發熱，咽癢，除了感冒，還考慮啥問題？

病例介紹[1]

患者，女，43歲，因「間斷髮熱、咽部不適1周」就診。1周前受涼後出現間斷髮熱，體溫最高達38.5℃，伴咽癢不適，自服抗感冒藥物（具體不詳），癥狀未見好轉。既往體健，無甲狀腺疾病史及家族史。

查體：T 38.3℃。精神差，咽腔輕度充血，扁桃體不大，全身未觸及淋巴結腫大。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音，心界不大，律齊，心率96/分，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部檢查無異常。查血白細胞10.8×109/L，中性粒細胞0.80。

初步診斷：上呼吸道感染。

診療：予哌拉西林鈉3.0g bid靜滴，同時口服抗病毒藥物。

5天後發熱未見好轉，每晚17:30—22:30發熱，體溫37.8～38.5℃，發熱時脈搏90～120/分，伴全身乏力、體重減輕、食慾增加、眼睛乾澀等癥狀。

進一步查體發現甲狀腺輕度腫大伴壓痛，查血常規、結核菌素試驗及抗核抗體均正常；C反應蛋白2.84mg/L，IgG 18.10 g/L，IgA 4.65 g/L；血紅細胞沉降率87mm/h；促甲狀腺激素（TSH）0.01 m U/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)7.5 nmol/L，甲狀腺素(T4)34.1 nmol/L。甲狀腺24h吸碘率0.045，雙側甲狀腺攝鍀功能瀰漫性減低。超聲：雙側甲狀腺瀰漫性不均勻回聲伴散在無回聲區，雙側頸部多發淋巴結增大。

診斷：亞急性甲狀腺炎，予潑尼松10mg tid口服，1周後體溫恢復正常，無其他不適，繼續服藥2周後逐漸減量，病情好轉出院。總療程2個月，隨訪1年未複發。

亞急性甲狀腺炎又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎或巨細胞性甲狀腺炎等，1904年被De Quervain首發報道[2]，是臨床非常常見的一種甲狀腺疾病，近年來該病發病率呈上升趨勢。該病發病機制尚未完全闡明，通常認為與病毒感染、遺傳因素及自身免疫反應等有關，多發於女性，典型臨床常表現為發熱、甲狀腺腫大並伴隨疼痛[3]。由於本病的早期臨床表現多樣化，因而因此其也是臨床上容易誤診或漏診的疾病之一，治療不當可致甲狀腺機能永久性減退。

臨床特點

亞急性甲狀腺炎是一種自限性甲狀腺疾病。起病前多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，1～3周後發病。早期起病急，發展迅速，多伴有發熱、寒戰、疲乏無力等臨床癥狀。

臨床上最典型的表現為甲狀腺部位的疼痛和壓痛，此癥狀為臨床診斷亞急性甲狀腺炎的重要依據。甲狀腺疼痛多為突然發生，常向同側耳後、咽喉或頸部等處放射，咀嚼和吞咽時疼痛加重，伴有淋巴結腫大，少數聲音嘶啞。也有地區發病聚集傾向。甲狀腺瀰漫或不對稱輕/中度腫大，伴或不伴結節，質地較硬，無震顫及血管雜音。

在癥狀較輕或不典型患者中，甲狀腺可能稍微腫大，輕微疼痛和壓痛，無發熱癥狀，全身癥狀也較輕，臨床上也未必有甲亢或甲減表現。

病程長短不一，一般為2～3個月。經臨床治療緩解後病情有複發的可能。

診斷

對於該病的診斷主要是依據患者的臨床癥狀與實驗室檢查結果進行整合綜合判定：近期的病毒感染情況；甲狀腺功能特異變化過程的體征與癥狀；耳後部與頸部放射性或轉移性疼痛，且伴有甲狀腺腫大，同時還存在上呼吸道感染的體征與癥狀，包括咽部不適、間歇性發熱、肌肉疼痛等癥狀；紅細胞沉降速率加快；甲狀腺毒症期間T3、T4與低攝碘率分離，此特點對於亞急性甲狀腺炎的診斷有非常重要的作用。此外，彩色多普勒超聲可以直接觀察到甲狀腺內血流分布情況，活檢病理觀察甲狀腺濾泡變大，結構破壞，對亞急性甲狀腺炎的診斷具有更高的特異性，臨床上病理活檢可認為是診斷亞急性甲狀腺炎的金標準。

