手術技巧：髂腹股溝和改良 Stoppa 入路治療髖臼骨折

06-20

髂腹股溝入路由 Letournel 和 Judet 於 1993 年首次報道用於治療大部分髖臼前柱骨折。該入路可暴露整個髂窩內側面和骶髂關節至恥骨聯合間骨盆前緣，包括間接暴露四方區。

而改良 Stoppa 入路是 Cole 和 Bolhofner 於 1994 年報道的切開複位內固定治療髖臼前柱骨折的另一種方法。術中手術醫生站於對側即可直視骨盆前柱。

這兩種手術入路既可單獨使用也可聯合應用，但是大部分手術醫生傾向於單獨使用其中一種入路。來自美國的Archdeacon 博士等介紹了兩種手術入路的優缺點及其在複位內固定過程中的注意事項。文章最近發表在 J Orthop Trauma 上。

手術窗：

髂腹股溝入路有三個手術窗，術者站於患側，可經上述窗口複位髖臼前側骨折（anterior acetabulum elements）。第一窗或外側窗位於髂腰肌外側，可暴露髂窩內側面和骶髂關節前面。

第二窗或中間窗位於肌間隙內側（股外側皮神經、髂腰肌和股神經），在血管間隙外側（股動靜脈和淋巴管），可通過分離髂恥筋膜暴露骨盆緣和四方區（圖 1）。第三窗或外側窗位於股動靜脈內側，可暴露恥骨上支和 Retzius 的恥骨後間隙。

圖 1：經髂腹股溝入路的第二窗可見髂恥筋膜。

改良 Stoppa 入路於腹直肌白線處垂直分離，與恥骨聯合內固定的 Pfannenstiel 入路相類似。術者站於患肢對側，沿著恥骨支後間隙和四方區分離（即從腹直肌逐層分離至深層的神經血管結構）。髖臼骨折術中可把髂恥筋膜直接從骨盆緣分離出來，術中無需直接暴露股血管，而且可充分暴露骨盆環和髖臼。

無論是哪種手術入路，術中都必須用血管夾或縫線結紮髂骨和閉孔結構間動脈吻合支。該結構最常見的是由靜脈構成，位於恥骨上支的後側表面，距離恥骨聯合約 6cm。髂腹股溝入路中，吻合支多見於內側窗，而改良 Stoppa 入路中主要見於恥骨支後側的分離過程中（圖 2）。

圖 3：改良 Stoppa 入路中增加外側窗

因此，經髂腹股溝入路的外側窗可有效治療髖臼前柱高位骨折、前柱高位後半橫行骨折和大部分的雙柱骨折，術中把骨折部位固定在髂窩或髂嵴。

這類骨折固定時常常需要內旋髂嵴，並向下朝骶髂關節固定。這可通過複位鉗固定棘間切跡和球頭頂棒深入髂窩靠近骶髂關節處完成複位。完成複位後，使用鋼板或螺釘固定。這通常包括沿著髂嵴或從髂前上棘至坐骨柱打入拉力螺釘，同時沿著髂嵴內側面用一塊重建鋼板固定骨折部位（圖 4）。

圖 4：鋼板和拉力螺釘固定骨折部位

髖臼前柱

由於骨折線經常向下延伸至恥骨上支，所以當髂窩骨折完成複位時，前柱骨折也獲得複位。前柱複位可經髂腹股溝入路的第二窗或內側窗完成。股骨頭常常位於內側或突出位，可通過在股骨外側施加牽引輔助前柱骨折複位。完成複位後，用克氏針從上方至下方臨時固定前柱。如果後柱無需固定，可直接打入拉力螺釘固定。

如果使用改良 Stoppa 入路複位前柱骨折，術中就需要骨盆角複位鉗（angled pelvic clamp）完成各個骨折移位方向的複位。複位鉗的一個頭要放在前柱的恥骨嵴上，另一個頭要沿著四方區、閉孔或者進入坐骨小切跡處才能完成複位。

