第三章 心理社會因素與健康

中學生如何面對挫折作者：黃立光教學交流 年1期 字數：4024 字體： 【大 中 小】 　　一、挫折引起的不良後果 　　 　　我在做班主任的這幾年中，學生遇到挫折後自己無法解決的都會找我幫忙，如果遇到挫折後不積極地尋求解決辦法，那後果是可怕的。例如有的學生由於受到家長或老師的批評而出走，甚至輕生；有的學生由於談戀愛、打架、偷盜、考試作弊而被學校開除學籍，得不償失；有的學生遇到挫折後將矛頭指向身邊的人或物而攻擊他們，甚至走上犯罪道路。所有這些都是中學生遇到挫折後不能正確處理而引起的不良後果。 　　 　　二、挫折產生的原因 　　 　　挫折，是指人們在某種動機的推動下所要達到的目標受到阻礙，因無法克服而產生的緊張狀態與情緒反應。產生挫折的原因甚多，但歸結起來不外乎客觀和主觀兩個方面。 　　 　　三、中學生遭遇挫折的基本類型 　　 　　挫折的基本類型較多，但從中學生遭遇挫折的內容來看主要有以下幾個： 　　1、學習性挫折——由於學生個體在學習過程中遇到的種種障礙而引起的挫折。 　　2、交往性挫折——由於個體在處理人際關係方面或與學校及其他群體人員交往時遇到的障礙而引起的挫折。 　　3、志趣性挫折——由於個體在興趣；志向和願望等方面所遇到的障礙而引起的挫折。 　　4、自尊性挫折——由於個體在自我尊重方面的需要沒有得到相應滿足而引起的種種挫折。 　　 　　四、正確認識挫折 　　 　　「挫折是一把雙刃劍，既可以刺傷自己，也可以保護自己。」挫折可以使人沉淪，也可以使人猛醒和奮起。關鍵在於遭遇挫折時，能否從失敗中吸取經驗教訓，能否發現自己的特長和優勢，從而振作精神，重整旗鼓。巴爾扎克就曾說過這樣的話：「世界上的事情永遠不是絕對的，結果完全因人而異。苦難對於天才是一塊墊腳石，對於能幹的人是一筆財富，對於弱者卻是一個萬丈深淵。」 　　英國作家薩克雷有句名言：「生活是一面鏡子，你對它笑，它就對你笑，你對它哭，它也對你哭。」困難往往無法避免，但對待困難的心態卻是可以自己選擇的，我們應該選擇的是積極的態度。失敗並不可怕，可怕的是不敢面對失敗。一天晚上，愛迪生多年來研究和改進有聲電影的許多寶貴資料都被一場大火燒光了。但他沒有消極、悲觀，反而安慰老伴說：「別難過，不要看我67歲了，從明早起，一切都將重新開始。」果然，第二天愛迪生又埋頭在有聲電影的研製工作中了。與其悲觀，不如行動。宋朝學者程頤說過：「最大的罪過莫大於自暴自棄。」一個自暴自棄的人，成功將永遠與他無緣。 　　 　　五、怎樣提高挫折承受力 　　 　　1、改變不合理的信念 　　改變不合理的信念，就可以提高挫折承受力。美國心理學家艾利斯總結了三條常見的不合理信念。一是「絕對化要求」，是指人們以自己的意願為出發點，對某一事物懷有其必會發生或必不會發生的信念，通常與「必須」「應該」等的詞聯繫在一起。例如，「我必須表現良好，並受到某重要人物的賞識，若不能如此，我就是一個無能的人」「你必須公平對待我，如果不這樣，將很可怕，我會無法忍受」。二是「過分概括化」，指在一件事上失敗了，便推論自己在各方面都不能成功，這種不合理性也常會導致自責自罪、自卑自棄的心理以及焦慮、抑鬱等情緒的產生。三是「糟糕之極」，即認為某事情發生了會非常可怕，是災難性的，以至於無法忍受。 　　當你因為考試未通過，與同學關係緊張，未能當選班幹部，生理上有缺陷等原因，而感到沮喪、悲觀的時候，審視一下自己的觀念，看自己是否陷入上述不合理的泥沼中。 　　2、確定適度的抱負水平 　　抱負水平是人們在從事某種實際活動之前，為自己規定的目標水平。挫折總是跟目標受阻聯繫在一起，挫折就是有目的的行為受干擾，目標沒有實現所引起的。目標對行為有激勵作用，一般情況下，目標越高，行為動力越大，成就也越高。但是如果目標過高，超過個人能力所能支持的限度，人們的行為動力反而減小，並導致失敗。 　　所以遇到挫折時，應審視一下自己的目標水平，看它設置的是否得當，得當的目標應當是具有較大的把握實現，又需要經過一定的努力才可能實現。 　　3、放下過去向前看 　　既然已成為過去，何必再沉浸在痛苦的深淵裡？就像莎士比亞說過的，「聰明的人永遠不會坐在那裡為他們的損失而哀嘆，卻情願去尋找辦法來彌補他們的損失。 　　所以，面對挫折，不必憂慮，不必悲傷，不必流眼淚。放眼往前看，地球仍舊要轉下去，太陽依然會升起來。一切都會過去，我們隨時都可以重新開始。 　　4、學會悅納自己 　　一是發現自己的優點。努力去發現自己的優點，並逐點用筆記錄下來。可分類記錄，如個人專長、曾做過的有益的和建設性的事、此前人們對自己的稱讚、受過的教育和培訓、家人和朋友對自己的關懷等等。 　　二是肯定自己的能力。每天至少找出三件自己做的成功事。不要把成功看成登上月球、發明炸藥那樣大的事。成功可以是順利買到合適的衣服，可以是在圖書館借到了滿意的書，可以是完成了一篇作文，也可以是為大家做一盤可口的冷盤等等。一天至少勝利完成了三件事，又怎能責備自己一事無成呢？ 　　三是培養某方面的興趣。在自己感興趣的活動中，找一樣來培養、發展，使之成為自己的專長。你所擁有的專長不必那麼複雜和艱深，可以是簡單的游泳、做菜、織毛衣等。有了專長，就有機會做主角，自然神采飛揚。 　　5、建立和諧的人際關係 　　遇到挫折時，朋友、行人的幫助和支持也是提高挫折承受力的重要因素。挫折承受力強的人都善於得到他人的幫助。 　　人際交往遵循互惠互利原則，你要想在困難時得到朋友的支持和幫助，那麼在別人困難時，應主動伸出援助之手，此外，應多與親人、朋友交流思想、溝通感情，這是建立融洽的人際關係的重要一環。 　　6、遇到挫折你可以這樣做 　　第一，沉著冷靜，不慌不怒。 　　第二，增強自信，提高勇氣。 　　第三，審時度勢，迂迴取勝。所謂迂迴取勝，即目標不變，方法變了。 　　第四，再接再厲，鍥而不捨。當你遇到挫折時，要勇往直前。你的既定目標不變，努力的程度加倍。 　　第五，移花接木，靈活機動。倘若原來太高的目標一時無法實現，可用比較容易達到的目標來替代，這也是一種適應的方式。 　　第六，尋找原因，理清思路。當你受挫時，先靜下心來把可能產生的原因尋找出來，再尋求解決問題的方法。 　　第七，情緒轉移，尋求升華。可以通過自己喜愛的集郵、寫作、書法、美術、音樂、舞蹈、體育鍛煉等方式，使情緒得以調適，情感得以升華。 　　第八，學會宣洩，擺脫壓力。面對挫折，不同的人，有不同的態度。有人惆悵，有人猶豫，此時不妨找一兩個親近的人、理解你的人，把心裡的話全部傾吐出來。從心理健康角度而言，宣洩可以消除因挫折而帶來的精神壓力，可以減輕精神疲勞；同時，宣洩也是一種自我心理救護措施，它能使不良情緒得到淡化和減輕。 　　第九，必要時求助於心理諮詢。當人們遭遇到挫折不知所措時，不妨求助於心理諮詢機構。心理醫生會對你動之以情，曉之以理，導之以行，循循善誘，使你從「山窮水復疑無路」的困境中，步入「柳暗花明又一村」的境界。 　　第十，學會幽默，自我解嘲。「幽默」和「自嘲」是宣洩積鬱、平衡心態、製造快樂的良方。當你遭受挫折時，不妨採用阿Q的精神勝利法，比如「吃虧是福」、「破財免災」、「有失有得」等等來調節一下你失衡的心理。或者「難得糊塗」，冷靜看待挫折，用幽默的方法調整心態。 　　 　　六、中學生挫折教育亟須強化和提高 　　 　　中國幾千年來遺留下的文化傳統，反映在當前獨生子女家庭的「溫室」教育。父母對孩子過分照顧、溺愛和嬌慣，對他（或她）百依百順，有求必應。城裡的孩子，家裡大多有電腦，電子琴、遊戲機、鋼琴等，應有盡有，除在校時間，同學間或與同齡孩子間接觸機會甚少。吃父母、拿父母、靠父母；沒吃苦，吃不得苦；依賴性強，缺乏自治、自理、自立、自強精神；從小學到中學「一條龍」服務，家長承包責任制，不少學生性格內向，缺乏責任感和忍耐心，意志薄弱，控制力較差，對人生體驗一片空白，形成了以自我為中心——「人人為我，我為人人」的評價觀念。有的同學因一本書，一件學慣用品，幾句冷言，一點小摩擦而發生口角或拳腳相加；有的同學因單元考試發揮不好，甚至作業被教師責成「重做」就悶悶不樂，心存不滿，甚而痛哭；有的不合理要求得不到滿足就和家長吵鬧……究其源，蓋其因，是學生長期得不到相應的挫折鍛煉。