝完好無破損，在有效期內使用A是□ 否口＿＿＿＿12搶救車內急救藥品：定量定位配備，標識清楚，藥品在有效期內，於失效期前一個月更換A是□ 否口＿＿＿＿13搶救車封存管理，每月1日清點一次，護士長每月抽查並記錄；未封存時每日交接清點 有記錄，用後及時補充B→A是□ 否口＿＿＿＿環境衛生19病區安靜、整潔，走廊寬敞明亮，無障礙物，病床之間有遮隔設施B現場查看是□ 否口＿＿＿＿20窗帘/床簾整潔，定期清洗B是□ 否口＿＿＿＿21做到地面無污物、無痰跡、無不良氣味B是□ 否口＿＿＿＿22設備帶上不放置雜物，無非治療性電器；床下無雜物C是□ 否口＿＿＿＿23保持安全消防通道通暢B→A是□ 否口＿＿＿＿24文件檔案夾編號，標識統一，擺放井然有序，收發文有目錄索引B是□ 否口＿＿＿＿25院內禁止吸煙，病區及走廊無煙頭，對吸煙行為主動勸阻B是□ 否口＿＿＿＿26無人時關燈、空調，不浪費水，用後擰緊水龍頭，節省能源C抽查科室3個區域： 護士站、醫生辦公室、庫房、是□ 否口＿＿＿＿27物品擺放整潔，定位分類放置；工作區域不放與工作無關物品B→A是□ 否口＿＿＿＿28標識清晰無卷邊、無遺漏，標識張貼合理B是□ 否口＿＿＿＿29機器設備、電線網線等線路清理規劃整齊C是□ 否口＿＿＿＿30電腦/鍵盤/滑鼠定期擦拭，無灰塵C是□ 否口＿＿＿＿合計合格薦數/總項數四、醫療儀器設備管理質量評價標準質控級別： 級 科室： 抽查總項數： 合格項數： 合格率： 得分： 檢查人： 日期：（扣分標準：A級問題扣5分，B-A問題扣3分，B級問題扣2分，C級問題扣1分）檢查說明：本科室沒有儀器設備不用檢查，不計算檢查項數中統計項 目檢查內容問題等級檢查方法檢 查 結 果規範總則1儀器「四定」管理：定位放置、定人管理、定期檢查、定期清潔保養並記錄C現場查看是□ 否口＿＿＿＿2儀器建帳管理，帳物相符，按時盤存有記錄C是□ 否口＿＿＿＿3I級保養落實並登記C是□ 否口＿＿＿＿4標識管理： 2級保養標識、檢測合格證標識、狀態標識齊全；急救生命支 持類設備懸掛操作流程及保養規程C是□ 否口＿＿＿＿5急救生命支持類設備《使用維修保養登記本》按要求記錄B是□ 否口＿＿＿＿6故障及報修：儀器設備損壞應設有「故障標識」並及時報修,有記錄（查相關記錄）C是□ 否口＿＿＿＿除顫儀7外觀清潔、無破損、附件無缺失B-A是□ 否口＿＿＿＿8可正常開機運行A是□ 否口＿＿＿＿9日期、時鐘設置正確B-A是□ 否口＿＿＿＿10備用時處於充電狀態，列印紙充足A是□ 否口＿＿＿＿11蓄電池電量充足，有電池電量檢測並記錄電池可使用時間A是□ 否口＿＿＿＿12掌握緊急調配預案（訪談護士1人）B訪談護士是□ 否口＿＿＿＿護士層級：床邊監護儀 遙測監護儀 心電圖機 微量泵13外觀清潔、無破損、附件無缺失B-A現場查看是□ 否口＿＿＿＿14可正常開機運行A是□ 否口＿＿＿＿15日期、時鐘設置正確B-A是□ 否口＿＿＿＿16蓄電池電量充足B-A是□ 否口＿＿＿＿項 目檢查內容問題等級檢查方法檢 查 結 果血壓計 體溫槍 血糖儀 氧飽和度儀17外觀清潔、無破損、無水銀泄露、附件無缺失B現場查看是□ 否口＿＿＿＿18電子血壓計定時充電，電量充足C是□ 否口＿＿＿＿19電子體溫槍每月10號檢測校對一次並有記錄B是□ 否口＿＿＿＿20電子血糖儀有備用電池，每月校正有記錄B是□ 否口＿＿＿＿呼吸機 適用口不適用口21外觀清潔、無破損、附件無缺失B-A是□ 否口＿＿＿＿22可正常開機運行A是□ 否口＿＿＿＿23日期、時鐘設置正確B-A是□ 否口＿＿＿＿24蓄電池電量充足B-A是□ 否口＿＿＿＿25每周檢測呼吸機功能，並記錄。準確記錄開、關機時間並登記B-A是□ 否口＿＿＿＿手術室儀器 適用口不適用口26高頻電刀儀、射頻消融儀、內窺鏡、手術床、快速壓力滅菌鍋: 外觀清潔、無破損、附件無缺失B-A是□ 否口＿＿＿＿27可正常開機運行B是□ 否口＿＿＿＿28無影燈/頭燈固定於每個手術床上方放置，通風，防水，備用狀態時應缷下電池，放 置指定位置。B是□ 否口＿＿＿＿29保護好燈頭，頭燈電池及備用電池應隨時處於充滿狀態，每次使用之後及時充電， 周六常規充電。B是□ 否口＿＿＿＿五、分級護理質量評價標準質控級別： 級 抽查人數： 總項數： 合格項數： 合格率： 得分： 檢查人： 日期：敏感指標敏感指標入院24小時ADL評估及時率≥90%： 合格人數/抽查人數*100%=（扣分標準：A級問題扣5分，B-A問題扣3分，B級問題扣2分，C級問題扣1分）項目檢查內容問題等級檢查方法檢查結果科室： 日期：科室： 日期：科室： 日期：病案號：病案號：病案號：姓名：姓名：姓名：護理評 估與計 劃1按要求完成住院患者安全風險評估：皮膚、跌倒、自理能力評估等B查看患 者，評估單 及計劃單查看護士能級是否對應是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿2高危因素/病情實施ISBAR交接，床頭有警示標識（如皮膚/跌倒高危、脫管、病情關注點等）B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿3根據高危因素、病情、患者需求，制定患者護理計劃（24小時內完成），依據病人的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關知識，可執行，並與患者及家屬溝通。