微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石（附326例報告）

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微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石（附326例報告）來源：中華現代外科學雜誌 作者：胡志勝，王杏飛，符保國 2006-8-29

摘要: 【摘要】 目的 探討微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療上尿路結石的療效及作用。方法 從2003年5月～2005年5月應用MPCNL技術治療上尿路結石患者326例，其中腎鑄形結石或鹿角形結石52例，單發腎盂、腎盞結石101例，雙腎結石23例，輸尿管上段結石或合併腎結石127例，孤立腎腎結石3例。6例行Ⅲ期取石，其中單通道取石163例，雙......

【摘要】 目的 探討微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療上尿路結石的療效及作用

方法 從2003年5月～2005年5月應用MPCNL技術治療上尿路結石患者326例，其中腎鑄形結石或鹿角形結石52例，單發腎盂、腎盞結石101例，雙腎結石23例，輸尿管上段結石或合併腎結石127例，孤立腎腎結石3例。結果 326例中有246例均行Ⅰ期取石；48例行Ⅱ期取石；6例行Ⅲ期取石，其中單通道取石163例，雙通道取石38例，三通道取石5例，平均結石清除率89.18%，平均手術時間86min，腎造瘺管平均留置時間6天，3例術後出現尿外滲，經調整腎造瘺管位置及置及外支架管後治癒，其餘隨訪未發現併發症。結論 微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石安全、高效，具有對患者創傷小、恢復快、結石清除率高等優點，是治療上尿路結石的

較好方法，有望逐步取代傳統的開放手術。

　　【關鍵詞】 經皮腎鏡取石術；尿路結石 我院於2003年5月～2005年5月應用微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療上尿路結石患者326例，效果滿意，現報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組共326例，男196例，女130例；年齡6～78歲，平均42歲。其中腎鑄形或鹿角形結石52例，單發腎盂、腎盞結石101例，雙腎結石23例，輸尿管上段結石合併腎結石127例，孤立腎腎結石3例，其中32例有過開放手術史。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手術設備 應用德國Wolf，F8.0/9.8輸尿管硬鏡，國產APL氣壓彈道碎石機，國產微電腦液壓灌注泵(Mcc)，國產C型臂X線機，國產攜帶型B超，美國Cook公司經皮腎穿刺擴張器，規格

F8～16。

　　1.2.2 手術方法 患者通常採用硬膜外麻醉，術

先取截石位行患側輸尿管鏡逆行插管，並固定於導尿管上。再改俯卧位，腎區腰部下墊一小枕，使腰背成一平面或低拱形，使肋間隙增寬，在C型臂X線機引導下選擇12肋下、11肋間、10肋間隙與腋後線到肩胛旁線的區域為穿刺點，穿刺點的選擇應考慮能盡量取凈結石及解決腎盂出口的梗阻，通常以穿刺中盞最

，穿刺時可通過輸尿管導管逆行注水或造影劑使腎臟積水便於穿刺。穿刺成功後，導入0.035英寸斑馬導絲，以筋膜擴張器從F8開始，以F2遞增擴張至F14～16，留置F14～16的Peelaway塑料薄鞘建立經皮腎取石通道。F8.0/9.8輸尿管硬鏡通過通道進入腎內，在高壓灌注泵的沖洗下，保持手術視野清晰，用氣壓彈道碎石擊碎，利用灌注泵的水壓和逆行注水將擊碎的結石衝出，

的用鱷魚取石鉗夾出。如結石一次不能取凈或術中出血，影響視野，在疏通腎盂後，結束手術。7天左右再行Ⅱ期取石。所有病例術後均常規留置F5～6雙-J管及F14～16腎造瘺管。

　　2 結果

　　326例中有246例均行Ⅰ期取石，48例行Ⅱ期取石，6例行Ⅲ期取石；其中單通道取石163例，雙通道取石38例，三通道取石5例，平均結石清除率89.18%，平均手術時間86min，腎造瘺管平均留置時間6天（其中3例術後並發遲發性大出血，經採用高選擇性腎動脈栓塞止血治癒），3例術中因腎造瘺管置放位置不當，術後出現尿外滲，在X線透視下調整腎造瘺管位置及置放外支架管加強引流後治癒。