在某種意義上講，從小形成的挫折耐力，是非常必要緊迫的，因此對中學生進行挫折教育亟須強化和提高。 　　今天，自殺已經成為我國15－34歲人群的第一位死亡原因，占相應人群死亡總數的19%。僅僅因為老師的一句批評，學生就結束自己的生命，這樣的案例已經並不罕見。教育方法當然值得反思，但如果我們僅僅是將注意力專註於減壓，而不是投向增強孩子們的心理承受能力和發展心理諮詢事業，情況非但不會好轉，還將繼續惡化。誰都知道，溫室里成長的花朵，經不得自然界的雪雨風霜。同樣，在過度人性化呵護下成長起來的人，就像玻璃心和水晶鞋一樣，雖美倫美奐，卻脆弱至極，一擊即碎！ 第三章 心理社會因素與健康第一節 概 述隨著當前世界醫學模式由傳統的單純生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式轉變，人們對健康與疾病的觀念正逐漸發生了根本性改變，即人類的健康和疾病相互轉化過程不僅受生物學因素影響，而且還與心理社會因素有密切關係。因此，護理工作者有必要理解當代生物—心理—社會醫學模式對健康與疾病的認識，了解影響人類健康的心理社會因素的性質及其與健康和疾病的關係，從而對人類健康和疾病的認識更為全面。一、健康與疾病的概念(一)健康與疾病的一般觀點健康對每個人都很重要，人們也非常關注自己是否健康。然而，要對人的健康標準作—界定又非常困難。長期以來，醫學界習慣採用病理、生理和生化等生物學測量指標作為是否健康的標準，即認為沒有疾病就是健康。顯然，這一健康的概念是不完整的，它沒有考慮到人的心理品質和社會文化背景對健康的影響。例如，大多數神經症病人，儘管自己感到極為痛苦，但往往沒有體格檢查和實驗室檢查的陽性結果；不同種族、不同社會文化背景的人群，其生物學指標差異甚大，以此判斷個體是否健康的標準很不一樣；大多數疾病在早期沒有癥狀，一般常規檢查也不易查出；更為重要的是，從疾病角度看健康，往往多考慮消極一面，忽視個體自身維持健康的積極力量。因此，單純生物醫學觀點難以反映健康的全部內涵。同樣，對疾病的界定也不應該單純依據生物學標準來定義，因為患病的主體是人，一個生病的人不僅在身體上有生物學改變，而且更有其心理的感受和社會功能的改變。因此，病人的角色具有三種含義：第一，軀體器官功能性和器質性病變的客觀癥狀和體征，即所謂疾病(disease)；第二，心理上有主觀的不適感覺，稱之為病感(illness)；第三，生病後往往難以履行自己應負的許多社會責任，例如不能正常學習、工作，生活需別人照顧等，稱之為病患(sickness)。顯然，即使從疾病的角度看，健康更應包含生理、心理和社會三個方面。所以，世界衛生組織(WHO)把健康定義為：健康不僅是身體沒有疾病或異常，而且要生理、心理以及社會各方面都保持完好狀態或最佳狀態。最近WHO進一步發展了這一定義，要生理、心理、社會功能和道德方面都保持完好狀態或最佳狀態才稱健康。國內學者把健康的界定具體理解為：1．無器質性或功能性異常；2．無主觀不適的感覺；3．無社會(第三者)公認的不健康行為。這一看法與WHO的健康定義是完全一致的儘管沒有WHO的健康定義全面，但更便於操作實施。此外，健康與疾病不是相互對立的概念，二者之間沒有—『條絕然分界的鴻溝，而是個體的生理、心理與環境相互作用的連續生命過程。如果個體能夠適合環境的變化，就意味著健康；如果不能適應，則陷入疾病狀態，就意味著健康不良(圖3—1)。重度病態一中度變態一輕度變態—適應正常—適應良好—極為適應一全面適應>--+————+————+———+————+————十一一一+—<衰弱 健康 健康 健康 健康 健康 完好或死亡 極不佳 欠佳 正常 良好 很好 狀態圖3—l 健康—疾病的連續過程(二)心理健康的概念從上述健康的概念中可以看到，人的健康應包括生理健康和心理健康，生理健康水平根據生物學指標不難判斷，而心理健康則要按許多標準來劃分，情況更為複雜。一般而言，臨床心理學工作者根據以下指標來進行劃分；1．根據有無心理癥狀如焦慮、強迫、抑鬱等來判斷。2．根據有無有價值的心理品質如幸福感、和諧、自尊感、適應環境的能力等來判斷。3．用心理測驗的方法來判斷，即所測量的心理特質是否分布於一定範圍內，過於極端的心理特質往往是不健康的。4．根據社會或文化的標準來判斷，即被目前社會或文化環境接受的行為大都是健康的。照此標準，一個心理健康的人，既要自我感覺良好，又要有很好的社會適應能力，其行為被社會所認可，還要符合心理測量學的標準。然而，這些標準具有很高的心理學專業水準，不易為一般護士掌握。因此，國內一些學者參照行為適應情況制定了另一套判斷心理健康的標準；1．樂於工作，並能在工作中充分地表現出自己的知識和能力，有工作成就感。2．樂於與人交往，能夠和他人建立良好的關係。同時在與人相處時，正面的態度(如尊敬、信任、喜悅等)常多於負面的態度(如仇恨、嫉妒、懷疑、畏懼等)。3．對自己有恰當的了解，進而能有悅納自己的態度。並願意努力發展其身心潛能；對於無法補救的缺陷，也能安然接受，而不以為羞恥或怨天尤人。4．和現實環境接觸良好，並能有效地適應環境的變化。對生活各種問題能用切實有效的方法謀求解決，而不企圖逃避。美國心理學家馬斯洛和麥特曼認為正常心理應具有：①充分的適應能力；②充分了解自己井對自己的能力有適當的評價；⑧生活的目標能切合實際；④與現實環境保持接觸；⑤能保持人格的完整與和諧；⑧具有從經驗中學習的能力；⑦具有良好的人際關係；⑧適當的情緒發泄和控制；⑨能做有限度的人格發揮；⑩個人的基本要求符合社會規範，並有恰當的滿足感。上述標準簡便、易於理解，但並非絕對。健康的人未必都全部符合這些標準，在個別情況下也可能出現異常反應。所以應從總體上並以經常出現的行為對個人的心理健康進行大致的判斷，切忌根據某項標準輕微不符便判斷心理不健康，帶來消極的影響。事實上心理健康水平有很大的範圍，大多數情況下心理健康的差異只是程度上不同，並無質的改變。如果要準確全面地判斷個人的心理健康水平，心理學專業人員依據專業標準進行判斷，其結果更為可靠。二、理社會因素概述隨著世界各國工業化進程的加快，物質生活條件的日益改善，以及人口年齡結構傾向老齡化，人們面臨的各種心理社會方面緊張刺激隨之增加，從而使威脅人類生命的疾病譜和死因結構發生了巨大的變化，過去肆虐於人類的眾多傳染病有的已得到有效的控制，有的已接近從地球上消失，而過去一直病因未明的心腦血管病、腫瘤、糖尿病等成了當今死亡原因中的主要疾病(表3—1)。目前，越來越多的研究證據表明心理社會因素在許多常見疾病的發生、發展和防治中具有相當重要的作用。那麼何為心理社會因素?其內涵如何?目前把影響人類健康和疾病的心理、社會和文化方面諸多因素均歸於心理社會因素的範疇。為了敘述清楚起見，現分別以心理因素和社會因素加以闡述。(一)心理因素所謂心理因素是指影響人類健康和疾病過程的認知、情緒、人格特徵、價值觀念以及行為方式等。其中，個體的認知、情緒及人格特徵與生物遺傳有較密切的聯繫，從而具有相對穩定的特點，影響了人們生活的各個領域，決定人們待人處事的行為模式，在個體的健康與疾病中有決定性意義，故又稱之為內在的心理品質：而個體處理各種外界刺激的應對方式和日常活動中的生活方式則更多與後天獲得性有關，通過後天學習，吸取教訓．積累經驗，使之在複雜的生活中應付自如，或者更好地滿足自身的需要，故又稱之為外在的心理品質。一般認為；心理因素使個體賦予某些易病傾向，從而在社會文化等環境因素作用下易於表現出某些心理障礙和軀體疾病。1．認知能力 個體認知能力不足、歪曲或認知障礙均可使個體不能對外界刺激作出現實的評價，不能作出合理的決定，從而難以採取有效的處理手段，使挫折機會增加，導致健康狀況惡化。2．情緒 情緒的基本概念、性質、特徵詳見本書第二章，這裡提供一些有關情緒與健康和疾病關係的研究證據，說明情緒在健康和疾病中的重要意義。(1)情緒對身心健康的積極作用；愉快、平穩而持久的積極情緒能使人的大腦及整個神經系統處於良好的活動狀態，有利於人的潛能發揮，活動的效率倍增，同時也有利於保持身體務器官系統功能正常，使人的身心和諧，增進身心健康。