B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿護理 級別4入院4小時實施ADL評分，有護理級別標識B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿5護理級別與患者的病情、生活自理能力相符B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿6按護理級別要求巡視病房，觀察病情，特護實行24小時專人護理B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿人員 管理7責任護士分層級管理，護士管床能力與患者病情相符B-A是□否口＿ 護士層級 口是□否口＿ 護士層級口是□否口＿ 護士層級口8平均每位護士分管病人數≤8人，責任護士了解病人用藥及治療，及時觀察，遵醫囑正確治療和治療。B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿基礎 護理9病房無男女混居，環境清潔、通風，病區安靜，限制探視，備有屏風。B查看落實 情況是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿10保持床單元整潔，床下無雜物（便盆、便壺、臉盆、鞋等）B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿11落實晨、晚間護理，面部、頭髮清潔；口腔清潔無殘渣；皮膚、會陰清潔無 污跡；指（趾）甲平整無污垢；三短：指甲短、頭髮短、鬍鬚短；B查看落實情況是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿12長期卧床病人，根據病情及病人需求進行床上溫水擦浴，每周1次頭髮護理B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿13卧位護理：符合專科疾病要求，保持病人的功能位，預防垂足，各種管道妥善固定，床剎固定。B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿14正確落實口服藥發放（送葯到手，看服到口，不服拿走、服完再走）B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿15遵醫囑執行按時治療，特殊未執行給葯情況做好交接班B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿項目檢查內容問題等級檢查方法檢查結果基礎 護理16約束患者：實施評估，約束鬆緊適宜，觀察局部皮膚、血運情況有記錄B查看落實 情況是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿17協助卧床病人床上使用便器；失禁病人遵醫囑採取相應措施；留置尿管病人 行尿道口護理B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿18輸液卡簽字規範，輸液滴數與實際相符，誤差不超過10滴/分B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿危重護理19根據藥物性質選擇合適靜脈通道，合理配製藥物濃度，血管刺激強葯及高鉀 需中心靜脈泵入A查看落實 情況是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿20使用高危藥物時有標識B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿21藥物泵入速度正確，定時觀察穿刺部位皮膚，預防外滲B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿22準確記錄出入量，動態觀察病情（生命體征、傷口等），遵醫囑給予及時處 理並記錄B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿23鼻飼、吸痰遵守操作規範，操作前充分評估鼻飼時給予坐位，有預防誤吸措 施，家屬和護工不得進行吸痰、鼻飼操作B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿24保持有效吸氧通暢和安全，濕化水規範更換，輸氧卡填寫完整，規範B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿25霧化體療給予正確指導，促進排痰、改善氧和B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿26執行冷熱療措施，溫度適宜，過程中觀察局部皮膚，有使用記錄，防止燙傷/凍傷等併發症B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿27執行輸血技術操作規範：取血後30分鐘內輸入，輸血前床邊雙人查對簽名；觀察輸血過程；血袋暫存於固定處，及時送至檢驗科B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿28特殊護理操作懸掛醒目標識（腸內營養、靜脈高營養、輸血等）B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿29責任護士掌握分管病人情況（診斷、陽性體征、重要檢查結果、治療、護理、潛在併發症及預防等）B訪談護士是□否口＿ 護士層級口是□否口＿ 護士層級口是□否口＿ 護士層級口30有危重病人護理常規及技術操作規範、工作流程及應急預案，對危重病人有風險評估和安全防範措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、給葯錯誤等。B現場查看查看資料31有臨床護理技術操作常見併發症的預防與處理規範，護理人員熟練掌握氣管切開、靜脈置管維護、鼻飼及導尿管等常見技術操作及併發症預防措施及處理流程B現場查看操作程序查看資料是□否口＿ 護士層級口是□否口＿ 護士層級口是□否口＿ 護士層級口32有病人圍手術期護理常規、評估制度與處置流程，對病人及家屬做好術前、術後的解釋和教育工作。