安樂死：道德、法律，皆兩難

安樂死源於希臘文，原意是「快樂的死亡」或「尊嚴的死亡」。英文解釋為：無痛苦處死患不治之症而又非常痛苦者和非常衰老者。中國學者給安樂死下的定義為：患不治之症的病人在危重瀕死狀態時，由於精神和軀體的極端痛苦，在病人或家屬的要求下，經過醫生的認可用人為的方法使病人在無痛苦狀態下度過死亡階段而終結生命全過程。荷蘭成為世界上第一個使安樂死合法的國家。

（一）安樂死還是一件奢侈品

趙志疆 6月14日博文

農婦柯珍英11年前，患上了類風濕，手腳肌肉萎縮，癱瘓在床，丈夫不棄不離，與女兒一道照顧她。本月初，43歲的柯珍英喝下劇毒農藥而亡。警方調查發現，劇毒農藥是其丈夫程鵬才從街上買回的，並且遞到柯珍英嘴邊。程鵬才因涉嫌間接故意殺人罪被刑拘後，辦案民警嘆息說，「法律意識淡薄，是造成這起人倫悲劇的主要原因。」（6月12日 楚天都市報）

僅就目前來看，安樂死實在還只是一件奢侈品——雖然不少家境貧寒的重症患者有此意願，但卻很少能得償所願。分析這起案例的時候，很多法學界人士提出，「在基層農村，一些農民的法律知識、法律意識十分欠缺，普法工作仍任重而道遠。」那麼，不妨換個角度來看待這起案件——如果程鵬才的法律意識並不欠缺會怎樣？毫無疑問，柯珍英將繼續無止境忍受病痛的折磨，程鵬才仍將繼續背負生活的重擔，而他們似乎沒有可能看到事態向好的方面發展，這難道就是他們無法擺脫的宿命？

可以肯定，柯珍英並不想死，否則她也不會在丈夫的勸說下一次次改變主意。同樣可以肯定的是，程鵬才一直不曾放棄，否則的話，他也不會在妻子屢屢提出自殺後依然力圖扛起生活的重擔。然而，和很多類似的悲劇一樣，時間的推移成為了壓垮他們的最後一根稻草。漫長的11年過後，柯珍英的病情絲毫不見好轉，家庭的負債卻在與日俱增，在嘗試過一切方法依然無法自救之後，這些不幸而又貧困的人們所能做的也許就只有無奈的逃避了。於是，逃避病痛的柯珍英魂飛天國，逃避壓力的程鵬纔則默認了這樣的一種結局。

我始終不相信程鵬才目送妻子離去真的是因為「法律意識淡薄」，而寧願看做是他面對警方詢問時的一種蒼白的辯護。畢竟，除此之外，他所能做的已經沒有太多選擇。當法律界人士義正詞嚴地以生命的尊嚴來拷問程鵬才的時候，這個貧窮而又平庸的農民，究竟靠什麼來在捍衛妻子的生命與頂住生活的壓力之間找到一個著力點？

對於我們來說，西方國家合法化的安樂死只是奢侈品——在發達國家喋喋不休爭論安樂死合法化的同時，他們普遍擁有相對完善的社會福利保障體系，以及旨在減輕患者痛苦、舒緩其心理壓力的「臨終關懷」。然而在我們目前的生活條件下，臨終關懷還只是一項有錢人也未必能享受到的「奢侈品」，更遑論諸多得不到醫療保障在貧困線上苦苦掙扎的患者。基於這樣的前提，安樂死合法化在國內的屢屢碰壁其實不難理解——由此，人們不僅擔心患者的生命尊嚴無從體現，更是有理由擔心患者的家屬會逃避自己所應承擔的責任。但是，柯珍英的悲劇告訴我們，當那些正在承受不幸的人們打定注意要去逃避的時候，幾乎沒有什麼力量可以阻止。

其實，多數提出安樂死的患者都和柯珍英有著相同的心理——他們並不是嚮往死亡，只是現實的困境使他們格外擔心失去活著的尊嚴。而如果能改善他們的現實處境，重建其對於未來生活的信心，事態的發展並非沒有改變的可能。反之，如果醫療保障以及社會救助體系不能真正得以完善，誰又能保證類似的悲劇不會繼續上演？從這種意義上說，與其爭論能否「安樂死」，不如探討怎樣「安樂活」更有現實意義——窮盡一切可能確保每個人都能「有尊嚴地活著」，然後再來討論能否「有尊嚴地死去」不遲。

農婦柯珍英之死提出了一個沉重的話題，話題之沉重不在於安樂死是否應該合法化，而在於這些身處困境的重症患者能否討回自己做人的尊嚴？一種制度的欠缺往往會以另一種制度的失守來作為代價，面對由此釀就的悲劇，真正的受害者究竟是逝者，還是生者？

（二）安樂死 VS 臨終關懷

參考北斗星往期文章：

①《社會工作專業理念與臨終關懷》 ②《淺談社會工作在臨終關懷中的介入》

（三）案例朔源：為安樂死立法真的有必要嗎?

