著床及妊娠囊的超聲分析

前段時間，經常有人通過私信向我諮詢專業問題，非常基礎也非常棘手，一時找不到回答的切入點。　　昨日，靈光一現，何不從胚胎在宮內著床開始分析，再進一步分析妊娠囊的具體結構及超聲表現，可能會有助於回答朋友們的提問，效果可能會更佳。於是查了些相關資料及文獻，以文章形式進行講解，如有錯誤還望諒解。　　該朋友的問題及附帶的圖片如下：「已經見過好幾次這樣的情況，就是在孕囊中可見卵黃囊及心管搏動，但是，其下方有一似由宮腔凸向孕囊內的高回聲，請問這個高回聲是孕囊內的出血嗎？還是其他的什麼情況…追蹤的病人沒有來複查…...」。

　　回答這個問題之前，先來了解一下胚胎著床的一些臨床背景知識。

　　當精子與卵子在輸卵管內邂逅並相愛，進而結合成為受精卵。之後受精卵在輸卵管中緩慢跋涉，在這個過程中，自身也發生變化，不斷分裂再組拼，形成桑椹胚，最終進入子宮腔內，並繼續發育長大成為囊胚（名為胚泡）。經過一系列的努力，胚泡與子宮內膜的某個點接觸粘著，隨之接觸面出現複雜的重組及融合、固定，此即為著床。著床是早期胚胎和母體子宮壁結合，從而建立結構上的聯繫，為胚胎攝取母體血液及營養、繼續生長發育提供保障。　　著床後，子宮內膜迅速發生蛻膜變，蛻膜把囊胚包圍在子宮肌肉和內膜之間，形成一個封閉的囊腔，這就是妊娠囊（絨毛膜囊或孕囊），胚胎就在其內發育成胎兒。　　蛻膜分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜：①底蛻膜：以後發育成胎盤的母體部分；②包蛻膜：隨囊胚發育逐漸突向子宮腔，雖孕周增大，包蛻膜與真蛻膜逐漸融合；③真蛻膜：底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。

　　另外，妊娠囊內面被滋養層環繞：在底蛻膜部，滋養層與底蛻膜共同發育形成胎盤；該處滋養層內面細胞逐漸分化形成羊膜囊與卵黃囊；羊膜囊與絨毛膜之間的空隙稱為胚外體腔。　　OK，接下來著重學習了解一下兩方面的超聲表現：著床位置及妊娠囊的超聲表現。

　　超聲如何判斷囊胚的著床位置，這是連婦產科醫生都想知道的信息，因為對於子宮畸形（如縱隔子宮）、妊娠囊位置異常（如宮角、子宮疤痕旁）的情況，如能確定囊胚著床位置，可以及早採取治療措施。一般情況下，我們會首選陰超檢查，因為其解析度更高，可以較經腹部超聲提早一周發現相應的改變。

　　1.根據宮腔線移位判斷：超聲下的子宮內膜為雙層，其中間及兩邊可見高回聲線狀結構，其中中間那條為宮腔線，正常情況下呈光滑的直線狀。如一側內膜發生佔位性改變（如宮腔息肉、粘膜下肌瘤、妊娠囊等），宮腔線會向對側偏移。原始的孕囊如著床於一側內膜內，會把子宮內膜線推向對側；如果合併有宮腔積液，則雙側內膜分離，則著床部位顯示更明確。　　2.根據滋養層血流判斷：早期妊娠的妊娠囊外可見「雙環征」：中心圓形暗區為孕囊；內環是絨毛所形成的高回聲環；外環多認為是蛻膜組成；內外環之間有一層暗帶，實質上是一個充滿流動血液的血池，由擴張的螺旋動脈供血，也有靜脈血流，尤其底蛻膜部將來發育成胎盤，該處血流更為豐富。因此，有意見提出：血流豐富的一側即為囊胚著床的一側。　　3.亦有提出根據「雙環征」的厚度來判斷：即較厚的一側即為植入的一側，較厚處考慮為底蛻膜部，該處為滋養層與底蛻膜共同發育形成胎盤的部位。　　4.底蛻膜部滋養層內面細胞逐漸分化形成羊膜囊與卵黃囊，可以認為有以上結構（羊膜囊與卵黃囊）的一側即為著床的一側。　　5.如可見原始胎盤，原始胎盤位置即為著床部位。　　了解了著床及著床位置的超聲評判後，再來熟悉妊娠囊的超聲的表現。　　懷孕早期利用陰道超聲進行檢查時，可在宮腔線的一側內膜內見圓形高回聲環，中央有小囊狀液性暗區，稱蛻膜內征，是判斷妊娠囊的特徵性表現，超聲醫生常以此徵象來判斷早早孕。圓形高回聲環由絨毛組成，因此妊娠囊又稱絨毛膜囊。

　　妊娠囊發育過程中有幾種特殊徵象：　　1.雙環征：以上已經講解；約60%妊娠有此徵象，妊娠10周後消失。　　2.羊膜囊與胚外體腔：羊膜囊壁極薄；羊膜囊與絨毛膜之間的空隙為胚外體腔。隨孕周增加，羊膜囊增大，約於14周羊膜囊與絨毛膜融合致胚外體腔消失。　　3.卵黃囊：通常超聲顯示為胚芽旁的小圓形囊狀結構，約妊娠11周後消失。發現卵黃囊可以肯定為宮內妊娠。

　　通過以上的詳細分析，再來解答該朋友的提問，顯然就顯得簡單得多了。　　由於只有一張黑白二維超聲圖像，沒有提供臨床癥狀，只能通過圖像來分析：1.妊娠囊內可見清晰的卵黃囊結構，可以明確宮內孕；2.絨毛膜囊局部偏厚，該處為底蛻膜部可能大；3.偏厚部外周見不規則暗區，因無彩色顯像，難以確定是血池還是積液，根據形態，考慮為積液可能大（局部出血？）；4.妊娠囊形態不規則，無張力感。根據第3、4點，不排除先兆流產的可能，需要結合臨床表現及實驗室檢查，如有無下腹痛、陰道出血以及孕酮及血HCG指標等。　　來源：葉醫生HZ
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