B現場查看詢問病人33嚴密觀察病人病情變化，對可能發生的併發症如：壓瘡、呼吸及相關肺部感染（VAP）、中心靜脈導管相關性血行性感染、導尿管相關的泌尿系感染、多重耐葯菌感染、深靜脈血栓等併發症要實時評估並執行護理技術操作常見併發症的預防措施及處理指南。現場查看查看資料34按要求及時組織床邊護理查房每月1次。A現場查看相關記錄詢問一名護士是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿ 不適用□35查房不流於形式（隨機選擇1名參與護士，了解本次查房情況）。B-A是□否口＿＿＿＿ 護士＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿ 護士＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿ 護士＿＿＿＿36每季度1次護理疑難討論，PPT製作。（A4紙正反列印、疑難討論照片）。B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿37疑難討論由護士長主持，重點問題突出，有討論記錄。B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿38資料及時完善（完成必須有記錄，無記錄視為未完成，A4紙正反列印、眉頭小二號宋體、正文五號、22磅、內容真實）。B-A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿總計合格項數/總項數得分六、住院患者皮膚評估護理標準質控級別： 級 科室： 檢查人： 日期：敏感指標入院24小時壓力性損傷風險評估率≥90%：合格人數/抽查總人數*100%=（扣分標準：A級問題扣5分，B-A問題扣3分，B級問題扣2分，C級問題扣1分）項目檢查內容問題等級檢查方法檢查結果科室： 日期：科室： 日期：科室： 日期：病案號：病案號：病案號：姓名：姓名：姓名：皮膚高危 評估1患者入科4h內、入院、轉科、手術前後、病情變化或好轉有評估A查看皮膚 評估表是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿212分≤巴頓評分≤14分中風險者每三日評估一次，評分≤9分極度風險者每日評估一次，並在護理記錄單上記錄。B→A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿3評估的內容與患者相符B→A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿壓力性損傷上報4帶入壓力性損傷、發生壓力性損傷24小時內填寫《壓力性損傷報表》上報至委員會，節假日報護士長。B→A查看壓力性損傷上報記錄是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□5巴頓評分≤9分，當班護士填寫《壓力性損傷預報表》24小時上報委員會有評定B是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□6病人出院、轉科或死亡時，壓力性損傷轉歸情況一周內上報護理部B是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□預防壓力性損傷 措施落實7高危患者、壓力性損傷患者床頭有警示標識B現場查看是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿8特殊患者有個性化護理計劃B→A是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□9病人床單元清潔乾燥、平整、無碎屑B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿10保持患者皮膚清潔、乾燥、無潮濕B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿11防止病人滑動形成摩擦力和剪切力，卧位正確，B→A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿12使用各種減壓用物氣墊床、軟枕、水枕、翻身墊、減壓貼等、壓瘡貼等B→A是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿13病人發熱或保溫使用的用具，注意保護好骶尾部，枕後等骨隆突出處。B→A是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□14Q2～4小時協助患者翻身，並記錄B→A現場查看是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿15正確運用約束器具，防止導聯線壓迫皮膚；防止各種管道壓迫、（氧管、尿管、呼吸機、氣切管、氣管插管等）B是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□是□否口＿＿不適用□16改善營養狀況，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，禁食患 者給予靜脈高營養。B→A現場查看是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿17嚴格交接班制度，護理記錄體現護理措施,皮膚情況描述準確B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿18患者或家屬了解預防壓力性損傷方法B是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿是□否口＿＿＿＿護士壓力性損傷管理知曉19護士知曉壓力性損傷管理制度，分期知識及干預措施。