方劑學 39講

吳茱萸湯病機與證候分析肝胃虛寒濁陰上逆陰虛失溫畏寒肢冷，甚則四逆胃氣上逆食谷欲嘔寒凝氣滯胃脘痛，喜溫喜按陽虛失化水濕停聚濁陰隨胃氣上逆─乾嘔吐涎沫阻於胸膈─胸膈滿悶濁陰循肝經上犯─顛頂頭痛脾不升清下利舌淡、苔白滑，脈沉弦或遲上次談到溫中祛寒里的吳茱萸湯。吳茱萸湯出在《傷寒論》，它有三條，(1)陽明病，食谷欲嘔。陽明中焦虛寒，胃氣上逆，嘔吐，往往伴隨吞酸。(2)中焦虛寒的胃脘痛，喜溫喜按，這個是中焦虛寒的共同特點。(3)陽虛失溫的胃寒肢冷，也是一個共同特點。吳茱萸湯中焦虛寒的一些基本特點。但它偏重於濁陰之氣上逆。所以作為陽明病的，涉及到胃氣虛寒。食谷欲嘔再加上吞酸特點，有肝胃不和，肝胃之氣虛寒。厥陰篇的厥陰頭痛，伴隨濁陰上逆，吐涎沫，乾嘔，吐涎沫，循肝經到顛頂，濁陰之氣，可以頭痛乾嘔，吐涎沫。從病機本質來看，是肝經的濁陰之氣，循經上逆造成的。所以這個方也常用於頭痛。比較不好理解的是，少陰病，手足逆冷煩燥欲死，吳茱萸湯主之。手足逆冷它當然還不是厥逆。因為陽氣不能布散，陽虛失溫，脾胃中焦主四肢，畏寒肢冷是好理解的。煩燥欲死從來在多數的解釋，是認為頭痛，濁陰之氣上逆，嘔吐就產生這種癥狀出現，伴見心煩。也有些解釋陰寒內盛以後出現陰。所以這個證候分析並不統一。但是這三經的病理，濁陰之氣上逆，肝胃之氣的上逆，是共同的。治法需要降濁陰之氣上逆。這是從各個病機共性當中歸納的。我自己有個看法，我認為由於它有手足逆冷，放在少陰偏里還是作為一種鑒別診斷。和少陰病的四逆湯的一種鑒別診斷，因為作為少陰病心腎陽虛為主的。這個方從它的主治到功效，針對心腎陽虛這點並不突出，這個供參考。從少陰、厥陰、陽明這三條，它濁陰上膩的共同點還是說得通的。所以歸納氣來，吳茱萸湯的病機特點是肝胃虛寒，濁陰之氣上逆。胃是引起一種胃氣上逆，肝胃不和，虛寒型的胃氣上逆，肝胃不和。肝是濁陰之氣，循肝經上逆，表現在頭痛，乾嘔，吐涎沫。治法溫肝暖胃，降逆止嘔由於室內寒，溫暖肝胃時兼補法，溫補結合。同時突出用藥反應在降逆止嘔上。方義分析君吳茱萸溫胃暖肝行氣止痛降逆止嘔臣人蔘益氣健脾佐生薑溫胃祛寒降逆止嘔宣散水氣大棗益氣健脾吳茱萸是辛熱的，能歸肝經，腎經，脾胃經。所以它有溫肝作用。既能溫肝，又能疏肝。既有溫胃作用，又能降逆。所以它對肝胃虛寒的寒，能溫肝胃祛寒。主要祛里寒。胃氣上逆，肝經濁陰之氣上逆，它又擅長於降逆，通過降逆達到止嘔作用。通過降逆使肝經濁陰之氣不上逆下行。解除吐涎沫、頭痛。人蔘體現了益氣健脾，配合吳茱萸是溫補結合，治療肝胃虛寒。生薑大棗結合起來，有調和脾胃，調和氣血的作用。生薑在這方里，用量最大，用到六兩，是集中體現了吳茱萸湯有較大的降逆作用，特別降逆止嘔，吳萸生薑相配，降逆止嘔力量很強。這也是一種基本的組合。因此吳茱萸湯里，吳茱萸生薑的組合，再聯繫到後來，後面的當歸四逆湯，常用的一個加減方。當歸四逆加吳萸生薑。它偏偏加這兩味，也突出在於從溫經散寒，肝胃濁陰之氣上逆，降逆止嘔成為一個突出功效。吳萸生薑搬到那個方里，那個方馬上又溫經寒為主的，像治里證的，肝胃不和，濁陰之氣上逆，作為它治療主要方面的。這也可以體會到，這兩個葯一個結合產生的協同作用。吳茱萸湯雖然藥味不多，但溫肝暖胃作用很好。特別在降逆止嘔方面。