反之，消極的情緒一般對人的身心產生不利的影響，損害人的身心健康。(2)情緒與疾病；俄國生理學和心理學家巴甫洛夫曾指出：「一切頑固的憂愁和焦慮，足以給疾病大開方便之門」。國外一項調查結果表明與情緒緊張有關的患者人數佔全體門診病人的76％。近年來國內外研究結果證明情緒可以影響人的疾病發生和發展，而疾病又反過來影響人的情緒變化，二者具有相互影響的關係。大量的研究結果表明，與情緒有密切關係的疾病有：癌症、高血壓、心臟病、胃腸疾病等。3．人格 每個人都有其獨特的人格特徵，並以外在行為表現出來，根據反映個人內在的人格特徵的外在行為表現，可以把人格分為許多類型，這種理論稱之為人格類型理論(personal「ystyletheory)。Mill。n提出了8種及心理健康有關的特殊人格類型及其典型行為表現(表3—2)。人格心理特徵不僅與心理健康有關，而且與生理健康和軀體疾病有密切關係。許多研究結果表明，某些軀體疾病在發病前具有一些獨特的人格心理特徵。美國學者Fried—man和Rosenman(1959)發現具有「A型行為類型」 (type A Lehavior pattern，TABP)特徵的男性成年人高發冠心病。所謂「A型行為類型」是指爭強好勝，追求成就，攻擊，缺乏耐心，常感時間緊迫，醉心於工作，時時感到有壓力以及急於求成這樣一組行為特徵；而具有「B型行 為類型」(TBBP)特徵者則平日悠閑自得，得過且過，從容不迫，不計較事業有無成就。進一步研究發現，TABP者血液中膽固醇、甘油三酯、去甲腎上腺素、促腎上腺皮質激素等水嚴高於TBBP者，因而容易引起冠狀動脈粥樣硬化，導致冠心病的發生。另外兩個與人格有關的概念是應對方式(copingstyle)和生活方式(life style)。應對方式是個體對付各種外在環境和內在刺激作用的一種手段，與個體的健康和疾病有密切關係，成功地應對各種刺激作用，有利於保持最佳健康狀態(應對方式的概念和作用將在本章第三節中詳述)。生活方式則是指處在一定的歷史時期和社會條件下的個人生活的行為模式及特徵。目前研究結果表明，個體面對社會生活壓力越大，越容易出現某些不良生活方式，如吸煙、酗酒、藥物成癮等，從而對個體的健康產生影響。因此，嚴格地講，生活方式也是一種特殊的應對問題的策略。國外學者根據長期的調查研究結果，提出了一套根據從生活方式估計其預期壽命的方法(表3—3)，然而這畢竟是一大致的粗糙的估計，還有其他因素可以影響預期壽命值，因而此結果並不能作為個人壽命估計的絕對準確值，其意義在於提示個人的生活方式在一定程度上影響人們健康長壽。4．動機與需要 個體的行為動機過強或過弱，需要太高或太低，都有可能使個體經歷更多的環境刺激或內心體驗到更高的壓力，影響個體的健康。(二)社會因素指與人類健康有關的社會環境中的各種事件，包括社會政治、經濟、文化、工作生活狀況、醫療條件等。對於不同的人，「社會」的概念不同，內容性質不同。母親溫暖的懷抱是相對於嬰兒的社會，快樂的家庭是幼兒理想的社會，成年後面對的社會是複雜的整個社會：家庭、學校、單位、社會各個角落，醫院是相對病人而言的特殊社會，個體接觸社會各個方面越多，面對的社會因素就越多。社會因素分類並不統一，從不同角度有不同分類法。我們把社會因素分為四個方面：1．社會環境本身的動蕩和變遷 如政治動蕩、制度更迭、戰爭、經濟變革等，這些事件將涉及到社會每個成員。2．個人生活中的遭遇和變故 包括負性事件和正性的事件。負性事件如意外事故、患病、死亡、失業等；正性事件如事業上的成功、晉陞、獲獎、結婚等，正性事件一般有利於健康，但如果過分強烈持久，也會產生不利的後果。這種對個體健康能產生很大影響的個人生活中的事件、情境、變故也常被稱之為生活事件(1ife events)，目前這方面研究較多，也較深入。美國心理學家霍爾姆斯（Holmes，1967，1973），根據5000多人的調查結果，對生活事件進行了定性和定量分析，編製了「社會重新適應評定量表」(表3—4)，該量表包含43個生活事件，以生活變化單位(1ifechangeunits，LCU)為計量單位，並在一項研究中發現LCU與lo年內的重大健康變化有關。比如，LCU小於150者，可能來年健康平安；若LCU在150至300之間者，次年患病可能性為50％；若LCU大於300者，則次年患病可能性高達70％。當然，這種分析有一定的片面性和絕對化，應用到具體個體時還應考慮到個體生理和心理素質對健康的影響。3．社會文化因素 每個社會成員都在一定的社會文化環境中生活，面對眾多的社會文化因素，從而要求每個成員作出應對和選擇，適應者健康，反之有礙於健康。這些社會文化因素主要有：①社會道德規範、行為準則；②社會中不同的觀念如守舊與創新、落後與先進、代溝現象等，不同的價值觀；⑧語言環境的改變；④異地的風俗習慣、生活習慣；⑤不同的宗教信仰等。隨著個體生活環境的轉移，時代的變遷，從而面臨大量社會文化因素的挑戰。4．社會支持 指個體處於危機情況時，得到來自不同群體者的幫助和關心，如家庭成員和朋友的支持。Duck(1992)把社會支持分為三類：①情感支持，主要指親朋好友通過禮物、問寒問暖、陪伴、傾聽及必要的物質幫助等方式給予無微不至的關心；②能力支持，提供有價值的知識和信息，使人能夠有效處理各種事物，保持高度的自信；⑧網路支持，網路成員的相互支持，如學生網路中某一成員突患急病，網路中成員均從各種渠道給予物質上和精神上支持。這三種社會支持在正常生活中也無時不有。一般認為，社會支持能夠有效地緩衝各種外界刺激所致的緊張，但如果使用不當，則會起相反作用。在醫院環境中尤其要注意：①物質支持要恰當，不恰當的物質支持更會加重病人的心理負擔；②注意社會認可性，例如大多數癌症病人剛入院時不願過多地與人談論病情，不願病情公開化；③不要損傷自尊心，只有當受支持者人際關係足以能夠讓別人參與時，社會支持才能發揮作用，而當其人際關係受到危機的影響變得非常脆弱時，社會支持的方式需慎重選擇。三、如何解心理社會因素在健康與疾病中的作用隨著科學技術的飛速發展，心理學研究方法也有了很大的改進，從而在心理社會因素與健康的關係方面取得了前所未有的成就，據我國在198241983年間的流行病學調查結果表明，被調查的19282例死亡原因中，前十位引起死亡的疾病佔全部死亡原因的95．26％(表3—5)，引起死亡的前三位疾病是心臟病、腦血管病和腫瘤，三者占死亡總數的67．59％，同時可以看到，在所列與死因有關的四個因素中，生物學因素僅佔1／3左右而一半以上的因素與環境和生活方式、行為模式有關，因此WHO把冠心病、血管病、糖尿病等歸為與人類生活方式及應激相關的非傳染性疾病，充分說明了心理社因素的重要意義。按照當代生物—心理—社會醫學模式的觀點，我們應該從三個方面理解心理社會因素與人的健康和疾病的關係。1．心身統一 一個完整的個體應包括心身兩個部分，二者相互影響，以「心」為主導。心身是作為一個整體對外界環境作出反應。因此，在考慮個體的健康和疾病時，要注意心身兩個方面的反應，不能只注意這一方面而忽視另一方面。2．人與環境的統一 一個完整的個體，不僅是生物學意義上的人，而且還處在特定的自然環境和社會環境之內，因此也是自然環境和社會環境中的一部分。因此，在考慮個體的健康和疾病時，不僅要考慮其生物學特性，更要考慮自然環境和社會環境的影響，以使個體達到古人所言「天人合一」境界的最佳健康狀態。3．失衡與適應的統一 生活在自然和社會環境中的個體，不可避免地要遭遇到許多自然的和社會的不利因素，SI起個體心身失衡。然而，大多數人均能保持良好的健康狀態，生活和諧有序。這是因為個體在與外界環境因素長期相互作用中形成一個相對穩定的應對行為模式，使個體主動調節自己的行為，適應環境的改變，從而使個體健康維持著一種動態的平衡，與外界環境保持相對的和諧一致。因此，個體自身的心理特徵是保持個體健康和抵禦疾病的重要力量。第二節 心理挫折與心理防禦機制一、挫折的概念心理挫折是指個體在從事有目的活動過程中，遇到無法克服的障礙或干擾，致使個人動機不能實現，個人需要不能滿足的一種情緒狀態。