2003年8月3日，十七年前曾因請求醫生給母親實施安樂死而險些獲罪下獄、被譽為我國"安樂死之子"的王明成，由於身患絕症而去世。這件事立刻將人們的目光再度拉回對到安樂死的爭論中來。人們關注的並不是王明成的死，而是他死亡的過程和方式。因為，由於身患癌症並已至晚期，王明成在幾個月前曾經要求安樂死，但因為沒有法律依據而未被批准。最後，他在痛苦難耐之下選擇了放棄治療，回家等死。

於是，有人便提出疑問，為什麼不能給王明成一次有尊嚴的選擇死亡的機會呢？況且，與王明成境遇相同的人在現實中其實很多，難道要他們都像王明成這樣無奈的等死嗎？類似的疑問多了，便聚集到一個在我國已經爭論了十幾年的命題上來--中國是不是該給安樂死立法呢？

要立法，我們有什麼可為依據？

在一開始，我們很有必要先說一下什麼是安樂死。"安樂死"一詞源自希臘文euthanasia，原意為"安逸死亡"、"快樂死亡"、"無痛苦死亡"。安樂死通常被分為"主動安樂死"和"被動安樂死"。主動安樂死，是指醫務人員或其他人在無法挽救病人生命的情況下採取措施主動結束病人的生命或加速病人的死亡的過程。被動安樂死，則是指終止維持病人生命的一切治療措施，任其自然死亡。

關於安樂死的立法，前幾年在我們國內的呼聲很高，無論是在全國性的安樂死學術會議上，還是在全國和地方的人大會議上都曾有過強烈的呼籲並提出議案。概括來說，這些要求安樂死儘快立法的依據主要有兩個方面。第一，以贊成安樂死的三條理由為基礎，那就是有利於解除身患絕症、瀕臨死亡的患者的痛苦；有利於減除患者家屬不堪的身心重負；有利於社會有限的醫療資源的合理使用。這就是說，給安樂死立法，符合人的尊嚴、人道主義和社會公正的原則，對安樂死的對象本人、家屬以及社會都是有益的。第二，認為安樂死立法已經具備了廣泛的群眾基礎，因為已經有大量的問卷調查統計數字表明大多數人是主張安樂死的。

但事實並不這麼簡單。所謂安樂死，首要的條件便是尊重患者本人有此要求的意願。那麼，一個安樂死者，連獨立自殺的能力都不具備，必定缺乏自我保護的能力。這樣又怎樣保證他的意願不被旁人影響，不被旁人利用呢？換句話說，我們怎樣能夠準確界定什麼人是"身患絕症、瀕臨死亡的痛苦患者"呢？事實上，這個問題，依照目前我國的現況，是很難得到滿意答案的。

至於群眾基礎，則更加不可靠。因為對於什麼是安樂死？安樂死的現代含義是什麼？大部分的被調查者恐怕都是不清楚的。記者也問過不少朋友和同事，他們對於安樂死的認識基本就是"在自己生病、沒有活的希望或者痛苦不堪的時候，幫助自己走向死亡"。可見，在群眾對安樂死缺乏正確認識的情況下，對於安樂死的問卷調查也就沒什麼合理性可言了。

外國人的做法，真的可以照搬嗎？

說到這個問題，有人喜歡將一些國外的現成例子搬過來說理，認為外國人可以做到的，我們自然也可以做到。但事實上遠不是這樣。我們不妨就看看世界上第一個為安樂死立法的荷蘭吧。

作為第一個使安樂死合法化的國家，荷蘭對於安樂死的實例研究和立法研究已經有幾十年的歷史，可謂非常深入，對於各種類型安樂死的法律規制和監督也非常嚴密。同時，荷蘭可以說是全世界醫療待遇最高的國家之一。在荷蘭，95%的公民享有私人醫療保險，每家醫院都有緩和的醫療技術而且價格低廉。在這些綜合條件下，一旦有病人因不堪忍受痛苦而申請安樂死，則他所患疾病的嚴重性和不可治癒性都是可以明白判定的。因此，荷蘭人不會擔心醫生的草菅人命或者是患者的一時衝動而抑鬱輕生。

記者就這個問題採訪上海社科院生命法學專家韓建軍，她給出的結論簡單而實在。她說："在當前的世界上，以某種形式公開允許安樂死的國家，一般都是經濟文化比較發達、法制比較完備，個人自由與權利意識較強和醫療保障水平較高的國家。對比之下，我們便會有很多原因使我們目前不能同意安樂死在我國的合法化。因為，當整個社會的物質條件沒有達到某種程度時，致命的藥物對於由安樂死所衍生出的一系列複雜問題來說是過於簡單的解決辦法。有時，問題並不因此解決，而是越來越多。"所以，韓建軍認為，我國目前尚未到給安樂死立法的階段，"事實上，刑法中"有被害人的承諾並不足以使實施者的助死行為具有正當性"的理論是有存在必要的"，她說。

不立法，棘手的問題如何解決？

關於這個問題，外國的現成例子倒是值得思考。

儘管安樂死在很多國家還不合法，但很多人已經在醫生的幫助下實現了安樂死。1998年英國《泰晤士報》就報道，英國已有2.7萬人在醫生的幫助下以安樂死的方式結束了自己的生命。在司法實踐中，很多國家的司法當局對安樂死也都採取了默許的態度，對安樂死並不像對待其他犯罪那樣積極干預，即使進入司法程序，也往往找借口法外開恩或從輕發落。