　　3 討論

　　在泌尿外科疾病中，泌尿繫結石是一種常見病、多發病。對於上尿路結石的處理方法較多，目前仍以傳統的開放式手術為主，但開放式手術創傷大，術後易並發出血、狹窄等，尤其對複雜性腎結石和曾經有過開放手術病史的患者，處理較為棘手，而體外衝擊波碎石對合併肉芽生長及較大的結石，效果不佳。隨著腔內泌尿外科技術的廣泛運用，特別是微創經皮腎鏡取石術取代傳統的經皮腎鏡取石術（PCNL），大大減少了術中、術後出血的可能性，而且用小口徑的輸尿管硬鏡代替腎鏡，能通過

多的小盞，減少了結石的殘留［1］。給一期取盡結石創造了條件。我院2003年開始應用微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石，取得了較滿意的效果，體會如下。

　　3.1 經皮腎穿刺、擴張、建立取石通道是手術成功的關鍵 本組病例均採用X線定位，術前常規行輸尿管逆行插管，穿刺時通過輸尿管導管注入稀釋的泛影葡胺造影劑，充分顯示腎盂及腎盞，對積水不明顯者，可通過該方法造成「人工腎積水」［2］，便於穿刺成功。我們在進行擴張時，應掌握好「寧淺勿深」的原則，初學者可在X線定位下逐級擴張，可避免擴張不到位或擴張至腎外引起出血；擴張時還可以通過輸尿管鏡持續注水，根據導絲的溢出液來引導擴張。對於腎結石處理，術前輸尿管導管最好能插至腎盂出口處，通過注水能防止腎集合系統內腫的形成，影響術中視野；便於在碎石時沖洗，使擊碎的細小結石能很快從通道流出，減少結石的殘留率；可以沿導管迅速找到腎盂出口。

　　3.2 穿刺部位的選擇 能不能大大提高術中結石的清除率，甚至Ⅰ期取凈結石與穿刺部位的選擇有重要的關係。在傳統的PCNL術中，由於穿刺通道大，臨床醫師擔心胸膜及鄰近臟器操作，往往選擇12肋下穿刺，由於穿刺位置過低，給術中操作帶來被動，而MPCNL由於通道僅為F14～16，創傷小，穿刺點可盡量選擇中、上盞，使輸尿管鏡能進入到輸尿管中上段及更多的小盞，取到更多的結石，從而大大提高結石的清除率，回顧分析本組病例，大部分採用中、後盞穿刺，能達到Ⅰ期取盡結石的目的。

　　3.3 細緻操作，預防併發症發生 在PCNL術中，每

環節都至關重要：（1）術前就詳細、反覆閱KUB及IVP片，充分了解結石的位置、所要穿刺通道以及前後盞的角度，特別在穿刺前盞時，應避免穿刺針在前、後盞頸間穿過，否則術中極易因盞擴裂而出血。對於腎外型腎盂，應盡量避免直接穿刺腎盂，以便術中不太容易固定鞘，還容易造成術後瘢痕狹窄。（2）彈道碎石過程中我們應盡量將結石碎成細小顆粒，通過高壓脈衝灌注配合快速輸尿管導管注水，將結石衝出體外，盡量避免反覆鉗夾而延長手術時間，對於較硬的結石，應採用單發碎石，將其擊碎，切忌碎石撞針用刀將石塊頂住黏膜，連續碎石，

樣極易損傷黏膜，甚至穿孔而引起出血，影響視野，術中可根據情況迅速疏通腎盂，旋轉雙-J管、腎造瘺管，結束手術，3～5天後，再行Ⅱ期取石。（3）對於多發性腎結石及鑄形結石的處理，盡量運用單通道取石，減少腎單位的丟失，若殘石過多，再考慮雙通道或三通道取石。（4）術後腎造瘺應盡量放在腎盂位置，保證引流通暢，若術中有出血，或穿刺部位不好固定，術中可預防性隨造瘺管留置導絲，這樣造瘺管固定相對可靠，不易滑出。即使引流不好，也可隨導絲調整造瘺管位置或導絲引導下重新進境。

　　【參考文獻】

　　1 曾國華，李遜，吳開俊，等.微創經皮腎鏡取石術治療孤立腎腎結石.中國內鏡雜誌，2003，9（9）：4-5.

　　2 高新，周鐵，蕭翠蘭，等.單用B超引導建立經皮腎穿刺通道行經皮腎鏡取石術（附102例報告）.臨床泌尿外科雜誌，2003，18（1）：10-12.

　　作者單位： 413400 湖南益陽，桃江縣人民醫院泌尿外科

　 (編輯：丁劍輝)

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