對於典型亞急性甲狀腺炎的診斷並不難，但是因為各階段臨床表現具有多樣性，患者常常被安排到非內分泌專科進行就診，再加上醫技與實驗室檢查存在較大差異，導致診斷困難。據報道[4]，對亞急性甲狀腺炎患者誤診誤治的發生率達到12%~48%，當患者全身癥狀較為嚴重而甲狀腺局部癥狀表現較為輕微，出現咽部不適與發熱現象時，極易被誤診為上呼吸道感染。

臨床出現下列情況時應高度懷疑亞急性甲狀腺炎的可能：

1.患者出現上呼吸道感染伴咽腔或頸部不適，特別是抗生素治療後癥狀未得到有效控制；

2.有甲狀腺功能亢進癥狀，如心悸、怕熱、多汗、無突眼伴發熱、甲狀腺疼痛者；

3.頸部有甲狀腺腫塊伴疼痛和壓痛，疼痛常突然或逐漸發生，常放射至同側耳後、咽喉等部位，疼痛在咀嚼食物和吞咽時加重，且伴有發熱，予激素治療後，癥狀稍有緩解；

4.中年女性，若有甲狀腺功能減退癥狀，主訴有發熱及甲狀腺疼痛者；

5.給予甲狀腺藥物治療，臨床癥狀改善較快，通常為7～10d，有的經治療後出現甲狀腺功能低下者[5]。

容易誤診的疾病原因

1.臨床上亞急性甲狀腺炎發病早期常伴有上呼吸道感染的癥狀，繼而出現發熱、怕冷等癥狀，同時伴有頸前區疼痛壓痛、咽喉痛，吞咽時候疼痛加重等現象，因此易被誤診為上呼吸道感染或咽炎。如疼痛放射至耳後，易誤診為中耳炎，此時臨床醫生一般給予頭孢氨苄類抗生素治療，效果不佳，常導致病情延誤。

2.此外，亞急性甲狀腺炎因甲狀腺濾泡結構破壞，組織被破壞，甲狀腺激素大量釋放，進入血液循環，導致血T3、T4升高，出現心悸、出汗、怕熱、乏力等甲狀腺功能亢進癥狀，易被誤診為甲亢，從而給予大量抗甲狀腺藥物治療，甚至手術而造成誤診誤治。

亞急性甲狀腺炎發作時T3、T4升高，而甲狀腺吸碘率反而降低，出現T3、T4升高/甲狀腺吸碘率降低的分離現象，而甲亢患者二者同時升高，此點可與甲亢相鑒別。另外，甲亢一般發病較緩慢，而亞急性甲狀腺炎起病較急、發病前一般有上感史；甲亢病程較長，可數年甚至數十年，而亞急性甲狀腺炎病程較短，且有自限性，治癒後有複發的可能；甲亢患者一般伴發突眼等癥狀，而亞急性甲狀腺炎患者無突眼等癥狀，也可做出鑒別。

參考文獻

[1]丁朝暉，石樹榮，閆冬梅.亞急性甲狀腺炎誤診為上呼吸道感染[J].臨床誤診誤治，2012，25(6)：19-20.

[2]劉平，洪愉，邱蘇雲，等.亞急性甲狀腺炎204例臨床分析[J].醫藥前沿，2012，2(10)：178-179.

[3]劉雲秀.亞急性甲狀腺炎誤診為上呼吸道感染臨床分析[J].中外醫學研究，2015，13(6)：114－116．

[4]張磊.亞急性甲狀腺炎誤診1例[J].河北醫藥，2012，34(5)：799.

[5]秦英.亞急性甲狀腺炎誤診分析[J].中國現代藥物應用，2010，4(6)：87-88．