臨床上用於頭痛、嘔吐，用於像美尼爾氏綜合征，這類報導很多，用的病例是很多的。這是吳茱萸湯的方義分析，包括治法。前面三個方，體現了個各自的治法和針對病機的不同。理中丸比較標準的中焦虛寒證，是一種基礎病機，基礎見證。針對中漿虛寒，比較標準的。小建中湯，是中焦虛寒基礎上，正虛方面又有了由於陽氣不足繼發的陰血不足。同時臟腑上在中焦脾胃的基礎上，涉及到肝脾不和。所以它治療的重點，中焦虛寒，陰血不足，肝脾不和，這種脘腹疼痛，喜溫喜按。疼痛有時可以拘急疼痛，這個方面為主。它功用都是溫中補虛，但突出在和里緩急。理中丸是溫中補虛，健脾益氣。它標準溫補結合。這吳茱萸湯體現了溫中補虛，降逆止嘔。它側重點不同。臨床使用辨證要點顛頂頭痛，半夜轉劇，天明漸減，痛時欲吐，四肢欠溫，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脈弦遲。食谷欲嘔，乾嘔吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脈沉弦或遲。疼痛伴隨著欲吐或者嘔吐，伴隨濁陰之氣上逆，四肢不溫，吐涎沫，這是它主要證治要點。食谷欲嘔，乾嘔吐涎沫，畏寒肢冷，這是描述它的中焦虛寒，胃氣上逆。主要是這兩個嘔吐，以及濁陰之氣循肝經上逆，兩類證的一個特點。隨證加減嘔吐甚者加半夏，陳皮，砂仁。(增加和胃降逆作用)頭痛劇者加川芎。虛寒重者加乾薑，小茴。這類厥陰頭痛往往反覆發作，有些一、二十年不好。這裡還要加一些蟲類的通絡葯。蟲類的祛方散寒通絡的葯。乾薑，小茴，吳茱萸湯加一些治下焦的，也可以治肝經虛寒，涉及到少腹的疼痛。使用注意胃熱嘔吐，陰虛嘔吐以及肝陽上亢之頭痛均禁用。因為吳茱萸湯大辛大熱。溫里劑 ─ 回陽救逆陽衰病位：心腎特徵：四逆 + 神衰欲寐，脈微心腎陽虛治法：· 溫里回陽─附子、乾薑· 益氣補益─人蔘、甘草主要體現心腎陽虛。特徵按照《傷寒論》上少陰病的提綱，脈微細，但欲寐，這是圍繞心神，而心主血脈展開的基本見證。腎陽不足使全身熱力來源減退，所以四肢厥逆為主要特點。這是回陽救逆方。它作為主證當中構成的一些主要部分。它的病位和臨床表現特徵。常用治法還是溫補結合。這裡介紹了附子、乾薑的溫陽，人蔘、甘草的補氣，溫補結合。四逆湯 (基礎方，代表方)病機與證候分析心腎陽衰厥逆證陽衰失溫四肢厥逆，惡寒蜷卧心陽衰微，神失所養神衰欲寐腎虛及脾，火不生土下利清谷寒凝氣滯，升降失常嘔吐、腹中冷痛舌脈舌淡苔白，脈微細心腎陽衰厥逆證，簡稱陽虛厥逆。陽虛厥逆的主治證候分析，有兩個大的歸類，或者說證候特點。一個既然心腎陽虛，是陽虛的最嚴重的一個層次，所以在由中焦虛寒進一步發展，也可以到心腎陽虛。或者直接出現心腎陽虛，總之陽虛應該有一定的病程。當然這類情況，在一種陽氣短期內急劇消亡時，也可能出現。但慢性消耗性疾病過程當中，往往有一個病程，達到這個階段為多見。所以按照層次來講，心腎陽虛階段，原有的中焦虛寒表現，應該說仍然存在，所以吐利腹痛，中焦虛寒的一個基本特點，道心腎陽虛階段，還是會存在。但是嚴重了。嘔吐、下利清谷、腹中冷痛，這個實際上是由中焦虛寒，脾陽不足，發展到脾腎陽虛的表現。這是一個方面。第二個方面，心腎的特徵，我們剛才說了，脈微細，但欲寐，微細的脈，但欲寐就是神衰失養，神衰欲寐。