在現實生活中，絕大多數人都有自己在生活上和事業上的遠大志向，隨即產生了具體行為目標，如果在通向這些目標的道路上遇到阻礙，人們可能產生四種情況：第一，經過自己的加倍努力，提高了克服這些障礙的能力，最終達到了自己目標，這是一種理想的情況，第二，改變自己的行為，繞過障礙，到達目標，這種情況在現實生活中極為常見；第三，如果障礙不可逾越，則可以改變目標，避免產生挫折；第四，如果非要跨越障礙到達目標，又無路可走，不能到達目標，這時人們才產生了挫折感。例如，某護士負責護理的病人中有一危重病人，需要採用一台先進的護理儀器協助護理，但是該護士尚未掌握該台儀器的使用方法，從而在護理該病人中出現子困難。此時，該護士可出現幾種不同的情況：第一，虛心查閱資料，向有經驗的同事請教，經過千方百計的努力，熟練地撐握了該台儀器的使用，從而圓滿地完成了護理該病人的任務，即經過努力達到了目標；第二，向護士長提出換一台自己能夠熟練使用的功能相同的儀器，從而達到護理該病人的目的，即改變行為手段，繞道達到目標；第三，也可向護士長講清理由，得到諒解，要求已熟練掌握該儀器的另一名護士負責該病人護理，即改變目標，迴避挫折，最後，這些途徑均行不通，儘管作了很大努力，短期內仍然不能熟練使用該儀器，無法克服障礙，故達不到護理該病人的目標，產生挫折感。因此，從這些情況看，心理挫折又是指人們在通向目標的道路上遇到了障礙而又不能克服時產生的緊張狀態或情緒反應。儘管這種情況在日常生活中是經常發生的，然而只有同時具備引起心理挫折的諸多要素，才會發生心理挫折。從上面對心理挫折的分析，其要素可概括如下；1．具有必要的動機、需要和目標。2．要有滿足動機、需要和達到目標的手段或行動3．在通向達到目標的道路上有無法克服的阻礙。4．主觀上知覺到阻礙無法克服。5．必須有對心理挫折的體驗而產生的緊張狀態與情緒反應。二、心理挫折的原因與影響其程度的因素(一)心理挫折的原因形成心理挫折的原因是多方面的，歸納起來可以分為客觀外界因素和主觀內在因素。1．客觀外界環境因素 包括自然環境和社會環境兩個方面因素。(1)自然環境因素：包括很強的雜訊水平、很低的照明水平、極其惡劣的氣候條件、時間和空間的限制等等。病房雜訊過大使病人無法好好休息；天災使農民莊稼歉收，許多事情想到要做時因時光飛逝、年齡過大而不能如願；在病房過春節的病人，往往因高家太遠，難以與親人團聚……無數的遺憾，都在嚴酷的自然環境面前發生。(2)社會環境因素：所有在前一節中提到的社會因素均可能導致心理挫折。例如，在異國他鄉無法克服的語言障礙；由於種族差異而受到歧視；由於護士執證上崗的制度實施，難免使極少數護士要另謀他業，等等。這種社會環境的限制，使個體在實現動機和需要的目標上局限在有限的範圍，由此而產生的心理挫折，遠比自然環境所導致的要多得多，影響也大得多。2．主觀內在因素 也稱為個人起因的挫折，主要涉及到個人的心理和生理條件。由於這些條件的限制，使個人的目標無法實現。(1)心理條件：包括個人的能力、人格、動機、需要等因素。例如，智力低下者想要成為一名傑出的科學家；人格極端內向者想成為優秀的公關人員；對護理病人毫無興趣者，想要成為優秀的護士；一生追求發明「永動機」者，等等。這些事例所定的目標均超出了個人的心理能力，難免不發生心理挫折。(2)生理條件：指個人的體能、容貌、身材以及某些生理上的缺陷所帶來的限制，導致不能正常生活或不能勝任工作，生活或工作中遭到失敗等。例如色盲者報考醫學院校，青黴素過敏者從事護理工作，五音不全者想成為音樂家等，這樣可想而知，心理挫折在所難免。(二)影響心理挫折程度的因素每個人都可能體驗過心理挫折的感受，只不過程度不同，這主要與每個人的抱負水平和挫折的容忍力有關。1．抱負水平 是指一個人對自己所要達到的目標預計的期望水平。預計的期望水平高，抱負水平就高，如果抱負水平過高，超出了實際水平，自不量力，追求無法實現的目標，難免不產生嚴重的心理挫折。一般而言，抱負水平高的人比抱負水平低的人更容易體驗到挫折，例如兩位準備報考護理專業的考生，甲發誓要考上重點大學護理系，乙則對考上護士專科學校都沒有把握，結果兩人同時被普通醫科大學護理系錄取，這樣乙會心滿意足，甲則可能認為是一次失敗。2．挫折容忍力 指個人承受挫折的能力。有的人能忍受嚴重的挫折，毫不灰心喪氣，保持心理平衡；有的則遇到輕微的挫折就會意志消沉、頹廢沮喪、一蹶不振，甚至出現行為失常或心理障礙。個人對挫折的忍受力主要受到生理條件、過去受挫折的經驗以及個人對挫折的主觀判斷的影響。(1)生理條件：高級神經系統功能屬於強——平衡、靈活型的人比弱型者忍受性要強，身體強壯者比體弱多病者更能忍受挫折。(2)過去受挫折的經驗：有的人歷盡生活艱辛，飽經人間風霜，久經各種各樣困苦的磨鍊；另一種人雖沒有實際的生活體驗，但從小受過良好的家庭和學校的教育，經過一定的挫折訓練。因此，二者均掌握了處理挫折的技巧，對挫折的忍受力較高。反之，有的人從小受到過多的保護，在後來生活中又過於一帆風順，故缺乏受挫折的體驗；還有的人雖然不斷地受到各種打擊，但又不善於總結經驗，久久不能自拔，這兩種人挫折忍受力很差。3．對挫折的主觀判斷 同樣的挫折情境，一個人可能認為是嚴重的挫折，另一個人則可能認為是無關緊要的事情，這是因為他們對挫折情境的主觀評價不同。一般而言心理健康者都能認識到挫折是現實生活中的正常現象，不應逃避，應勇於面對，儘可能的予以克服。而且從中得到處理挫折的寶貴經驗，從而使自己具有更好的適應力，維持最佳健康狀態。三、心理挫折的常見行為表現受挫折後，人們往往有以下行為表現：（一）攻擊指個人受挫折後，引起憤怒的情緒，出現攻擊性行為。根據攻擊對象的形式又可將攻擊分為直接攻擊和轉向攻擊。如病人受到醫護人員無故的譴責，他可能「以牙還牙」，怒目而視，反唇相譏，表現為將攻擊行為直接指向造成挫折的人或物；有的人由於種種原因，不是直接攻擊造成挫折的人或物，而是把攻擊矛頭轉向其他代替物，如病人在醫生那裡受了氣，轉而把氣發在護士身上。挫折後攻擊行為是青少年不良行為的重要原因，也是一些病人不遵守醫院制度，不配合醫護人員的常見原因。(二)倒退有的稱為「退化」和「回歸」，指以退縮式的反應來適應挫折情境。它可以表現為：個體受挫折時，表現出與自己年齡、身份很不相稱的幼稚行為；也可表現出對挫折情境漠不關心的態度，即冷漠；還可以自己幻想的情境應對挫折，藉以脫離現實；有時又表現為受暗示性，即受挫後盲目地相信別人，盲目的執行某個人的指示。(三)強迫有時又稱為「固著」，指個人遭受心理挫折後，重複進行某種無效的動作；儘管這種動作無任何結果，對目標的達到和需要的滿足毫無幫助，但仍要進行，不能以更恰當的行為替代。例如有人無休無止的反覆洗手，有人總擔心家門未鎖牢而反覆鎖門。強迫行為受到懲罰時不僅不會減少，反而會更加強烈。(四)焦慮與妥協焦慮是個體感到受到威脅時的一種不愉快的情緒狀況，表現為緊張、不安、急躁等，但又說不出具體明確的焦慮對象。焦慮對人的心身有積極和消極的影響，輕微的焦慮有利人的潛能的發揮，只有焦慮過度才使人進入應激狀態(見本章第三節)。長期應激對人的心身產生負性影響，引起疾病。四、心理防禦機制心理防禦機制，是指人們面對緊張情境時的一種應對方式。一般說來，人們遭遇挫折時，心理防禦機制具有三個特徵：①藉助心理防禦機制可以減弱、迴避或克服消極的情緒狀態，如心理挫折、緊張等；②大多數心理防禦機制涉及對現實的歪曲，如對現實挫折情境視而不見，錯誤地把某些特徵賦予並不具備這些特徵的他人，等等；⑧個體在使用心理防禦機制時通常自己並未意識，是在不知不覺中運用。但是，應該注意的是，心理防禦機制儘管受到許多心理學家重視，然而大多數研究結果至今仍建立在個案研究和軼事報告之中，缺乏精確控制的科學研究。心理防禦機制種類較多，若按對心理挫折作用的性質來分，可分為建設性的和破壞性的兩類。建設性的防禦機制能減輕或消除痛苦不安，對情緒起緩衝作用；破壞性的則起消極作用，多半是掩耳盜鈴的自我欺騙，逃避現實，有時還會使現實問題複雜化，使人陷入更大的挫折或衝突的情境之中。