1950年4月14日，東京地方法院在一個安樂死案件的判決中就指出，為了解除患者軀體上的劇烈痛苦不得已侵害其生命的行為，屬於刑法中的緊急避險行為，不應受到懲罰。1973年荷蘭的一位醫生對其患者實施了安樂死，被法院認定謀殺，但宣判監禁一周緩行1年，這實際上是判她無罪。事實上在荷蘭通過安樂死法案之前，法院已於20世紀70年代開始用義務衝突論或被迫行為理論，為醫生給病人實施安樂死的行為進行非犯罪化解釋：醫生有義務遵守法律禁止受託殺人或幫助自殺的規定，但醫生也有義務根據病人的願望關護病人，減輕病人的痛苦，改善生命質量。醫生在面臨這種義務衝突的情況下所做的選擇應該得到法律的寬恕。而在通過安樂死法案之前，很多醫生事實上都已在私下為病人實施安樂死。荷蘭對安樂死的立法，不過是對現實的一種承認，但荷蘭對安樂死的立法並不是鼓勵安樂死，而是對其進行嚴格的規範。

那麼，類似的情況在我國又如何呢？

文章開頭所說的王明成，其放棄治療的行為，實際就是選擇了被動安樂死。其實，在我國已有為數不少的人是因為不願意遭受更多的痛苦而由其本人或家屬主動要求放棄治療而死亡的，這種被動安樂死已是醫界的常規手段。我國衛生部也有對晚期癌症病人放寬使用麻醉藥限量的規定，這在實踐中已經是在一定範圍內對安樂死的默許。

當然，為了清醒地、尊嚴地離開這個世界，人們最好在身體尚佳頭腦清醒時，立下書面的生前遺囑，清楚表達自己的特定情況下面對死亡的意願。這樣在病痛不可逆轉的來臨時，不至於受客觀條件的影響，或一時衝動，被迫作出違心的選擇。

面對死亡前的痛苦，安樂死真的是解決問題的最好途徑嗎？

雖然我們都是不由自主地來到這個世界，但我們卻可以自主地選擇自己生命終結的方式。

在採訪這個選題時，上海社科院生命法學專家韓建軍給記者提出一個新的觀點--臨終關懷優於安樂死。

韓建軍說，臨終關懷是生命終結階段的一種照顧護理方案，由醫生或社區醫護人員互相配合，為臨終患者及其家屬提供緩和性和支持性的照顧，其重點是對於死亡前病人痛苦的控制和家屬情緒的支持。在這個過程中，絕症病患可以被施以一切可以免去其肉體痛苦的手段，以保證其最後日子的平靜，而家屬，也可以從這個過程中得到精神上的安慰和支持。這樣，我們面對的問題將不再是生或死的艱難選擇，而是如何提高最後一段生命的質量。

其實在我國，對於安樂死的爭論也發生在倫理道德層面上。有反對安樂死的觀點認為，安樂死實際是一種自私的行為。提前結束生命，自己是解脫了，但親友的感情卻承受不了，非自然死亡及不孝的社會輿論會給親友帶來沉重負擔。

對此，韓建軍認為，選擇臨終關懷的方式，善待瀕臨死亡者，使其無痛苦的自然走完最後的生命，似乎更加符合當前國人的道德準則。或者說，我們完全可以選擇這種方式，來避開對於安樂死究竟道德不道德的無休止的爭論。她說："就現在的醫療手段，要延長所謂"絕症"者的生命，而不增加其軀體的痛苦，是毫無困難的。那麼，臨終關懷既可以滿足臨終者的需要，減輕其痛苦，提高其尚存的生命質量，又可以維護其人格利益和生命尊嚴，不正是真正的安樂死亡嗎？"

背景：關於王明成

1986年，王明成為身患絕症的母親實施"安樂死"，成為我國首例"安樂死"案主要當事人，並因此被檢察機關以故意殺人罪提起公訴，後被法院宣布無罪釋放。17年後，王明成患胃癌且到晚期，不堪病痛折磨的他向醫院要求"安樂死"，但被拒絕。今年6月7日，王明成再次發出了想要"安樂死"的呼聲，由於國家沒有立法，醫院再次拒絕了他的要求。8月3日凌晨3時30分，王明成在病痛中停止了呼吸。

（四）國外安樂死立法簡史

1936年英國首先成立安樂死自願協會，提出安樂死法案。

　　1937年美國內布拉斯州提出安樂死法案。

　　1938年納粹分子在德國強迫實行安樂死。

1969年 英國國會討論安樂死法案。

　　1974年澳大利亞、南非成立「安樂死協會」。

　　1980年 國際死亡權利聯合會成立，要求安樂死合法化。

　　1991年 荷蘭有2300人提出安樂死要求。

　　1993年11月 荷蘭通過「安樂死法案」，符合相關條件的安樂死可免於起訴。

　　1995年6月 澳大利亞北部地區議會通過世界上第一個「安樂死法」。

　　1996年9月 澳大利亞的登特成為第一個依據「安樂死法」自願選擇離世的人。

　　1997年3月 澳大利亞參議院宣布廢除「安樂死法」。

　　2000年3月，法國公布一項實施安樂死的研究，它建議，在法國實施安樂死應被視為一種「非法行為」，但在所有醫療方法都無效的情況下，有病人的強烈要求，實施安樂死是「可以接受的」。