B詢問一名護士壓力性損傷與干預討論20各病房每月對壓力性損傷發生進行討論分析和總結，提出預防和處理措施A查看資料總計合格項數/總項數得分七、靜脈治療護理質量考核標準質控級別： 級 科室： 檢查人： 日期：項目類別檢查內容問題等級檢查方法檢查結果檢查結果檢查結果結構制度有護理查對制度、患者的身份識別與腕帶使用管理相關制度、護理安全非懲罰性不良事件報告制度B查看資料：是否齊全、學習記錄訪談兩名護士是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿有高危藥物(高濃度電解質、細胞毒性藥物等）使用制度,並根據各科實際藥物使用情況對護士定期進行培訓B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿有防藥物外滲的預防措施，及出現藥物外滲時的應急預案，護士知曉並能正確處理B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿有護理人員職業防護制度，護士知曉B過程一、嚴格執行查對制度，防止靜脈治療錯誤1.所有操作應執行查對制度且至少同時使用兩種患者的身份識別方式，詢問過敏史B-A訪談護士是否知曉並處理併發症是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿2.護士知曉並自覺執行靜脈治療不良事件報告和上報程序，及時上報靜脈治療不良反應事件，及時進行分析並制定改進措施B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿二、認真落實操作前評估，正確選擇穿刺部位及血管通道器材1.評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具（使用化療藥物選擇外周靜脈治療時禁止使用鋼針）。C現場查看3位患者是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿2.評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需求的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿3.不得在置有血管通道器材的異常肢體上端使用血壓袖帶和止血帶B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿三、安全使用高危藥物1.高危性藥物單獨放置標識醒目，在滿足臨床使用情況下以最少的種類及數量存放B-A現場查看是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿2.在外周靜脈使用強刺激性高危藥物時，必須先用生理鹽水沖管。床邊掛「注意安全用藥」安全警示標識（強刺激性高危藥物暫包括化療藥物及鉀泵）B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿四、提高輸液速度的準確性1.根據病人病情、年齡、治療及藥液性質等進行合理調節輸液速度B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿2.輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反應，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿3.使用電子輸液設備（包括調節器，輸注泵和輸液泵），須檢查設備的安全性能並定期檢查設備性能，設備及保養記錄本上有登記B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿五、防範與減少靜脈治療相關併發症1.嚴格執行手衛生、無菌技術及操作規程B現場查看置管護理記錄單，是否按要求記錄是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿2.藥物配置後在規定時間內使用，時間性的用藥必須按時使用。B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿3.每日進行導管評估，護理記錄單上有記錄，無異常用N表示，發現問題及時報告處理。正確使用導管維護記錄單，首次置管需在護理記錄單及導管維護記錄本上記錄穿刺部位、置管深度、外露刻度，雙側臂圍、穿刺點情況，並將管道條碼貼置管同意書上B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿4.護士知曉並能正確處理靜脈治療相關併發症：靜脈炎、藥物滲出與藥物外滲、導管相關性靜脈血栓、導管堵塞、導管相關性血流感染、輸液反應、輸血反應B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿過程六、提高PICC置管及維護安全性1.建立和落實PICC置管病人的健康教育和安全指引，專科護士能熟練指導病人和處理導管相關併發症B現場查看訪談2名帶PICC管的患者是否知曉自我維護的注意事項是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿2.建立PICC置管病人的電子檔案，可隨時查閱病人的相關資料B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿3.帶管病人知曉自我維護注意事項。