當然，就心理防禦機制本身而言，並不能把心理防禦機制絕對劃分為是異常或病態的，只有動用不當或過分，影響了個人對周圍環境適應，才會成為病態的表現，即使是建設性防禦機制，如運用不當，也會起消極作用，就像使用藥物一樣，使用不當會出現藥物反應，甚至有致命後果。(一)建設性心理防禦機制1．升華 指個體把社會所不能接受的衝動或慾望轉向更高級的、社會所能接受的方式表現出來，以保持內心的寧靜和平衡。在日常生活中，從一些文藝家的創作中，如歌德的《少年維特之煩惱》這樣的作品中，均可見到升華機制的作用；在挫折情境中，不乏化消極為積極、化悲痛為力量之生動事例。這樣，由於升華機制的作用，原來的動機衝突得到了渲泄，不僅消除了動機受挫而產生的焦慮，而且還使個人獲得成功滿足感。2．合理化 又稱文飾作用和理性化，指潛意識地用一種似乎有理的解釋或實際上站不住腳的理由來為其難以接受的情感、行為或動機辯護，以使這種理由為自己接受，其目的是減少或免除因挫折而產生的焦慮，保持個人的自尊。這是人們日常生活中使用最多的一種防禦機制。例如，父母打罵了孩子後常言道；「不打不成材，棍棒下面出人材。」護士要病人吃一種難吃的葯後常說：「良藥苦口利於病」。合理化通常有兩種表現：①酸葡萄心理，即把個人渴望得到但又不能獲得的東西說成是不好的。②甜檸檬心理，即當得不到葡萄而只有檸檬時，就說檸檬是甜的，有些本來無明顯吸引力的東西，在為個人獲得，則可能對它大加頌揚，這就是甜檸檬心理。例如病人把疾病導致的明顯體重下降解釋為「減肥」。3．補償 指個人存在真實的或想像的軀體或心理缺陷時，通過代償而得到非常有效的糾正，即個體意識到在某方面較弱時，便針對該薄弱環節做出更大的努力來克服自卑感和相應的焦慮。補償是一種意識的過程。例如，某些殘疾者通過驚人的努力，克服自身的缺陷，成為了著名作家、畫家或運動員等。某些口吃者通過補償作用而成為講話流利的演說家。儘管補償作用是個體克服人生道路上眾多挫折的有力手段，但如果使用過分，會導致心理異常，如某些自卑感很強的人在行為上可表現為自以為是、攻擊好鬥、自不量力等，過度補償對心理健康不利。4．抵消 指以某種象徵性活動或事情潛意識地抵消已經發生的不愉快的事情，好像那些事情根本沒有發生過似的，以此來減輕心理的不安。例如，按我國的習俗，過年或婚嫁等喜慶日子，忌諱言「死」、「去了」、「碰鬼」等不吉利的話；在醫院裡，親朋好友的去世，常常不叫「死亡」，而稱之為「永遠的離開」，停放死屍的地方也大都稱為「太平間」，以此來減輕失去親朋好友的內心痛苦。5．替代 當個人所確立的目標與社會的要求相矛盾時，或者受到條件限制而無法達到時，他會設法制定另一目標，取代原來的目標。常言道：「條條道路通羅馬」，「一顆紅心，兩種打算」就是替代作用的具體表現。6．認同 指把別人具有的而自己感到羨慕的品質在不知不覺中加到自己身上。如有的人總喜歡把自己和在事業上非常成功的名人或有名望的單位聯繫在一起，從而求得一些間接的光榮，藉此減少挫折的影響，兒童在成長過程中，總是潛移默化地吸取父母的一些品質，納入自己的人格之中；某些病人開始時較自私，但住院時間一長，受白衣天使那種對病人無微不至的關心，全心全意為病人服務的精神感染，出院後也變得樂於幫助他人了。7．鼓勵 亦稱增強努力，指發現目標難以達到時，鼓起勇氣，增加努力，克服困難，從而實現動機，需要得到滿足。通過鼓勵作用，不但增強了自信心，而且可以獲得成功的經驗。這是一種有意識的行為過程。8．幽默 是一種以奇特、含蓄、雙關、諷喻、詼諧、巧合等行為表現形式的良性刺激，常與樂觀相聯繫，以此在不知不覺中化解挫折困境和尷尬場面，並賦予生活以情趣和活力。有時在某種場合下，一句微不足道的詼諧語，往往一語轉變窘境，使原來的困境大事化小，小事化了，渡過難關。(二)破壞性心理防禦機制1．壓抑 指把為社會道德規範所不接受的衝動、慾望、思想、情感等在其尚未覺察時壓抑在潛意識層，或把痛苦的記憶予以選擇性遺忘，從而免受動機、緊張、焦慮而形成的心理壓力。按精神動力學派觀點，這些被壓抑的內容井非消失，遇有機會仍會逸出，如觸景生情；壓抑的內容平日雖不被意識，但在特殊情況下能影響人們的日常行為，如夢境、健忘或言行上的一時失誤，可能在某種程度上反映了壓抑的動機和衝動。倘若壓抑在潛意識的衝突內容過多，超過自我的控制力，則有可能從其他途徑表現出來，導致心理障礙、精神病或心身障礙等。壓抑機制是所有心理防禦機制的基礎和最基本的方法。2．否認 否認與壓抑不同，不是把痛苦事件有選擇性的忘記，而是把已發生的不愉快的事件加以否認，認為它根本沒有發生過，以此來逃避心理挫折和痛苦感。如親朋好友的突然去世，自己患了絕症，事業上短時間內一敗塗地等，個體常常難以相信會發生這類情況。否認是一種潛意識的、簡單而原始的心理防禦機制，常言「眼不見為凈」，成語「掩耳盜鈴」等就是常見的否認表現。人們通過否認，可以緩衝突然來臨的打擊，不致過於震驚和過度悲痛，暫時維持心理平衡，以使心理上對接受痛苦現實有所準備。但是，如否認持續時間過長，現實中的問題並未消失，有可能錯過了解決問題的時機，那時就會有更大的挫折。3．反向 指對內心的一種難以接受的觀念或情感以相反的態度或行為表現出來。在日常生活中，有的人自己明明極為需要某一種東西，卻表現為極力反對；有的病人明明非常關心自己的病情，但在別人面前卻表現出無所謂姿態。此類種種現象，均屬反向。4．幻想 當個人無力克服前進道路上障礙時，企圖以一種非現實的想像的情境來逃避挫折情境，以得到自我滿足。白日夢是一種幻想，個人偶而為之，可暫時緩衝緊張狀態，但若沉溺於白日夢之中，而不面對現實，則屬不正常了。兒童常常以幻想方式來處理心理問題，但成人終日處於幻境之中則肯定是一種病態。5．投射 這是一種常見的基本心理防禦機制，是指把自己所具有的，但又為自己所不喜歡或不能接受的性格、態度、意念、慾望等轉移到外部世界或他人身上，以此來避免內心的不安。常言道：「以小人之心，度君子之腹」，就是投射的典型表現。在護理工作中，少數護士因怕臟怕累而不願接觸病人，反而把病人說成是故意搗亂，不講衛生。在人格測驗中有一類測驗叫投射測驗，受試者通過在一模稜兩可的情境中投射出自己的內心世界，從而為心理醫師提供受試者的內在動機、慾望和情感活動特徵。6．推諉 嚴格地講，推諉是一種文飾作用，指把自己的過失或失敗歸因於自身以外的原因，以推卸責任的方式來減輕內疚，求得心理平安。比如，學生考試失利，怪老師打分不公平；護士不努力學習護理技術，怪護理條件不好，等等。推諉可暫時減輕挫折時焦慮情緒，但長久如此，不找自身原因，不提高自己的能力，會遭遇到更多的心理挫折。此外，倒退也是一種破壞性心理防禦機制，前面已作介紹，這裡不再重複。心理防禦機制還很多，這裡所介紹的僅僅只涉及到與心理挫折有關的部分。其中，大多數心理防禦機制既是個人心理挫折的行為表現，又是個人應對挫折的措施，故均是對挫折情境的心理反應。因此，個體在應對挫折的鬥爭中，應發展積極的建設性反應，減少消極的破壞性反應。另一方面，從幫助受挫者角度看，應採取三方面具體措施：①對受挫者消極反應如攻擊行為盡量採取容忍的態度；②幫助受挫者改變引起挫折的具體情境；⑧給予受挫者心理諮詢(方法見第五章)和社會支持。這樣，可使個體迅速渡過心理挫折階段，建立新的應對挫折的手段，保持健康的最佳狀態。第三節 心理應激與應對應激是心理社會因素影響人們身心健康的一個重要環節，其意義已遠遠超出心理學範疇，為包括醫學界在內的社會各界所重視。在護理工作中，同樣存在著大量的應激性情境，影響了護士的健康和病人的康復，因而加深護士對應激概念的理解和更多地運用應激處理技術，這無論是對護士本身的健康，還是對病人的康復都有著十分重要的意義。一、應激的概念(一)應激的定義應激(stress)一詞系外來語，在不同的學科譯名不同，在日常生活中通俗的含意是「壓力」，如生活壓力，撫養子女壓力，工作壓力，婚姻壓力等，每個人在某個時期都經歷了一定的壓力。一般而言，身心健康者均能適應長期的壓力或者應對短期的壓力，從而使這種壓力不構成對健康的威脅。而且，一定的壓力能激發更大的動力，推動著個體努力去實現更大的目標。