　　2001年4月10日，荷蘭上院以46票贊成、28票反對的結果通過了一項安樂死法案。2002年11月28日，荷蘭下院正式表決通過了該法令，使之完全合法化。

荷蘭是首個安樂死合法化國家放行嬰兒安樂死

荷蘭成為世界上第一個將安樂死合法化的國家，但對象僅限於成人。4年後，荷蘭再次跨出驚人一步，新生嬰兒在特定情況下也可以獲准安樂死。

開先河

嬰兒有權安樂死

據《泰晤士報》報道，一個監督「嬰兒安樂死」實施的專門委員會在接下來的幾周內將開始運作，這也意味著荷蘭在事實上將成為第一個「嬰兒安樂死」合法化的國家。根據政府的規定，父母要為嬰兒申請安樂死，必須是在嬰兒患有不可救治的疾病並承受著不可忍受的痛苦時才可以被實施。

不少醫學界人士對安樂死實施條件的進一步放寬表示支持，荷蘭格羅寧根醫學院的兒科學主任韋爾哈根表示：「這是一次巨大進步，我們很高興。」韋爾哈根被安樂死反對者稱為「死亡醫生」，他此前公開承認，他在2002年~2004年間曾親自監督了4例新生兒安樂死的實施，而且為醫生制定了相應的操作規範。

正是這份被稱為「格羅寧根協議」的文件促使荷蘭政府不得不正視這一充滿爭議的問題，並最終作出了認可的決定，即將開始運作的監督委員會也以這份協議作為指導方針。

其實，很多國家已經默許了「消極安樂死」，也就是對患絕症的嬰兒不再實施治療，在韋爾哈根看來，看著孩子逐漸死去的做法還不如採取主動措施加速死亡來臨，減少孩子承受的痛苦。荷蘭每年至少有15名~20名重病嬰兒在家長的要求下被醫生實施安樂死，大部分都患有脊柱分裂或染色體異常等先天性疾病。醫生由於擔心遭到謀殺指控，都是秘密進行操作，只有少數案例被報告政府。

韋爾哈根表示，實施安樂死對醫生來說是個艱難的抉擇，每個兒科醫生從醫的目的都是為了挽救而不是結束孩子的生命，沒有醫生喜歡選擇後者，他們不停地問自己：「有沒有我沒想到的地方？」正因為如此，其操作必須在公開的、監督的情況下進行，這樣才能杜絕判斷錯誤。

反對者

寶寶心聲誰人知

荷蘭政府的這一動作引起了「反安樂死」團體的強烈反對，他們認為這將導致醫生和病嬰家長濫用安樂死，剝奪無法表達個人意願的兒童的生存權。

作為世界上首個承認安樂死的國家，荷蘭2002年4月1日正式生效的《安樂死與協助下的自殺法》規定，病人必須是成人，申請安樂死的病人必須自願，而且必須是病人深思熟慮之後所作的堅定不移的決定；其次，病人必須在無法忍受病痛的情況下才能申請安樂死；再次，病人所患疾病必須是無法治癒的，病人除安樂死外已無其他選擇；最後，為慎重起見，申請安樂死的病人必須要經過兩名醫生的診斷，慎重地確定安樂死的方式。

雖然荷蘭當年的民意調查顯示，有86%的國民對實施安樂死持支持態度，在世界上還是遭遇了不少批評和阻力。如今對象擴展到病嬰身上，更是引起了一些民間組織的指責。美國宗教團體認為，這種做法類似於當年納粹對殘疾嬰兒採取的措施。

比利時成為世界第二個使安樂死合法化的國家

比利時議會眾議院02年通過一項法案，允許醫生在特殊情況下對病人實行安樂死，從而成為繼荷蘭之後第二個使安樂死合法化的國家。

這項法案是以86票對51票的結果得到通過的，將會在3個月之內生效。比議會參議院於01年10月批准了這項法案。

按照該法案，實施安樂死的前提是病人的病情已經無法挽回，他們遭受著「持續的和難以忍受的生理和心理痛苦」。實施安樂死的要求必須是由「成年和意識正常」的病人在沒有外界壓力的情況下經過深思熟慮後自己提出來的。

　　法案同時規定，病人有權選擇使用止痛藥進行治療，以免貧困或無依無靠的病人因為無力負擔治療費用而尋死。

尋死風潮催生瑞士立法限制安樂死

瑞士蘇黎世的立法人員去年計划起草一份有關限制在該州里實施安樂死的法律草案，因為安樂死目前雖在瑞士被視為非法，但瑞士仍有數家安樂死俱樂部正「合法」地幫助那些受病痛折磨而痛不欲生的人結束生命。