帶管病人出院時，書面告知維護注意事項及相關風險，並讓家屬或病人簽字，知曉科室聯繫方式，病人需要諮詢時隨時能為病人提供諮詢指導服務C是□ 否口＿是□ 否口＿是□ 否口＿七、職業防護護士自覺執行抗腫瘤防護B是□ 否口是□ 否口是□ 否口八、專科護理1 —— 引流管護理質量評價標準（含胸腔引流、心包/縱膈引流、胃腸減壓、留置尿管、腹腔引流）質控級別： 級 科室： 檢查人： 日期：項目檢查內容問題等級檢查方法檢查結果檢查結果檢查結果引流管護 理總則1執行無菌操作，洗手戴口罩，管道應標有明顯標識管道名稱、置管日期B-A現場查 看3位 患者是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿2落實各引流管護理常規，根據病情需要及醫囑定時夾閉、開放引流管B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿3每班評估拔管指征，管道在置管有效期內B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿4保持管道的通暢，無扭曲摺疊及脫落，嚴密觀察引流液的顏色、性狀、 量，每班至少記錄1次B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿5做好健康教育：告知病人或家屬各類置管的目的、注意事項、活動、飲 食、功能鍛煉、意外情況處理方法等相關知識C是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿6護士掌握「非計劃性管道滑脫」應急措施B訪談 護士是□ 否口＿＿ 護士層級＿＿是□ 否口＿＿ 護士層級＿＿是□ 否口＿＿ 護士層級＿＿心包、縱 膈、胸腔適用口 不適用口7按需擠壓引流管，預防阻塞，觀察液面有無波動，保持引流通暢。B-A現場查 看3位 患者是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿9固定妥當，每班評估並交接固定情況，各介面處有無鬆脫B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿10高度適宜，壓力適當,水封瓶液面應低於引流管胸腔出口平面60cmB是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿11胸腔閉式引流瓶＞1000ml更換，更換時無齒雙鉗夾閉引流管，以防 空氣進入胸膜腔；嚴格執行無菌操作規程，防止感染B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿12主動巡視病人，落實生命體征的監測及癥狀體征的觀察，發現異常及時 通知醫生B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿13保持管道的密閉，在搬動、轉運病人時按要求夾閉引流管並妥善固定， 保持正常引流位置，以防脫管及意外發生B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿14加強識別及預防併發症：觀察有無皮下氣腫、瘺、感染、氣胸等；及時 發現，通知醫生並配合處理B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿15注意觀察管口周圍皮膚及敷料情況，保持乾燥、清潔，無污染B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿項目檢查內容問題等級檢查方法檢查結果檢查結果檢查結果腹腔引流 管適用口 不適用口16行腹膜透析治療時，嚴格無菌操作，觀察治療效果B-A現場查 看3位 患者是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿17行腹腔引流時，保持通暢，嚴密觀察引流液性狀B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿18腹透治療液及一次性輸液吊筒24小時更換，抗返流裝置7天更換，置管刻 度班班交接B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿19保持管道的密閉，防止逆行感染，加強識別及預防併發症：觀察有無腹 痛、感染、出血等,及時發現，通知醫生並配合處理B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿胃管 適用口不適用口20每次胃灌注治療時，確認胃管在胃內B-A現場查 看3位 患者、 訪談護 士是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿21鼻飼前每隔4—8h檢查胃殘留量B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿22每次餵養量不超過400ml，餵養前後用20～30ml溫水脈衝式沖管，防止堵 塞胃管，並觀察消化吸收情況B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿23胃灌前後應將床頭抬高30-45度B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿24行胃腸減壓時，保持通暢，防止胃瀦留B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿25留置胃管7-14天更換，引流裝置24小時更換B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿26口腔清潔，留置胃管根據需要口腔護理每日1-2次B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿27監測鼻飼患者有無吸入性肺炎的癥狀和體征，如呼吸音、咳痰等B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿尿管 適用口不適用口28觀察引流量有記錄，對膀胱過度充盈者，首次放尿不能超過1000mlB現場查 看3位 患者、 訪談護 士是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿29妥善固定尿管，保持引流通暢，集尿袋低於膀胱水平，避免接觸地面。