但是，骨折線向遠端延伸時，經常沿著恥骨上支形成粉碎性骨折，所以術中很難進行臨時固定。這時候可以先通過一塊恥骨下鋼板臨時固定骨折，最後才用骨盆緣鋼板固定。或者沿著恥骨上支至坐骨棘方向打入一枚短的拉力螺釘臨時固定前柱。但是，打入後必須確認螺釘沒有突破至關節腔，否則置入骨盆緣鋼板後很難取出螺釘。

髖臼後柱

當合併有後柱骨折時，可選擇髂腹股溝入路或改良 Stoppa 入路，但是手術操作並不一樣。經髂腹股溝入路的第二窗或內側窗使用共線複位鉗（collinear reduction clamp）勾住坐骨小切跡或大切跡，再抵住骨盆緣、恥骨嵴、髂前下棘或髂骨翼，加壓即可完成複位。

或可使用骨盆角複位鉗，一個頭緊貼四方區，另一個頭位於恥骨嵴進行複位。完成複位後，沿著髂窩至坐骨棘或恥骨棘平行於四方區方向打入拉力螺釘固定後柱骨折。

由於後柱骨折線常位於坐骨柱或鄰近前柱，經改良 Stoppa 入路複位後柱骨折時，把球頭頂棒置於外側和上側，即可複位後柱骨折。或者把複位鉗一頭置於骨盆緣，另一條小心置於坐骨大切跡或小切跡或四方區，即可加壓複位後柱骨折。

完成複位後，沿著骨盆緣向後經坐骨柱置入拉力螺釘固定後柱。但是，當骨折線的方嚮導致不適用拉力螺釘固定時，作者建議使用後柱鋼板經骨盆窗進行固定。單一的改良 Stoppa 入路並不能很好地處理後柱骨折，增加外側窗可獲得滿意的複位和固定效果。

四方區和髖臼頂壓縮性骨折

四方區經常合併有內側壓縮性骨折或髖臼頂的內側和上側發生壓縮。髂腹股溝入路很難完成上述骨折的複位和固定。而改良 Stoppa 入路可充分暴露、複位和固定這類骨折。四方區內側面壓縮性骨折可通過帶有 foot plate 的球頭頂棒向側面擠壓四方區即可完成複位。

髖臼頂壓縮性骨折可通過把牽開器或骨刀置於壓縮區域的上面和下面，以股骨頭為參照物進行複位。完成複位後，沿著內側至外側方向打入拉力螺釘固定骨折部位或使用恥骨下支撐鋼板固定（圖 5）。

圖 5：由內側向外側打入的支撐螺釘和恥骨下支撐鋼板固定髖臼頂壓縮性骨折。

固定

髂腹股溝入路中使用一塊骨盆緣長鋼板，沿著骨盆緣上表面，從髂窩靠近骶髂關節處至恥骨體固定骨折。或者單獨或聯合使用髂骨翼鋼板 / 螺釘和拉力螺釘（前至後）固定骨折（圖 6）。

圖 6：骨盆緣長鋼板和後柱拉力螺釘固定骨折。

改良 Stoppa 入路中常使用骨盆緣長鋼板和恥骨下支撐鋼板固定髖臼骨折。最近，有新研發的鋼板用於固定後柱骨折和四方區骨折（圖 7A-C）。但必須注意的是，目前還沒有文獻系統報道這些多功能的鋼板長期療效。

圖 7：X 線正位和 Judet 位 - 經改良 Stoppa 入路新型鋼板固定後柱和四方區骨折。

總結

經髂腹股溝入路或改良 Stoppa 入路均可有效複位和固定髖臼前柱骨折。當然，手術醫生如果能同時掌握這兩種手術入路，就可以選擇最佳的手術方法治療不同類型的骨折。而且，隨著內固定物和手術器械的不斷改進以及手術醫生對手術入路的熟悉，髖臼骨折的手術治療效果將獲得明顯改善。