安德里亞·布魯納是蘇黎世的一名立法人員。他透露，正在起草的法律草案將對蘇黎世州的安樂死俱樂部對本國人以及外國人實施安樂死作出嚴格的限制性規定。目前，越來越多的外國人選擇去瑞士結束他們的生命。在瑞士的４家安樂死實施機構中，設在蘇黎世的一家名為「尊嚴」的俱樂部就是專門為前來「尋死」的外國人提供服務的。這家機構負責為患有不治之症的病人在蘇黎世市區租下公寓，然後讓病人默默地服用致命的催眠或鎮靜劑來結束他們的生命，公寓里有高級音響，病人可以在服藥之前播放自己喜愛的音樂，最終在美妙的音樂聲中慢慢地離開人世。

這傢俱樂部的行為並不違法，因為重病晚期患者在醫生協助下自殺在瑞士是合法行為。根據瑞士法律規定，如果一位醫生認定一名病人已經無望治癒，或者病人自己有能力作出選擇安樂死的決定，那麼醫生就有權利為病人開具毒藥製劑由病人自己注射到體內。不過，瑞士的法律也明文規定，醫生不得主動給病人注射毒藥來結束病人的生命，哪怕病人已經沒有治癒的希望。

據報道，近年來前往蘇黎世尋求安樂死的外國人數呈逐年上升的趨勢。２０００年，只有３人。而到２００３年，這個數字已經漲到了９１人。許多人都把前往蘇黎世的旅行稱為「死亡之旅」。布魯納說，這個草案就是要限制目前這股前往瑞士尋求安樂死的風潮，並且逐步消除蘇黎世在外國人心目中的不良印象。此外，草案也對州政府和安樂死實施機構在管理費用的分攤方面提出了指導性意見。布魯納說，僅去年一年，蘇黎世州用於調查外國安樂死患者的費用就達２７．３萬瑞士法郎。

對於即將出台的法律草案，也有人提出了反對意見。「尊嚴」俱樂部的秘書長路德維格·米內利對草案提出了尖銳的批評。他說，草案無疑是想毀掉俱樂部的飯碗，同時也侵犯了歐洲人權大會規定的人們可以擁有的隱私權。

（五）國外的死亡協助立法態度與司法實踐

今年「兩會」期間，一名進行性肌營養不良症的女孩在記者柴靜的博客里留言，想通過全國兩會代表幫她提交《安樂死申請》議案。隨後，在全國範圍內再次引發了人們對安樂死的討論。

「生、老、病、死」是自然界的定律，也是人人必經的道路。對於「生、老、病」的發生，大多數的人均能順其自然，唯獨對於「死亡」，從古至今不僅充滿了恐懼與不安，也往往引起社會廣大的討論。對於生，通常之觀念是人不僅生而平等，而且人人有生之權利。然而，對於人有無死的權利，理念上的差異就顯現出來了，並由此引出：人在患絕症之後，在臨終前，有沒有選擇死亡方式的權利？於是，就引出曠日持久、至今尚無普適性結論的安樂死、尊嚴死之爭。

不僅是對於中國而言，而且對於世界上任何一個國家來說，從法律上規範安樂死，或者說尊嚴死、自然死都是一個難題。但是，西方發達國家圍繞安樂死這一議題，在爭論的同時，不僅有許多司法判例可供參考，而且可供借鑒的立法例也為數不少。所以，在探討安樂死的法律規制時，有必要對西方發達國家司法判例和立法例做一番考察。

一、安樂死、尊嚴死與死亡協助概念釐清

隨著安樂死之爭的持續，安樂死作為一個名詞為世人所皆知。但是，對於安樂死的理解，特別是基於法律角度的認知，則出現了諸多分歧。「安樂死」（euthanatos）最早出現於古希臘時期，指的是美好的、恰當的（eu = good、appropriate）死亡（thanatos = death）、安祥而有尊嚴的善終。隨著觀念的更新和概念的演進，現在人們所討論之安樂死，通常是指對於那些瀕臨死亡的不治之症的患者，為了緩和、消除其強烈肉體的痛苦，通過醫學手段安祥地結束其生命。

對於安樂死，從古到今人們在理解上都存在著諸多差異和混淆。在希臘時代，安樂死是一種哲學的、非醫學的任務，代表輕鬆的、無痛苦的、無負擔的死亡，是美好的死亡，一直與美好的生命之塑造密不可分。直到十七世紀，英國哲學家法蘭西斯培根（Francis Bacon）將安樂死賦予醫學上的意義，認為面對無痊癒希望的疾病時，不失為生命中一種緩和的舒適的出路，此種安樂死之形式已超出對於臨終者的陪伴，而是醫師的責任。隨後安樂死又被加入神學的因素，認為安樂死是從人世間的世界，以一種溫和的、安祥的，無痛苦的方式過渡到另一個的世界。二十世紀時，希特勒以慈悲死（mercy killing）、安樂死的名義導演了一幕幕慘絕人寰的大屠殺。同時，安樂死在英、美等國出現「囑託殺人合法化」、「幫助自殺的推廣和引導」、「末期病人的拒絕治療權（the right to refuse treatment）」等訴求。隨著安樂死在荷蘭等國的合法化，安樂死實施產生了「陡坡現象」----範圍的擴展-----先前適用於身體方面的晚期疾病，逐漸擴大至慢性身體疾病，再擴大至憂鬱症等心理疾病，最後擴展至先天殘疾而無法表達意願的新生兒。