B-A是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿30每班評估拔管指征，抗返流裝置7天更換，普通引流裝置24小時更換，尿 管7-10天更換，引流裝置隨尿管一同更換B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿31活動或搬運時夾閉引流管，留取尿標本避免打開導尿管和集尿袋的接 口，防止逆行感染B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿32清空集尿袋中尿液時，做好個人防護，使用個人專用收集容器,遵循無菌 操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿33對長期留置導尿管的患者，每日消毒尿道口1-2次，拔除前給予膀胱功能 訓練B是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿是□ 否口＿＿總計合格項數/總項數九、專科護理2 —— 動靜脈置管護理質量評價標準（含靜脈留置針、CVC、PICC、PORT、動靜脈造瘺）質控級別： 級 科室： 抽查人數： 得分： 檢查人： 日期：敏感指標：靜脈炎發生率=靜脈炎發生例數/靜脈輸液總例次中心靜脈導管相關血流感染髮生率=使用中心靜脈置管病人中血流感染人數/所有病人使用中心靜脈置管的總日數×1000扣分標準：A級問題扣5分，B-A問題扣4分，B級問題扣3分，C級問題扣2分項目檢查內容問題等級檢查 方法檢查結果科室： 日期：科室： 日期：科室： 日期：科室： 日期：科室： 日期：病案號：病案號：病案號：病案號：病案號：姓名：姓名：姓名：姓名：姓名：置管前1嚴格遵守無菌操作，洗手戴口罩，最大無菌屏障，術 者穿無菌衣，預防感染B→A現場 查看、訪 談護 士是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿2行picc/port導管置入前，應履行書面知情同意手續，簽署知情同意書B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿置管後 管道 維護3接觸導管前後執行手衛生B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿4穿刺部位選擇合適貼膜，實行無張力粘貼B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿5貼膜敷料更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-次/周，出現潮濕、鬆動、污染、滲 血應及時更換B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿6輸液接頭給予機械性摩擦消毒；消毒接頭的橫截面及 周圍；消毒時間大於15秒B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿7CVC局部消毒範圍15cm*15cm，PICC局部消毒範圍20cm*20cm,消毒待干後方可操作A不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿8PVC局部消毒範圍8cm*8cm，消毒待干後方可操作A不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿9治療前評估導管是否通暢，治療後脈衝式正壓封管： CVC使用10ML注射器，PVC使用使用5ML注射器B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿10關注穿刺部位有無紅腫、膿性分泌物及疼痛，藥物有無外滲B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿11連續輸液時輸液管路24小時更換；輸入血液製品及脂肪乳後應立即更換輸液管路；丙泊酚輸入後6-12小時更 換藥品及管道B→A不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿12靜脈留置針及其輸液附加裝置換能器及其組件使用時間不超過96小時。