只有當這種壓力過大，個體難以適應時，才構成了對個體健康的威脅，進入了所謂的「應激」狀態。此時，個體的各個方面均受到了影響：生理方面，內穩態系統失去平衡；心理方面，情緒震蕩，打破了原有的寧靜，心煩意亂，焦慮不安，認知功能隨之下降，工作效率降低，缺乏創造性思維；社會文化方面，原有的人際關係受到威脅，獲得的社會支持可能減少，對生活的觀念和態度也隨之改變，對美好生活嚮往之希望變得渺茫。由此我們看到了個體處於應激狀態時總的身心面貌，並使應激的定義變得清晰。雖然目前有關應激的科學定義各家有所不同，但概括起來，可把應激定義為：應激是個體「察覺」各種刺激對其生理、心理及社會系統威脅時的整體現象，所引起的反應可以是適應或適應不良。這一定義把應激看作是一個連續的動態過程，包括刺激物、應激反應及刺激與個體的互動作用這三個方面。1．應激是一種刺激物 有的學者把應激看作是發生於我們周圍的各種刺激，這種刺激可能是一項高度緊張性工作，也可能是一種時間緊迫的壓力。事實上，當刺激達到一定量時才能引起生物體作出反應。因此，從這一角度理解，凡是能引起個體產生緊張感的各種事件和環境均可解釋為應激物。2．應激是一種反應 有刺激，且為機體所察覺，就有機體應答效應。故有時又把應激看作為個體對不良刺激和應激情境的反應。正如機體免疫反應一樣，應激反應是機體固有的，具有保護機體免受嚴重傷害的功能。應激是個體生理、心理、社會文化系統的整體反應。個體對應激性刺激的反應常常又稱為緊張(strain)。3．應激是刺激物與機體的互動作用 應激既是一種刺激物又是一種反應。人們如果非常疲倦，難免不但心能否做好工作，此時疲倦是引起擔心的刺激物，而擔心做不好工作是疲倦所致的反應；反過來，要求人們完成一項特殊要求的工作，人們又難免不疲倦，此時則做好工作是刺激，而疲倦是反應了。因此，在一定條件下刺激可轉化為反應，反應也可轉化為刺激。由此看來，應激的產生關鍵不在於刺激物或者反應，而在於個體與環境的相互作用，是個體處在無法應對或調節個體與環境之間相互需求時，察覺或估計到一種威脅，而個體是否察覺到威脅顯然與其對自身和環境因素認知評價有關。(二)應激原能夠引起個體產生應激的各種因素均為應激原(stressor)。一般可將應激原分為內部應激原和外部應激原。1．內部應激原 指產生於體內的各種刺激或需求，包括生理方面的如發熱、妊娠、絕經狀態等和心理方面的如動機過高或不足、內疚等。2．外部應激原 指產生於體外的各種刺激或需求，包括自然環境方面的如環境溫度強烈變化、忽冷忽熱等，社會環境方面的如生活事件等。二、應激理論模式應激理論模式是用來解釋、理解應激發生和作用的醫學和心理學理論體系，以此來幫助我們預測應激原的構成及個體對應激原的反應，理解個體如何與應激原相互作用，從而更有效地處理應激。(一)應激的生理模式亦稱生理應激理論，由Selye(1956)首先提出。Selye根據個體對應激原的生理反應，把應激分為三個階段，稱之為一般適應綜合征(general adaptation syndrome，GAS)。1．警覺反應階段 生物體遭遇到體內、體外應激性刺激的早期反應。此時，血壓開始時低於正常，然後迅速上升。垂體分泌促腎上腺素激素(ACTH)，促使腎上腺分泌大量腎上腺素進入血液循環，導致腎上腺素能神經刺激的各種反應。這是生物體面對應激情境時體內緊急動員，能量重新分配的自我保護過程。有時把這種反應稱之為「戰鬥—逃跑」反應，即面對威脅，或者戰鬥，或者迴避。高水平的警覺狀態可維持相當長的時間，但如果剛開始時反應過於激烈，或者反應持續時間過長，都可引起生物體死亡。2．相持階段 如果應激情境繼續存在，反應仍將持續下去，但又不致於嚴重到使生物體死亡，則生物體進入與應激情境作用的相持階段。此時，垂體仍繼續分泌ACTH，腎上腺皮質繼續產生糖皮質激素，引起體內脂肪和蛋白質向糖轉化，以滿足機體應激的能量需要。但時間過長，覺醒水平逐漸下降，腎上腺繼續分泌激素來代償，這時一般不出現明顯的應激外部反應徵象，但機體抵抗新的應激原能力下降，並伴隨著大量應激性相關疾病的前兆。例如，由於糖皮質激素抑制抗體的形成，白細胞生成減少，使機體免疫功能下降；雄性生物精子生成減少，雌性則出現月經周期紊亂等。3．衰竭階段 原有的應激情境持續存在，或出現新的應激情境，使機體抵抗能力已到了極限，隨之迅速崩潰。此時，很容易出現各種疾病或嚴重功能障礙，導致全身衰竭，直至死亡。Selye認為上述三個階段的出現與應激性刺激的性質無關，寒冷、電擊、疾病、情緒衝突等均可產生相同的生理反應模式。然而，這一模式的依據主要來自於動物實驗研究，只能說明應激性刺激可以引起機體的生理反應，產生軀體疾病。至於對人類而言，為什麼有的人面對同樣的應激情境，並不出現GAS，應激的生理模式理論就難以解釋這樣的問題。只有用應激的心理模式才能解釋此類問題。(二)應激的心理模式有時也稱為心理應激理論，而解釋心理應激的理論體系有多種，如適應模式、過程模式、社會環境模式等等。無論何種心理模式，其共同點都強調了個體的認知評價及應對策略在適應應激情境時的重要性。故此，我們在Clause的過程模式的基礎上，把各種應激心理模式理論綜合成應激過程的心理模式(圖3—2)。為了表達清楚，我們把這一模式分為應激原輸入、生理和心理中介機制、反應與主要適應結果四個部分加以討論。應對部分另行專門介紹。1．應激原的輸入 如前所述，機體內、外環境刺激是否成為應激原，關鍵在於機體與刺激物之間的互動作用，即機體是否察覺到威脅。如果感到威脅，則構成應激性情境，導致機體身心作出反應，即所謂機體輸入應激原；如果未察覺威脅，對此特定的個體而言，一般不構成應激性情境，就無所謂應激原的輸入，儘管環境中的刺激物仍然客觀存在著。比如，我們在動物園裡看見關在鐵籠里的老虎是一種欣賞，絲毫也察覺不到危險，而在森林裡遭遇到一隻老虎，則情形就大不一樣了，此時出現驚慌失措，冷汗肆出，甚至小便失禁，是個體察覺老虎威脅的身心反應。2．中介機制 指應激情境怎樣轉變為應激反應的中間過程，同時包括心理中介機制和生理機制。(1)心理中介機制：個體面對內外環境的刺激時，首先需要對其察覺和評價，以決定是否構成對自己或他人的威脅。如果感到威脅，則在不知不覺中動用心理防禦機制，以恢復心理平衡，也可在使用心理防禦機制的同時或之後，主動地採用各種應對應激性情境的策略和尋求環境中有利資源(如社會支持)來對抗或適應環境的需求，使個體的身心與環境處於平衡。這就是為什麼相同刺激在不同的情境(如動物園裡老虎與森林裡老虎)，對不同的個體(如醫護人員看見死屍和一般人看見死屍)有不同的反應(應激的和非應激的)的主要原因。Lazarus等研究者(1965，1966，1976)在個體如何察覺和評價應激性刺激方面進行過系列研究，得到了大量的證據。其中有一項著名的實驗是研究不同的指導語如何改變受試者對應激性刺激的察覺和評價。此實驗中，要求受試者觀看一部名為「我沒有發生」的工業事故影片。該片描敘了三個事故：一個工人被木鋸割去了一個手指尖；另一個工人則失去了整個手指；還有一個工人被木頭擊倒在地，不省人事。受試者分為三組：①對照組：未給任何解釋，僅要求注意觀看影片發生什麼故事；②理性化組：要求受試者從技術角度探索性分析影片內容，一邊看一邊評價故事中工人安全操作技術的有效性；⑧否認組：告訴受試者影片中事故是演員特技表演，並無工人受傷。實驗結果發現理性化組和否認組受試對影片內容無明顯情緒反應，而對照組卻出現了明顯情緒反應指征如心跳加快、皮膚電阻升高等。說明個體的認知評價在察覺應激性刺激的威脅時起了調節作用，即通過認知評價可以使威脅「貶值」。隨後，Lazarus進一步提出了個體對應激性刺激的認知評價模式，認為個體面對應激性情境的最早的認識是，「這種情況下我有多大危險?」這是個體的初級評價(primary appraisal)，接下來的反應是，「我將做什麼?」「這樣做會有什麼後果?」這是個體的二級評價(secondaryappraisal)。例如，某實習護士準備護士執照考試，假如在以往的模擬考試中成績不佳，此時她的第一反應將是：「我能通過考試嗎?」