具體表現來說，在慢性病後期，這種似睡非睡，似醒非醒，表情淡漠，呼之能應，這種狀況。有些老年人陽虛到了後期，一種對外反應表情比較淡漠，看他像睡著了，又沒有睡著，喊他一聲能答應，但是反應非常遲鈍。這個說明陽虛以後不能溫養心神。陽氣精則養神，柔則養筋。心神失去溫養，就會產生這種心神衰疲的表現。脈像出現微細的脈。作為腎陽不足熱力來源減退，做基本的是四肢厥逆,，冷過肘、膝。四肢厥逆，惡寒蜷卧，這是陽虛失溫。達到厥逆一般認為是腎陽虛的基礎見證。臨床上往往病人睡了，天氣冷一點，睡一個晚上，上面的肘，下面的膝，都溫暖不過來。這個用詞來區別，四肢不溫，四肢清冷這個表現。治法回陽救逆達到心腎陽虛，那是陽氣的根本衰了。所以治法要回陽救逆。回陽救逆就是挽回陽氣。相當於極度虛衰這種特點。方義分析君附子溫壯元陽回陽救逆臣乾薑溫中祛寒助陽通脈佐甘草益氣補中緩和姜附的辛烈調和藥性，使作用持久方里用藥雖然少，歷代醫家在這方面討論很多。附子這裡張仲景用生附子，注意它是生附子。也引起了後世醫家的討論，認為這方里應該用生附子還是熟附子。熟附子柔和，毒性較小。古人不叫它毒性，當然認識到有毒性，但是認為溫燥，生附子藥效發揮快，說它斬關奪寨，回陽很快，回陽力量很強，有這個特點。至於乾薑，認為乾薑守而不走，駐守陣地這種特點。兩個聯合，回陽救逆作用就很強。溫里回陽力量很大。在討論文獻上，多數醫家認為還是用生附子，而生附子和乾薑、甘草在一起煎了以後，會緩和他的烈性。但是比制附子它又發揮作用迅速，溫陽，回陽救逆力量較強。是有這個看法。附子、乾薑相須，是這方里的一個主體結構。還有的醫家認為甘草很重要，甚至於把甘草作為君葯。這又是一種說法。這還是在方論討論當中。包括柯韻伯這些在內的好幾位醫家都這樣看法。認為陽虛，陽氣不足要回陽救逆，它虛這個本質也很重要。特別附子乾薑和甘草同用以後，甘草在其中對它穩定的化生陽氣，認為很重要。甘草多數看法是佐葯。它補氣，體現了附子乾薑配甘草，內生之寒，溫補結合。調和藥性，使作用持久，適合於慢性病持久服用。近來附子的用量，也有很多討論，從古代也有這個討論。有些人用四逆湯，有的經驗報導，附子最多達到過150克，用四逆湯配，當然很多不主張這麼多。應該初起從小劑量開始，逐漸增加。有的參考書說從6克開始。逐漸增加。這個用的也就是一種漸進當中，觀察它的反應。過去人們像用緩治法，像腎氣丸的運用也是，儘管附子桂枝量很小，但從一丸開始，慢慢增加，口乾舌燥，你稍退一點，停食。摸索這個量。這個大家覺得也應該四逆湯從小量開始，從6克開始，逐漸增加。我們臨床上，四逆湯這種結構也經常用。這個跟有些地區可能也還有關係。附子用量我們平常開始往往都是10克或者10克以上，當然你要採取制約它的毒性、副作用，這些相關方法，但除了量上控制以外，炮製，煎熬的方法，煎法、服法，這都應該注意。煎法，過去都講究先煎，這些年來應該說，附子的炮製加工，對它控制毒副作用，起很大作用。一般來講，臨床上炮製以後的，先煎時間不必像過去，有的說到兩個、四個小時。都不用這麼長時間了。我在臨床一般都是先煎，量大長一點，半小時，量小，你用個10來克的話，一、二十分鐘夠了。所以遇到有些醫生說，現在炮製的附子，他不先熬，應該說先煎更保險一點。特別像和甘草這類同煎，從現在實驗證明，可以緩和它的峻烈之性。