是病人情況可適當延長B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿項目檢查內容問題等級檢查 方法檢查結果置管後 管道 維護13各種導管均註明穿刺日期、維護日期、責任人PVC註明小時B查看 訪談是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿14準確記錄置管時間、部位、導管置入長度、外露長度，臂圍，導管是否 通暢C是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿15每日醫護人員評估導管必要性，儘早移除導管B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿16發生靜脈炎或輸液外滲等問題、積極處理按要求上報 並記錄B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿17護士知曉導管尖端培養方法及注意事項B是□ 否口＿＿＿＿ 護士層級＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿ 護士層級＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿ 護士層級＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿ 護士層級＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿ 護士層級＿＿＿＿PICC適用口 不適用 口18PICC導管置入後須經X定位方可輸液A現場 查看是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿19PICC置管後24h更換貼膜，以後每7天維護1次B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿20PICC準確記錄導管維護的日期、責任人B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿總計合格項數/總項數得分十、專科護理3 —— 氣道護理質量評價標準（含氣管插管、氣管切開）質控級別： 級 科室： 抽查人數： 得分： 檢查人： 日期：敏感 指標呼吸機相關性肺炎發病率 = 呼吸機相關性肺炎的例數/所有病人使用呼吸機的總日數×1000人工氣道脫出率=人工氣道脫出例數/所有病人置入人工氣道總日數×1000（扣分標準：A級問題扣5分，B-A問題扣4分，B級問題扣3分，C級問題扣2分）項目檢查內容問題等級檢查方法檢查結果病案號：病案號：病案號：病案號：病案號：姓名：姓名：姓名：姓名：姓名：氣道 護理1操作者著裝規範，嚴格執行無菌操作B現場查看病 人及護理記 錄是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿3觀察病人有無呼吸困難、皮下或縱隔氣腫B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿4每班交接置入插管深度，並記錄B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿5保持呼吸道通暢、有效濕化，按需吸痰並有記錄A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿6氣管插管病人每日更換固定膠布，固定良好A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿7氣管套管系帶打死結，鬆緊一指為宜，防意外拔管A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿8關注SPO2及進食情況，防止誤吸B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿9根據患者病情及配合度，予以保護性約束B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿10使用呼吸機者，床旁備簡易呼吸器B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿11中心吸引裝置功能完好B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿12氣管切開者每日2次氣管切口護理B不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿13觀察套管內及切口有無活動性出血B→A不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿14定期更換氣管切開套管一次性導管每周更換1次，金屬 導管每月更換一次B→A不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿不適用□是□ 否口＿＿＿＿項目檢查內容問題等級檢查方法檢查結果預防 VAP防控 措施 落實15各類儀器設備每日消毒擦拭有記錄,使用後及時清理C現場查看是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿16病情允許床頭應抬高30-45°B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿17每班測量殘餘胃內容積，減少誤吸B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿18插管患者口腔護理每日至少3次B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿19每日監測氣囊壓力符合要求：20-30cmH2OB是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿20每日更換滅菌用水C是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿21及時傾倒冷凝水，每周更換呼吸機管道B→A是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿22醫護人員每日評估，儘早拔管B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿23嚴格無菌操作、接觸前後執行手衛生B是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿是□ 