，接下來是「採取什麼措施可提高成績?」，「這樣做後能有多大把握通過考試?」。Steptoe和Vogele(1986)後來重複Lazarus的實驗，除了將原來的否認組改為集中注意感覺組外，其他實驗條件不變。對集中注意感覺組受試，要求他們在觀看事故影片的同時，集中注意自己的情緒感受和軀體感覺。結果發現集中注意感覺組的心跳和皮膚電阻水平均較另二組顯著下降，顯然個體注意自身的感覺，可以影響對應激性刺激的輸入。他們當時是這樣解釋這一現象：個體大多數時間注意自己感覺，而分散了對應激性情境的注意力。Leventhel(1990)後來進一步對這一現象進行了研究，提出了個體情緒標籤作用(1abelsforonetsemtotions)，認為否認和注意自身感覺均是強制性理性化作用的一種形式，這時的受試者別無其它選擇，只有以非情緒性認知評價態度影響應激性刺激的輸入。此外，有些學者還提出，根據個體對應激性情境時的認知評價態度，可以分為兩類個體，即遲鈍和敏銳者。前者對環境刺激盡量否認其應激性成分，即對應激性刺激視而不見；後者則傾向探索周圍事件，對應激性刺激是敏感的，勇於應對的。遲鈍者面臨應激情境時，儘管可暫時察覺不到威脅，但久之則陷入更大的危險境地。由此看來，個體的認知評價是面對應激刺激的第一道閘門，決定著個體是否產生應激反應。個體的認知評價作用不僅與自身的認知功能如注意指向、反應速度及認知態度有關，而且還受到個人的社會文化背景和以往對類似的應激情境評價的經驗影響。除了認知評價外，前面介紹的心理防禦機制，後面將要詳細闡述的應對方式，均是重要的心理中介機制。就心理防禦機制而言，建設性防禦機制有利於對應激性情境所產生的威脅給予真實地評價，積極地予以化解，而破壞性的心理防禦機制，大都是對現實環境刺激的歪曲評價，從而使個體暫時避免應激威脅所帶來的內心不安，但最終將破壞個體身心與環境的平衡，導致更嚴重的身心反應。這與Selye從生理角度對認知評價作用的觀點是一致的，他認為積極的應激(eustress)給人以力量，並提高個體識別與作業的能力，而消極的應激(distress)則耗費能量儲備，並以維護和防衛的形式增加機體系統的負擔，最終將使這種有限度的生理能量儲備耗盡而導致機體的死亡。(2)生理中介機制：指個體面對應激情境時心理中介機制的生理過程，已成為當今世界各國多學科合作研究的熱點。然而，目前有關應激的生理中介機制仍不甚明了，只是有一些生理心理學研究方面的資料。1)應激的腦內機制：我們知之甚少，但很多的研究結果證明，大腦皮層接受各種應激刺激信息後，通過各種神經通路與下丘腦發生聯繫，調節應激原的輸入、個體的情緒狀態和生物本能與動機。2)下丘腦—自主神經系統：個體面臨應激情境時，通過大腦皮層對下丘腦的調節，使下丘腦分泌多種神經遞質如去甲腎上腺素、腦啡肽、神經肽等支配自主神經系統，自主神經末梢和腎上腺髓質大量分泌去甲腎上腺素、腎上腺素等兒茶酚胺類神經遞質進入血液循環，或者自主神經直接對組織器官的支配，導致心跳加快，氧攝入增加，血糖水平增高，肌肉血流量增加，動脈壓增高及覺醒水平增高等，有利於機體增加能量，提高對應激刺激的反應能力。3)下丘腦—垂體—腎上腺皮質內分泌系統：下丘腦釋放促皮質激素釋放因子(CRF)、B內啡肽使垂體釋放促腎上腺釋放激素(ACTH)、促甲狀腺素釋放激素(TRH)，伴隨B-內啡肽分泌，進一步使腎上腺皮質分泌可的松和皮質醇，甲狀腺分泌甲狀腺素(TSH)，導致機體糖合成增加，蛋白質和脂肪代謝增快，水電解質代謝加快等，從而導致機體內分泌系統改變，以滿足應激時機體能量的需要。4)下丘腦—垂體—免疫系統：目前有研究結果證實個體面臨應激情境時其免疫功能下降，主要為下丘腦—神經途徑和下丘腦—垂體途徑作用免疫器官所致。機體處於應激狀態時，一方面神經系統作用於胸腺、淋巴結、骨髓、脾等免疫器官，通過兒茶酚胺及阿片樣物質作用於免疫細胞上的受體，影響這些免疫細胞的免疫因子的合成與釋放；另一方面，下丘腦通過使垂體釋放ACTH並伴隨B-內啡肽的分泌，ACTH，B-內啡肽均可作用淋巴細胞表面受體，影響機體免疫功能；ACTH還可通過皮質醇影響免疫功能。同時，免疫系統在上述體液因素作用下可以釋放免疫反應性激素，將免疫細胞的信息反饋到中樞神經系統，構成了複雜的神經內分泌系與免疫系統的調節環路。上述這些生理中介機制相互聯繫，共同對應激性刺激作出反應，這裡只是為了表述清楚，分別加以介紹。其中有些機制還處於理論假設階段，有待於大量的實驗研究結果證實。3．應激反應 當個體經認知評價而察覺到應激情況的威脅後，就會引起個體許多心理和生理的變化，這些變化就是應激反應。應激反應有一定表現形式，護士對這些指標進行客觀的測量，可以估計病人的應激程度。（1）應激引起的心理表現：可分為積極的心理反應和消極的心理反應。積極的心理反應是指適度的警覺水平，注意力集中，積極的思維和動機的調整，以及適度的情緒張力。這種反應有利於機體對傳入信息的正確認知評價，應對策略的抉擇和應對能力的發揮。消極的心理反應是指過度警覺導致的緊張焦慮，過度的情緒張力(激動)或低落(抑鬱)，認知能力降低，自我概念模糊等。這類反應妨礙個體正確地評價現實情境，選擇應對策略和正常應對能力的發揮。（2）應激引起的社會文化方面表現：亦有積極的表現和消極的表現之分。積極方面包括維持良好的人際交往，保持與社會良好接觸和興趣，積極尋求各種社會支持，恰當的改變原有的不適應環境需求的各種觀念等，這樣有利於提高個體適應環境的能力。消極的表現則是指脫離與社會接觸，對事物喪失興趣，與別人關係緊張或冷淡，不能堅持正的工作和學習，放棄對自己和社會所承擔的責任，對各種來源的社會支持抱否定或者抵制的態度，不能隨自身條件和環境的變化而改變自己的原有觀念等等。這樣降低了個體適應環境的能力。(3)應激引起的生理反應：應激的生理反應累及了機體各個系統的所有器官，已在Selye的應激生理模式中描述。這裡值得一提的是，Selye的應激生理模式較符合在重大的急性應激中的機體反應情況。而對於輕至中度的慢性應激情境，機體的應激反應則是一種累積的效應，相持階段可維持相當長的時間，衰竭階段可能發生，也可能不發生。這種情況在日常生活中更為常見。我們把各種應激反應指征進行了歸納(表3—6)，以供護士在估計病人應激反應程度時叄考。(4)影響應激反應的因素：不同的個體其應激反應的表現形式和程度會有所不同，這與個體的自身特點和應激原的性質有關。個體的自身因素包括：生理的條件、心理特點(人格、挫折忍受力)等及既往應對類似應激的經歷，個體自身因素與應激反應的表現形式有密切關係。應激原的性質與應激反應程度有關，涉及到四個方面：①應激原的強度。例如護士上班偶爾遲到可能只是輕度的應激原，一般不會有嚴重反應，而出現醫療差錯甚至事故，則就是重度應激原，一般會發生較重的身心反應。②應激原波及的範圍。可用有限的、局部的或廣泛的措詞來描述應激原的範圍。例如，患者手的輕微擦傷，則範圍有限；合併感染影響到整個手臂活動，可能是局部的；進而伴有高熱，患者又需用手工作來謀生，則影響廣泛。妊娠也是一種廣泛的應激原，因為妊娠波及到個體的生理、心理、社會文化諸方面。範圍越廣泛，應激反應就越強烈。⑧應激原持續時間。可長可短，例如手外傷病人可能僅經歷短期應激，而腦血管意外所致的偏癱病人，其應激原就可持續很長時間。時間越長，應激反應越大。④合併多種應激原。有的個體同時面對幾種應激原，例如失業、身體欠佳、撫養老人或小孩等。合併應激原強度越高、時間越長、數量越多，則應激反應就越強烈，個體應對應激所付出的精力越多，造成的身心功能損害越嚴重。4．應激結果 應激的存在是生活中的事實，每個人都有可能遭遇。但是，應激導致的個體健康損害程度卻因人而異。有的人因短期應激而發展起了建設性應對策略，導致了個體 的積極性改變；有的人卻出現了嚴重的身心功能障礙。這種差異固然與個體的自身條件、社會文化背景有關，更與應激原的性質有關。一般而言，高強度的應激原或持續時間長的應激原(又稱延遲性應激)對個體健康損害較大。延遲性應激結果：①軀體方面結果有，包括軀體生理功能障礙和應激相關性疾病如心血管疾病，胃腸疾病、糖尿病、癌症等，這些疾病被稱為心身障礙，將在本章第四節中專門介紹。