中國老年高血壓共識2017最新發布！別再跟著美國跑啦~

導 讀

與中青年患者相比，相似程度的血壓升高，老年人發生心腦血管事件的危險顯著升高。因此，老年高血壓的診治存在特殊性。近日，由中國老年學和老年醫學學會心腦血管病專業委員會、中國醫師協會心血管內科醫師分會制定的《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017版）》正式發表。

共識中強調，老年人高血壓的發病機制、臨床表現等具有特殊性，應重視群體特徵和治療措施的個體化。以下為共識的要點：

老年高血壓的定義及測量

年齡≥60歲、血壓持續或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。若收縮壓≥140 mmHg，舒張壓<90>

不同測量方法的血壓正常值：診室血壓<140 0=""><135 5="" mmhg,=""><130 0="" mmhg，24=""><135 5="">

老年高血壓的臨床特點

1．收縮壓增高為主

老年人收縮壓隨增齡升高，舒張壓在60歲後呈降低趨勢。

2．脈壓增大

脈壓增大是老年高血壓的特點，定義為脈壓>40 mmHg，老年人的脈壓可達50～100 mmHg。

3．血壓波動大

隨著年齡增長，老年高血壓患者的血壓易隨情緒、季節和體位的變化明顯波動，清晨高血壓多見。老年人血壓波動增加了降壓治療的難度，需謹慎選擇降壓藥物。

此外，老年高血壓患者常伴有冠狀動脈、腎動脈、頸動脈及顱內動脈病變等，血壓急劇波動時，心腦血管事件及靶器官損害可顯著增加。

4．體位性低血壓

體位性低血壓是指從卧位改變為直立體位（或至少60°的直立傾斜試驗） 3 min內，收縮壓下降≥20 mmHg或舒張壓下降≥10 mmHg，同時伴有頭暈或暈厥等腦循環灌注不足的癥狀。

老年患者容易發生體位性低血壓。當高血壓伴有糖尿病、低血容量，或使用利尿劑、擴血管藥物及精神類藥物時更容易發生體位性低血壓。因此，診治過程中需要注意測量卧、立位血壓。

5．餐後低血壓

定義為進餐後2 h內收縮壓下降≥20 mmHg或餐前收縮壓≥100 mmHg、餐後收縮壓<90>

6．血壓晝夜節律異常

老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節律的異常，表現為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型），甚至夜間血壓反較白天升高（反杓型），血壓晝夜節律異常更易發生心、腦、腎等靶器官損害。

老年高血壓患者非杓型血壓發生率可達60%以上。與年輕患者相比，血壓的晝夜節律異常與老年人靶器官損害關係更為密切。

7．診室高血壓

又稱白大衣高血壓，指患者就診時由醫生或護士在診室內所測血壓收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg，而在家中自測血壓或動態血壓監測不高的現象。老年人診室高血壓常見，易導致過度降壓治療。

對於診室血壓增高者應加強血壓監測，鼓勵患者家庭自測血壓，必要時行動態血壓監測評估是否存在診室高血壓。診室高血壓患者常伴有代謝異常，心腦血管風險增加。

8．多種疾病並存，併發症多

老年高血壓常伴ASCVD及心腦血管疾病的其他危險因素，部分患者多種疾病並存。部分老年人高血壓及伴隨疾病的臨床表現不典型，容易漏診，應進行綜合評估並制定合理的治療措施。

老年患者腦血管病常見，應注意篩查和評估。若患者存在≥70%的雙側頸動脈狹窄或存在嚴重顱內動脈狹窄，過度降壓或血壓波動可增加缺血性卒中的危險。

9．容易漏診、誤診的高血壓

（1）繼發性高血壓：老年人繼發性高血壓較常見，如腎血管性高血壓、腎性高血壓、原發性醛固酮增多症及嗜鉻細胞瘤等。老年人睡眠呼吸暫停低通氣綜合征可導致高血壓或使高血壓加重，表現為夜間睡眠或晨起血壓升高，血壓晝夜節律改變。

（2）隱匿性高血壓：診室血壓<140 0="" mmhg，家庭自測血壓收縮壓≥135="" mmhg和（或）舒張壓≥85="" mmhg；動態血壓監測日間收縮壓≥135="" mmhg和（或）舒張壓≥85="">

（3）假性高血壓：是指袖帶法所測血壓值高於動脈內測壓值的現象，收縮壓增高≥10 mmHg或舒張壓增高≥15 mmHg，多見於嚴重動脈硬化老年患者。

降壓治療目標及診治流程

≥65歲老年人推薦血壓控制目標<150 0="" mmhg，若能夠耐受可降低至140/90="" mmhg以下。對於收縮壓140～149="">

對於高血壓合併心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，建議採取個體化、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至<150 0=""><140 0=""><><130 0=""><150 0=""><140 0="">

對於有癥狀的頸動脈狹窄患者，降壓治療應慎重，不應過快過度降低血壓，如能耐受可降至<140 0="">

老年患者降壓治療應強調收縮壓達標，強調在患者能耐受的前提下逐步降壓達標，避免過快、過度降低血壓。對於伴有缺血性心臟病的老年高血壓患者，在強調收縮壓達標的同時應關注舒張壓，舒張壓低於60 mmHg時應在密切監測下逐步達到收縮壓目標。

老年高血壓患者常同時合併多種疾病，存在多種心腦血管疾病的危險因素和/或靶器官損害，多數患者需聯合使用兩種或以上降壓藥才能達到降壓目標。應根據患者的個體特徵、並存的臨床疾病及合併用藥情況合理選擇降壓藥物，同時評估並干預心腦血管病危險因素。