否口＿＿＿＿24必要時行肺部體療，床上活動，特殊病情不允許除外B不適用口是□ 否口＿＿＿＿不適用口是□ 否口＿＿＿＿不適用口是□ 否口＿＿＿＿不適用口是□ 否口＿＿＿＿不適用口是□ 否口＿＿＿＿總計合格項數/總項數得分十一、護理安全管理考評標準質控級別： 級 科室： 檢查人： 日期： 年 月 日敏感指標住院病人跌到/墜床發生率（%）=住院病人跌倒墜床人次/住院總床日數×100% 合格率：扣分標準A類問題一處不合格扣5分；B類問題一處不合格扣2分；B-A類問題一處不合格扣3分；C類問題一處不合格扣1分項目檢 查 內 容問題等級評價方法檢查結果患者腕帶管理1、住院就診患者均使用「腕帶」做為識別患者身份的標識；新生兒實行雙腕帶管理。B現場查看3名患者是□ 否□2、腕帶佩帶鬆緊度插入1指左右為宜，不可太松和易於脫下。身份識別1、提高病人識別準確性，使用「腕帶」作為識別病人身份的標識對就診病人實行兩種以上識別方法（姓名+住院號）；急診留觀病人（姓名+ID號）。B是□ 否□2、在診療活動、轉科交接時，對患者施行兩種以上識別方法（姓名+住院號）現場查看流程A是□ 否□跌到/墜床安全管理1、建立評估制度，對住院病人跌到墜床風險進行評估，並填寫預報表（查看病人及評估表B現場查看3名患者 訪談護士是□ 否□2、預防跌倒措施到位，降低病人跌到風險。對高危或特殊病人，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等病人，主動告知患者或家屬跌倒、墜床危險，採取適當措施防止跌到、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、摻扶或請人幫助,床檔等。B→A是□ 否□3、跌倒高危患者床頭、高危標識齊全。B是□ 否□4、護士知曉患者跌倒/墜床緊急風險應急程序（訪談護士1人）B是□ 否□毒麻藥品管理1、有麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品的獨立存放區域，標識清晰。B→A現場查看訪談護士是□ 否□2、毒麻藥實行專櫃、專鎖、專人管理，基數相符。A3、毒麻藥嚴格交接班登記，對使用情況有記錄。B→A高危藥品管理1、10%氯化鉀獨立存放、標識醒目。A10%KCL未獨立存放不得分是□ 否□2、高濃度、高危藥品分類、定點放置，標識醒目、統一，規範管理。B→A是□ 否□基數藥品管理1、口服藥標識清晰，定位存放：無「三無」（無生產日期、廠家、保質期）藥品。C查看現場是□ 否□2、冰箱內無過期藥品物品；需冷藏藥物置於冰箱內保存，冰箱溫度2-8度，每周清潔除霜無私人物品。B是□ 否□3、特殊藥物開啟後註明開始使用日期、時間並簽名，保存方法及使用期限按說明書要求,其他葯按規範放置。C是□ 否□項目檢查內容問題等級評價方法檢查結果安全管理制度落實（8項）1、有護理緊急風險預案，護士知曉應急程序。有重點護理環節的管理措施（如輸血、輸液、管道護理及藥物不良反應等）有跌倒、墜床、走失等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。B查看現場查看資料是□ 否□2、有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施，能定期召開質量追蹤分析會，有記錄。B是□ 否□3、有護理安全（不良）事件成因分析及改進機制。護理安全（不良）事件有成因分析和討論。（查看不良事件相關記錄）B是□ 否□4、有重點環節應急管理制度，對重點環節：包括病人用藥、輸血、治療、標本採集、圍手術期管理、安全管理等有應急預案。B是□ 否□5、有手術安全檢查與手術風險評估制度與流程，正確記錄：確保手術部位正確、操作正確、病人正確B→A是□ 否□6、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的病人識別措施，健全轉科交接登記制度。B是□ 否□7、嚴格執行護理不良事件登記、報告制度，建立網上報告系統，鼓勵護士網上報告護理安全隱患、護理不良事件：每百張床位年報告≥10件。B是□ 否□8、學生、進修生實習期間，無護士執照者、延期未註冊者、執業地點未變更的護士，均應在註冊護士的指導下進行工作，並嚴格執行《護士條例》相關規定。（查相關人員1人）B→A是□ 否□診療安全（4項）1、所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，並有轉抄和執行者簽字。對於住院病人，應由醫師下達醫囑，護士按照規範實施發葯，確保給葯安全。（現場查看或訪談護士）B→A現場查看查看資料訪問病人訪談護士是□ 否□2、對護理實施護理相關操作、特殊診療（如化療）或輸血，使用血液製品、貴重藥品、耗材等時向病人或其近親屬、授權委託人說明，應履行書面知情同意手續。（訪談患者）B是□ 否□3、有緊急搶救情況下使用口頭醫囑的相關制度與流程，醫師下達的口頭醫囑，執行者需複述確認，雙人核查後方可執行，下達口頭醫囑應及時補記。非緊急情況下不可執行口頭醫囑（現場查看搶救用藥記錄本或訪談護士）B→A是□ 否□4、接獲非書面危急值報告者應規範、完整、準確地記錄病人識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，複述確認無誤後及時向經治或值班醫生報告，並做好記錄。（查看資料、訪談護士）B是□ 否□
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