除此之外，隨著生物醫學科技進步，在西方國家所衍生出「消極的安樂死」與「積極的安樂死」爭議，由於前者指建立在晚期病人拒絕醫療救治的基礎上，目前也被稱為「尊嚴死」、「自然死」。從而，不僅造成民眾不易區別，即使醫療專業人員大多也無法了解其內涵。由於定義與分類上容易產生誤解，故目前有越來越多之學者主張以「死亡協助」代替「安樂死」的用語。

為此，本文也以「死亡協助」作為解決「安樂死」、「尊嚴死」以及「自然死」等概念上之差異和混淆。其原因在於：第一，安樂死之概念為多數國家所棄用。如德國使用「臨死協助」，避免使用「安樂死」的古典用語。第二，「死亡協助」較「安樂死」、「尊嚴死」以及「自然死」中性，不僅可避免安樂死在名詞上之誤解與誤用，而且也可以解決自然死或尊嚴死範圍的局限性及情緒性。第三，這一概念選擇也符合安樂觀的發展軌跡。

二、死亡協助的分類

（一）按行為方式劃分

1、積極的死亡協助，是指以人為的方法，藉由藥物或運用其它人工方法等積極作為方式刻意結束患者之生命，可以解決患者的痛苦且使病人立刻脫離苦海，因此，明顯帶有生命的縮短。

2、消極的死亡協助，指停止一切僅能延長病人瀕臨死期的醫療措施，包括一切的不作為，例如中斷醫療或中斷基本照顧，通常必須延續若干時日病人才得以解脫，因此，是否縮短病人生命並不確定。

（二）按病人的意願劃分

1、自願的死亡協助，是指病人明示其死亡意願，由醫師透過作為方式結束病人生命，以獲得病人之同意（consent）為其基本要件。

2、不自願的死亡協助，是指病人具有行為能力能夠明確表達其意願及決定，但其本人在並未獲得諮詢之情況下，透過作為方式結束其生命。

3、意願不明的死亡協助，是指病人並無完全行為能力能夠明確表達其意願及決定，例如：病人是精神異常、昏迷、先天異常之新生兒、或植物人等，在無法徵得病人的同意而施行安樂死即屬於意願不明的安樂死。

三、國外對死亡協助的立法態度和司法實踐

（一）積極死亡協助的代表國家——荷蘭

毋庸質疑，就死亡協助議題，受到最多關注的國家是荷蘭。在多數人看來，在荷蘭，積極的死亡協助（安樂死）是合法的。嚴格來說，這種說法並不正確。事實上，荷蘭只是透過「阻卻違法」的方式，有條件接受「積極的死亡協助」。

積極死亡協助（安樂死）在荷蘭第一次進入公眾視線，引發爭論的1973年的一起案件。當年，有一位醫生因其母親罹患晚期癌症，為病痛所折磨，而且多次表達死亡意願，該醫生使用嗎啡殺死其母親而被逮捕受審，但這位醫生堅信他所做的是正確的。在審判同時，十八位醫生髮表公開信給荷蘭法務部，坦承他們至少做過一次相同的「犯罪」行為。最後，法院判決該醫生監禁一周，並緩刑一年。1984年荷蘭皇家醫學會提出了實施積極死亡協助的五個條件：病人主動要求、此要求是經過審慎考慮、病人求死的意願十分堅定、病人正在遭受無法忍受的痛苦、病人的主治醫生曾諮詢另一位醫生的意見，且該醫生也同意對病人施以積極的死亡協助。需要說明的是在當時，該條件在法律上屬於非法。1991年，「哈契爾案」將死亡協助之範圍擴大，哈契爾並非晚期病人，但是因受到離婚以及兩個兒子分別死於癌症和自殺的打擊，對生存失去信心，於是，在醫生的協助下服用巴比妥安靜死亡。埃森地方法院於1993年4月判決哈契爾案的醫生無罪，理由是哈契爾自己神智清楚地決定要選擇死亡，醫生是協助結束其無法忍受的痛苦，雖然其所忍受的並非肉體上的痛苦。

事實上，在這期間，荷蘭針對積極的死亡協助普遍存在的事實，採取了默認之態度。1993年2月1日，荷蘭議會一院（即上議院）以37票對34票的微弱差距，通過了「安樂死」法案，從而使荷蘭成為全球第一個規範醫生實施積極的死亡協助行為的國家。值得強調的是該法案並未使安樂死合法化，只是允許醫生於在嚴格遵守官方規定的情況下為病人執行積極的死亡協助。2001 年 4 月 10 日，荷蘭議會一院以 46 票贊成、28 票反對，一票棄權的結果通過安樂死法案，有條件合法化「安樂死」的法律，使荷蘭成為第一個容許積極的死亡協助合法化之國家。這部法律賦予積極的死亡協助合法化的基本條件：一是病人必須患有無法治癒的疾病，二是病人必須正在經歷無法忍受的痛苦，三是病人必須神智清醒且給予許可，四是必須通過適當的醫學方式來結束生命。