這類方服用，或者溫服，甚至於冷服，也可以控制它的毒副作用。所以附子運用當中，你要看用生附子，還是熟附子有關，用量也有關。對於它烈性的控制。生附子煎熬時間肯定要長。同時我們有些緩治用的時間長的，還和芍藥相配，配伍一定量的芍藥，減緩它的溫燥。配伍特點心脾腎兼顧以溫補心腎陽氣為主，溫陽與補氣結合而使先後天互生。辨證要點(基本表現的陽虛）四肢厥逆，（心陽不足）神疲欲寐，舌淡苔白，脈微細。回陽救逆的基礎方。附方：通脈四逆湯組成四逆湯倍乾薑，附子適當加量。功用破陰回陽，通達內外。主治心腎陽虛，陰盛格陽證。下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，或吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲厥者，加豬膽汁半合，名通脈四逆加豬膽汁湯。附方，通脈四逆湯是用來治療心腎陽虛，陰盛格陽證。我們在前面講到反佐用藥，反佐方法時曾經舉到過相應的病例，也是陰寒內盛，格陽於外，所以證候當中反應的這種四逆湯證，本身是里寒，四肢厥逆，惡寒蜷卧，可以下利清谷，這些基本表現，脈微欲絕，但加上有外熱表現，身反不惡寒，其人面色赤，是一種真寒假熱，其臨床上掀衣被這種表現有，但很多表現的為一種煩燥，局部面紅，特別精神上一種煩燥，這個多見一些。所以用四逆湯倍用乾薑，一兩半變三兩，附子一枚變成大的。這其中是增強了姜附的力量，尤其加倍的乾薑。這實際上體現了一種固守中焦，因為乾薑勢守而不走，固守陽氣。附子走十二經，走而不守。所以兩個同樣加量的時候，特別重視乾薑。是和這種守而不走的特點有關。運用這方叫通脈四逆湯，運用的時候，利用反佐方法，可以用通脈四逆加豬膽汁湯。這是四逆湯附方，很有代表性的一個方。附方：四逆加人蔘湯組成四逆湯加人蔘。功用回陽救逆，益氣固脫。主治心腎陽虛，惡寒蜷卧，脈微而復自下利，利雖止而余證仍在者。歷來有一種看法，像柯韻伯《傷寒來蘇集》的作者，他認為四逆湯裡邊本身就有人蔘，他說《傷寒論》上有些方，是傳抄當中抄掉了。他用來作為根據。他說茯苓四逆湯里就有人蔘。但是做為傳抄也好，四逆湯的系列裡本身有四逆加人蔘湯，說明四逆湯裡頭沒有人蔘，需要用他才加。針對這個說法，也有醫家認為，桂枝加桂湯，不是本來就有桂枝，又加了桂嗎？四逆加人蔘，可以是四逆湯里本來有人蔘，又加人蔘。心腎陽虛更重了，增加補的力量。但多數人認為四逆湯本身裡邊，原方沒有人蔘。所以陽氣虛衰重了，防止它的氣脫而加人蔘。所以它組成是四逆湯加人蔘。功用在回陽救逆基礎上，增加益氣固脫的力量。所以心腎陽虛，惡寒蜷卧，這是原有四逆湯證的代表，脈微而復自下利，利雖止而余證仍在者。本來下利止了，應該說陽氣來複，其它四肢厥逆，惡寒蜷卧這些仍然存在。那說明它不是陽復，不是陽氣來複以後利止，而是無利可下。也就是說，陽虛達到陰液也不足了。更重了。在四逆湯基礎上加人蔘，能夠氣陰雙補，既能補氣，又能益陰。所以仲景的一味葯變化，病機輕重相應的變化了。附方：白通湯組成蔥白四莖，乾薑一兩，（生）附子一枚。功用破陰回陽，貫通上下。主治心腎陽虛，陰盛戴陽證。手足厥逆，下利脈微，面赤者，若利不止，厥逆無脈，乾嘔，煩者，加豬膽汁一合，人尿五合，名白通加豬膽汁湯。