降壓藥應從小劑量開始，逐漸增加劑量或種類，逐步使血壓達標，避免降壓速度過快並密切觀察有無降壓治療相關的腦供血不全及心肌缺血的癥狀及藥物不良反應，避免體位性低血壓或過度降壓帶來的傷害。

圖1 老年高血壓的診治流程

· 小劑量開始，平穩降壓

· 慎重選葯，嚴密觀察

· 多葯聯合，逐步達標

· 因人而異，個體化治療

· 監測立位血壓，避免低血壓

· 重視家庭自測血壓及24 h血壓監測

降壓藥物治療

治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：（1）平穩、有效降壓；（2）安全性好，不良反應少；（3）服用簡便，依從性好。

1．常用降壓藥物

臨床常用的鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β受體阻滯劑，均可用於老年高血壓的初始治療。應根據患者是否存在靶器官損害、並存疾病、心腦血管病的危險因素等個體狀況選擇降壓藥物。

（1）CCB：長效二氫吡啶類CCB降壓療效好，適用於低腎素或低交感活性的患者，無絕對禁忌證，不良反應少。非二氫吡啶類CCB維拉帕米、地爾硫卓慎用於心功能不全、心臟房室傳導異常及病態竇房結綜合征患者，硝苯地平慎用於心動過速、急性冠狀動脈綜合征及心功能不全患者。

（2）利尿劑：推薦用於老年高血壓患者的初始及聯合降壓治療，尤其適用於合併心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。

常用小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～12.5 mg/d、吲達帕胺1.25～2.5 mg/d）。eGFR<30 ml·min－1·1.73="">

保鉀利尿劑螺內酯、依普利酮、阿米洛利等可用於繼發性或頑固性高血壓的治療，應根據具體情況進行個體化選擇。應用時需監測腎功能及血鉀變化，血鉀>5.5 mmol/L時禁用，慢性腎臟病4期（eGFR<30 ml·min－1·1.73="">

（3） ACEI或ARB：推薦用於糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。使用時需排除雙側重度腎動脈狹窄、監測血鉀及血肌酐、eGFR水平，血鉀>5.5 mmol/L時禁用。慢性腎臟病4期（eGFR<30 ml·min－1·1.73="">

推薦ACEI用於伴有冠心病、心功能不全的老年高血壓患者，不能耐受者使用ARB。

（4） β受體阻滯劑：抑制交感神經活性、心肌收縮力和減慢心率。如無禁忌證，推薦用於合併冠心病、慢性心功能不全、快速心律失常、血壓波動大伴交感神經活性高的老年高血壓患者。

需從小劑量起始，根據血壓及心率調整劑量。禁用於病態竇房結綜合征、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者。老年人常存在竇性心動過緩、竇房結功能異常，應根據患者的具體情況決定是否使用。

（5） α受體阻滯劑：伴有前列腺增生癥狀的老年高血壓患者可使用α-受體阻滯劑。應從小劑量開始、睡前服用，根據患者的療效逐漸調整劑量。應監測立位血壓，以便及時發現體位性低血壓。

2．降壓藥物聯合治療

當單葯常規劑量不能達到降壓目標時，應聯合使用降壓藥物治療。老年高血壓患者常需服用2種或以上的降壓藥物使血壓達標。

可根據老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，可協同增效、減少不良反應。確定聯合治療方案時應考慮到患者的基線血壓水平、並存的心血管病危險因素以及靶器官損害情況。固定復方製劑有助於提高患者服藥依從性。

特殊情況的降壓治療

老年高血壓患者常並發冠心病、心功能不全、腦血管病、慢性腎臟病、糖尿病等，應根據個體特點選擇降壓治療方案（表1）。

表1 老年高血壓合併疾病的降壓治療

高齡及虛弱老年患者的治療

1．高齡老年人

80歲或以上老年人定義為高齡老年人。高齡老年人群，如果健康狀態良好，建議將血壓控制在150/90 mmHg以內，如果患者能夠耐受，可降至<140 0="">

由於高齡患者常合併多種疾病並聯合使用多種藥物，臨床表現複雜，容易發生藥物不良反應。在強調降壓達標的同時，需要注意伴隨疾病的影響並加強靶器官的保護，避免過度降低血壓。

高齡患者選擇降壓藥物應更謹慎，從小劑量開始，盡量避免血壓降低速度過快和大幅度血壓波動，警惕體位性低血壓與餐後低血壓，根據患者對降壓藥的反應調整劑量或種類。

在患者能耐受降壓治療的前提下，逐漸使血壓達標。若治療過程中出現頭暈、心絞痛等心、腦血管灌注不足癥狀時應減少降壓藥物劑量並尋找可能的誘因。

2．虛弱老年人

老年人虛弱的定義尚不統一，一般是指具備以下3項或以上臨床特徵：（1）一年內不明原因體重減輕≥5 kg；（2）自覺疲乏無力；（3）握力降低；（4）行走速度慢；（5）體力活動下降。

老年人在啟動降壓治療前，應評估衰弱狀態後確定個體化治療方案。對於虛弱的老年人，應根據綜合評估結果確定降壓治療方案，部分患者需維持較高的血壓以保證組織器官的灌注，應避免血壓過低和血壓波動過大。

共識專家組主席：胡大一

執筆：劉梅林、郭藝芳

來源：中國老年學和老年醫學學會心腦血管病專業委員會, 中國醫師協會心血管內科醫師分會. 老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017版） [J]. 中華內科雜誌, 2017,56（ 11 ）: 885-893.

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