（二）消極死亡協助的代表國家——美國

就美國而言，死亡協助主要的發展是以撤除或終止維生系統的「消極的死亡協助」為主。早在1938年，美國就成立了「無痛苦致死學會」。1975年，發生Karen Ann Quinlan 事件，引起全美重視植物人死亡協助的問題後，美國加州州議會於1976年8月30日率先通過「自然死亡法案」(natural death act)。該法案允許個人在一項文件上簽字，表明死亡迫在眼前的情況下，授權醫生停止延續生命之措施，規定「任何成年人可執行一個指令，即在臨終條件下終止維持生命的措施」。其指令內容是「我的生命不再用人工延長」的敘述，其先決條件是「有不可醫治之病，有兩個醫生證明處於臨終狀態 (terminal condition)，使用維持生命之措施，只是為了人工延長死亡時間，而醫生確定死亡即將到來，不管是否利用維持生命之措施」該法案，還明確規定，要於臨終狀態十四天後執行這項指令，醫生必須遵循，除非病人撤回，否則醫師就有違法之可能。1993年，時任美國總統柯林頓及夫人希拉里立下生前預囑以及預立醫療代理人，以示推廣消極死亡協助。目前，全美各州均制定有相應的成文法規，對於「自然死」的要求及執行自然死的醫療行為免予法律之追究。

與此同時，美國也出現了「積極的死亡協助」的爭議。其中，引人注目的是199O 年代「自殺醫生」傑克·克沃基恩（Dr. Jack Kevorkian）案和1994年俄勒岡州的尊嚴死法案（The Oregon Death and Dignity Act）。

在Kevorkian案中，Kevorkian先後在1994年3月、5月因協助病人自殺而被告上法庭，其辯護律師認為Kevorkian為了解除病人的痛苦，而協助病人自殺。後獲法庭認可而勝訴。在尊嚴死法案中，美國聯邦地方法院1995年宣布俄勒崗州法案違憲，1996年美國兩個巡迴上訴法院均判決華盛頓等州禁止醫生協助自殺的法律違憲，同時推翻了聯邦地方法院對俄勒崗州尊嚴法案的判決。1997年，聯邦最高法院就憲法是否賦予晚期病人在醫生協助下進行死亡協助進行言詞辯論，並就協助自殺作出判決。該判決認為國家有權為了保護人民而禁止協助自殺，尤其是協助病人自殺合法化後可能產生濫用的風險，否定了認為全面禁止幫助自殺違憲的主張。從而推翻了巡迴法院的判決，認為禁止醫生協助病人自殺的法律並不違憲。1998年Kevorkian因播放協助臨終病人求死錄像而遭到起訴。1999年美國國會通過「疼痛緩解促進法」（Pain Relief Promotion Act），授權醫生可以開處可能增加死亡危險的處方止痛藥，但不得以致死或幫助他人致死的故意而為上述行為。

2005年發生在美國的特麗·夏沃案在全世界範圍引發了安樂死大討論，從其中可以窺見美國立法和司法對死亡協助的態度以及死亡協助所面臨的諸多法律和非法律問題。特麗·夏沃1990年因醫療事故陷入腦死亡狀態，雖能自主呼吸，但只能依靠進食管維持生命。她的丈夫兼監護人邁克爾·夏沃1998年向法院申請對妻子實施安樂死，自此與特麗·夏沃的父母申德勒夫婦開始了馬拉松式的法律訴訟。夏沃的進食管曾兩度被拔除，然後又被接上。美國總統布希甚至緊急簽署並由國會通過了特別法案，要求聯邦法院重審此案。夏沃的父母3月29日晚向設在亞特蘭大的第11聯邦巡迴上訴法庭提出緊急申請，要求開庭審理上訴案，但是法庭卻在3月30日駁回了他們的請求。於是他們又向最高法院提出上訴，但是也被駁回。最高法院的裁決結果只有短短的一句話，既沒有解釋做出裁決的原因，也沒有公布法官投票的結果。3月24日，最高法院法官已經做出了類似的裁決，不同意給夏沃重新插上進食管。3月31日，在滴水未進將近14天後，醫院宣布42歲的夏沃已經死亡。特麗·夏沃雖然已經離世，但是國內的爭論依然激烈，有共和黨議員更揚言要彈劾讓夏沃死去的法官。夏沃的父母是天主教徒，他們聲稱女兒是被「殺死」，而夏沃丈夫邁克爾的代表律師則表示，邁克爾只是希望夏沃能夠平靜和有尊嚴地離開人世，正如她身前所要求的那樣。

（三）積極死亡協助合法化的國家——澳大利亞

澳大利亞對死亡協助的立法，並未對於晚期病人是否享有「求死權」爭議作出明確之規定，而是從行為管理角度加以規範。即當晚期病人因疾病所罹患痛苦達到無法忍受的情形，而向醫生作出加速死亡的請求時，醫生應當履行的法定程序。