白通湯是比較有名的四逆湯加減方劑。這個特點裡面是加了蔥白，沒有用甘草。它用於戴陽證。功效破陰回陽，還是回陽救逆的意思。貫通上下，它又陽氣通暢，通陽。否則陰寒內盛，格陽於上，出現戴陽證。出現心煩，陰盛戴陽面赤，在原有的四逆湯證基礎上，手足厥逆，下利脈微，這個基礎上，厥逆無脈，用白通湯還可以加豬膽汁、人尿。用白通湯體現面赤上部為主，戴陽於上，所以要通陽。在溫陽祛寒的同時，通陽治療戴陽證，用蔥白能夠溫陽，能夠通陽。甘草，甘者緩也，容易阻滯，所以這樣一個調整。這是分別針對像通脈四逆湯是陰盛格陽，白通湯是陰盛戴陽證。附方：參附湯組成人蔘四錢，附子炮三錢，用水煎服。陽氣脫陷者，倍用之。功用益氣回陽救脫。主治陽氣暴脫證，四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脈微欲絕。參附湯是常用方，這種基本的配伍結構，要了解它配伍的含義。首先一個前提，用在參附湯里的附子、人蔘量都較大。特別人蔘有獨參湯，獨參湯是益氣救脫的。加了附子以後就益氣回陽救脫。獨參湯治療大多是由失血形成氣隨血脫，大失血形成氣隨血脫。參附湯針對的是陽隨陰脫，大汗、大吐、大下。這類引起的陰液損傷，陽無所附，陽隨陰脫這種特點。所以參附湯的主治，由兩部分構成。一部分氣脫證，氣脫反映出呼吸微弱，脈微欲絕。那是現在相當於呼吸、心跳，心肺功能的衰竭，因為做為氣來講，上出喉嚨司呼吸，宗氣貫注於心脈要行氣血，氣要脫了，呼吸微弱了。氣血靠心氣推動，脈微欲絕，這體現出典型的氣脫證，當然氣脫其它方面還可以見到很多表現，但這個是最基本的兩個症。歷來把它看做用獨參湯的基本根據。陽脫是在氣脫的基礎上，因為陽氣暴脫，首先是個氣脫的前提，再加上陽虛的寒像。這裡用四肢厥逆，冷汗淋漓，大汗陽隨陰脫。陽脫失溫，出現冷汗淋漓，四肢厥逆是陽虛到一定程度，所以四肢厥逆，冷汗淋漓，加上呼吸微弱，脈微欲絕就成為陽氣暴脫的基本表現。所以人蔘、附子，參附湯分別針對的氣脫與陽脫，陽脫仍然適溫補結合，所以這個方這兩味葯相配，建立在用量較大的基礎上。不是說一味葯它就叫獨參湯，或者組合附子就叫參附湯。和用量來決定。真正想臨床用益氣救脫，我自己覺得這裡人蔘四錢都還不夠的。我們過去在基層，獨參湯，參附湯經常使用的，人蔘有時候用到二兩，更不要說現在人蔘質量差，人工培養的，不像過去地道好人蔘這樣子，所以用量要較大。人蔘、附子之間既有分工，益氣、回陽，共同合作救脫，同時相互的配伍，配伍意義古人總結得很有意思，有一副像對聯一樣的，人蔘得到附子，瞬息化氣於烏有之鄉，附子得到人蔘，傾刻生陽於命門之內，就像一副對聯。人蔘補氣的，要化氣挽回這個氣脫，得到附子以後，附子走十二經，使它益氣救脫作用很強很快，他形容瞬息化氣於烏有之鄉，瞬息就是一眨眼的功夫，已經沒有了的氣又產生了，附子是溫陽的，補充全身熱力來源，但是需要物質基礎。所以附子得到人蔘，它溫陽也很快，傾刻，像東西一倒這麼快的時間，生陽於命門之內。這實際上就是參附湯的方義分析。既有分工，又有合作，協同。這樣達到一個益氣回陽救脫的作用。回陽救逆的一類方，就四逆湯一個方，包括一些附方。回陽救急，現在不做為一類方討論。
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