1983年，南澳洲通過自然死亡法案 (the South Australian Natural Death Act, 1983)，法案允許有意識能力之成年人（十八歲以上），可以在另外二人之見證下，簽署一份預先放棄醫療同意書，聲明以後若罹患晚期絕症 (terminal illness)，可以選擇不願意依賴醫療維生系統作為存活的方式。這裡的晚期絕症，包括因精神或身體所產生的疾病、受傷或機能退化等情形。放棄醫療同意書在法律上有兩種效果：一是當事人家屬或醫生可以依據此，作為選擇醫療方式的決定；二是病人可以據此自願放棄或終止使用維生系統。因此，該同意書是醫生或家屬對於該病人發生死亡結果，免除法律責任之證據文書。1998年，維多利亞州立法通過醫療法 (the Medical Treatment Act,1988)，明確認可病人有拒絕醫療之權利，但是病患於簽署拒絕醫療書(a Refusal of Treatment Certificate) 之前，必須符合下列六項要件：即該病人必須年滿十八歲以上，有關兒童接受醫療與否，其決定則由其父母作出；該病人必須心智健全；該病人已經確實被告知其病情，足以使其自我決定應否拒絕接受醫療；該病人確實了解其所被告知病情內容；該病人的決定系出於其自由意志，無外力之誘導或強制；該病人的決定必須明白表示，並須基於當時病情而作出決定。至於病人表示拒絕醫療之方式，不限於書面，亦得以口頭或其它溝通方式為之。

1995年5月25日，澳大利亞北領地議會通過極具爭議性的「積極的死亡協助」法案，即北領地晚期病人權利法案(the Northern Territory』s Rights of the Terminally Ill Act 或簡稱病危權利法案)，是全世界第一個「自願及積極的死亡協助」合法化立法例。其與世界其它絕大多數死亡協助立法例最大不同點在於該法律容許積極而主動的死亡協助之實施。其主要條件有：適用對象僅限於經醫生診治確定為晚期絕症的病人；晚期病人尋求積極的死亡協助必須在北領地尋求當地政府許可執業的二位醫師及一位精神科醫師，對病人病情以及其精神狀態之診斷；診斷意見需獲得第二位醫師的認同與支持；病人的求死意願須以書面簽署安樂死（積極的死亡協助）意願書以為存證，除診治醫師和精神科醫師簽署外，必須由第二位醫師見證及簽署該意願書。病人的求死意願可以隨時取消，法律並規定意願書籤署後48小時為冷卻期間(cooling off period) 以及七天的等待期間，以提供病人冷靜思考。等等。

此法案在澳大利亞引起廣泛爭議，有宗教團體對提起違憲訴訟，即Wake v. Northern Territory of Australia 一案。1996年7月24日，北領地最高法院合議庭以二對一票的結果駁回了原告之訴。

（四）判決「積極的死亡協助」合法化的國家——日本

雖然在國際上，有關死亡協助合法化的判決並不少見，但是，具有司法實務價值的司法判決應當首推日本名古屋高等法院1962年12月22日的判決和橫濱地方法院1995年3月28日的東海大學事件判決。

在名古屋高等法院的判決案件中，被告人的父親因患腦溢血多年卧床不起，且疼痛難忍，當被告人知道其父親絕無恢復的可能後，就把有機磷殺蟲劑摻在牛奶里讓其父喝下，使其中毒死亡。該判例確定了具備安樂死合法化的條件，是否屬於安樂死，必須具備以下要件：（1）從現代醫學知識和技術來看，被害者所患的是不治之症而且死亡已迫近；（2）被害者所受的肉體的不堪忍受的痛苦慘不忍睹；（3）其目的是為了緩和被害者的死亡的痛苦；（4）當被害者的神智清醒，尚能夠表明其意思的場合，有本人的真誠的同意；（5）在不存在特殊的情況時由醫生執行；（6）實行的方法在倫理上具有妥當性。上述條件全部具備，奪去人生命的行為即屬於日本刑法規定的「正當行為」。

在東海大學事件案中，東海大學醫學院附屬醫院的醫師甲，向已經知道病人家屬說明病人所剩時日不多，並接受家屬提出的「如果病人死期已迫近則終止救治」的要求。後病人家屬為緩和病人痛苦而強烈要求醫生甲將點滴等拔起，後又接受請求多次給病人注射大劑量的鎮定劑，致病人因心臟停止而死亡。橫濱地方法院以普通殺人罪判處甲醫生有期徒刑二年、緩刑二年。該判決列舉了積極死亡協助的阻卻違法的要件，即（1）病人受到難以忍受之強烈肉體上痛苦所折磨；（2）病人之死亡系不可避免且迫近死期；（3）為消除、緩和病患肉體上痛苦而儘力採取各種方法卻無其它替代手段；（4）病人有承諾縮短生命之明示意思表示。

事實上，這兩個判決的合法要件大同小異，即名古屋高等法院所要求之（5）、（6）要件均涵蓋於橫濱地方法院所要求之（3）要件之中。因為日本與中國同處亞洲，文化、觀念有相近之處，研究日本對死亡協助的司法判決，有利於我們正視死亡協助問題，並最終從法律角度妥善處理。

作者： 張春萍