②心理方面結果，對兒童和青少年，應激將影響個體的心理發展，導致發展緩慢或停止，如認知功能障礙，人格發展異常(品行障礙、青少年違法等)，甚至出現發展危機，導致適應不良行為(吸毒、賣淫、攻擊等)和精神障礙的發生；對成人，應激可打破原有的心理平衡，出現心理功能失調，如神經症、性心理異常、精神活性物質濫用等，嚴重者導致精神崩潰，發生精神障礙如精神分裂症、反應性精神病等；對老年人，則加重老人的孤獨感，導致老年性痴獃等老年性疾病的發生。⑧社會文化方面結果，應激可以改變正常的社會文化角色、個人的期望水平及社會功能。甚至改變個體對社會、對生活乃至整個世界看法，變成一個與現實生活格格不入的人。三、應 對 方 式(一)應對方式的概念應對方式(copingstyle)又稱應對策略(copingstrategies)，是個體在應激期間處理應激情境、保持心理平衡的一種手段。用心理學的術語來定義，則「應對方式是個體減輕或消除應激狀態及伴隨的情緒痛苦的恆定的認知性和行為性努力」(Moos和Schaefer，1993)。通常，根據應對方式的內部構成，可以從三個方面來理解應對方式，即素質性觀點(sispositionalapproaches)、情境性觀點(contextualapproaches)及二者融合的綜合性觀點。1．素質性觀點 對稱素質性應對，這一觀點來自於自我精神分析模式。自我過程屬於一種無意識(又稱潛意識)的認知機制(儘管表達上有行為成分)，其主要功能是心理防禦(歪曲現實)和情緒調節(減輕緊張)。精神分析取向研究者假定人們在處理衝突時比較恆定地偏愛某種獨特的心理防禦和情緒調節方式，在這種意義上，素質性應對同等心理防禦機制。傳統上，這些研究者採用精神分析的方法來了解個人的心理防禦機制，而當今非精神分析取向的研究者則更多地採用訪談、人格測驗、素質性應對測驗等方式來評估個體的素質性應對策略。例如在訪談中詢問來訪者在面對應激情境時常做些什麼，在進行素質性應對測驗時，常要求受試者回答如何應付困難情境或應激情境此類問題。除了精神分析的素質性觀點外，象尋求或迴避與威脅有關的信息、日常生活的自動思維等也包含在素質性應對概念之內。2．情境性觀點 也稱情境性應對，此觀點最早來自於Lazarus等的應激認知評價模式(Folkman，1992)。Lazarus等認為應對方式是特殊的應激情境的一種反應，而不是一種穩定的人格特徵，對潛在威脅的認知評價是生活中應激原與個人應對反應的中間環節，因此，應對可以被看作為動力學過程，隨著個人和環境的需要與個人的認知評價的變化而不斷變化。與精神分析模式的素質性應對不同，對情境性應對的評估採用思維和行動的指標，即要求來訪者(或病人)報告其實際採用的應付情境應激的方法。Feifel和Strack(1989)曾設計五個衝突性情境：難以做出決定、在競爭性環境中失敗、挫折、權威衝突、與同事意見不一致，要求被試回答真實的應對方法。另有一些研究者採用回答問題方式，要求被試描述如何真實地處理特殊的應激事件或重要的新近問題。3．綜合性觀點 最近，一些新的理論認為上述兩種觀點在描述應對過程中可以互為補充。素質性觀點涉及到個體的通常偏好的應對方式，以此改變應激性情境對個體的影響(Epstein和Meier，1989)；而情境性觀點強調個體如何應對特殊環境中的應激性事件，反映了個體處於應激時的應對努力狀況(Folkman，1992)。因此，Moos等(1993)將這兩種應對概念融為一體，提出了應對的綜合概念框架(圖3—3)，強調兩種觀點的共同點，即二者均是個體在與變化多端的應激性因素相互作用中所作出的應對努力。此框架包括五個部分；①環境系統，包括環境需求，如健康觀念的改變和可利用的社會資源，如社會支持；②個人系統，包括個人社會入口學特徵，如性別、年齡、所處的社會階層等和人格特徵，如自信心等；⑧生活危機與個人變化，指個人生活的重大變化，如生病、失業等；④個人的認知評價和應對反應，指個人對其變化的察覺、認知評價，然後作出相應的認知性和行為性努力；⑤健康與康寧，指經過各種努力，克服了危機，適應了環境與自身的變化，使身心健康維持在最佳水平。框架中所有通路都是雙向的，反映了在每個部分之間都存在著互動作用。(二)應對方式的種類應對方式種類很多，一般根據應對的指向性和應對努力方式(認知性或行為努力)這兩種特點進行劃分。1．根據應對的指向性分類 可以把應對方式分為問題取向和情緒取向二類應對方式。問題取嚮應對方式主要著重於改變現存的人與環境關係，個體針對已察覺的問題(應激原)或者採取積極的努力，尋求解決問題，或者迴避問題。情緒取向方式則著重於調節和控制應激時的情緒反應，從而降低煩惱並維持一個適當的內部狀態，以便較好地處理各種信息。舉例：某實習護士幾天後將參加護士執照考試，由於前幾次模擬考試成績不理想，故自然會擔心是否能通過考試。這種情況下，採用問題取嚮應對方式會有二種選擇，抓緊複習，主動迎接考試，或者放棄考試機會。第一種選擇不能夠降低應激反應，第二種選擇則轉移了應激性刺激。結果，該護士決定不迴避考試，每天堅持長時間複習，與此同時，她還使用了情緒取嚮應對方式，具體做法為：白天在圖書館看書，晚上回家後洗一個熱水浴，接著坐在沙發上邊聽音樂邊欣賞一本好書，使自己完全放鬆，有時也與朋友一道渡過一個輕鬆的夜晚。2．根據應對努力的方式分類 Moos和Schaefer(1993)首先把應對方式分為認知和行為性的兩類應對，然後結合應對的綜合性概念框架，考慮應對取向性因素，在前面兩類基礎上，進一步劃分出認知探索型、行為探索型、認知迴避型、行為迴避型共四大類八個亞型(表3—7)。(三)應對方式影響健康的途徑應對方式作為應激過程的一部分，必然影響個體的健康，其作用的主要途徑如下：1．通過影響個體所體驗的應激反應頻率、強度及特徵而影響健康。2．通過習得與應對方式有關的生理功能影響健康。如血壓升高可伴隨壓力感受器的興奮而產生鎮靜作用，在長跑鍛煉時，這種升壓反應可以短期降低焦慮情緒。3．通過不良的應對行為(生活方式)來影響個體健康水平。如有的人以吸煙、酗酒方式來應對應激，從而引發或加重疾病。4．對疾病本身的應對方式又是影響疾病進程的重要因素。例如；慢性支氣管炎病人常以吸煙有利排痰為由而拒絕戒煙，從而加重疾病。長期無病者有時忽視微小癥狀而釀成大病。四、護理工作應激護理工作應激是指護理工作中的各種需求與護士的生理、心理素質不相適應的一種心身失衡狀態，近年來已引起護理和心理學工作者高度重視，成為護理心理學研究的重要方面。大量研究結果表明，護理工作具有較高的應激危險性，護士應激水平通常高於醫師、藥劑師及一般人群應激水平，持續高水平應激對護士的心身健康和工作質量有顯著的影響。因此，護士有必要了解護理工作應激的特徵和規律，掌握控制應激的方法，從而增進護士的心身健康，提高護理工作質量。(一)常見的護理工作應激原護理工作應激既有社會醫療衛生服務需求變化方面原因，又有護理工作本身及護士的生理和心理等多方面原因。國外研究者通過對護士心理應激進行廣泛和深入的研究，發現以下六個方面的護理工作應激原較為常見。1．與護理工作性質有關的應激原 護理工作要求護士密切接觸病人和病人家屬，對病人健康負有重要的責任，有關研究證明對人負責的工作比對物負責的工作所產生的應激程度要高。病人病情變化多端，不確定性因素多，護士必須及時觀察病情並迅速作出護理處理，工作難度大，難度越大應激刺激強度越高。護理工作範圍很廣，護士既是病人的治療執行者，又是日常醫療活動的管理者，還是病人的生活照顧者和病人家屬的關心者，事無巨細，均須操勞，容易發生應激。研究人員還發現，病人的狀況(病容、呻吟等)和護理工作環境(緊張氣氛、難聞氣味等)在一般情況下均為負性感官刺激，給人不快感覺。2．與工作負荷有關的應激原 由於人們對醫療衛生服務的需求日益增長，護士數量已較普遍地相對不足，致使部分護士工作負荷過重。研究發現隨著工作負荷加重，護士病假率亦隨之增高，使在崗護士數量更為短缺，工作量更為加重。此外，護士所受訓練不當，會加重護士心理負荷，給人一種筋疲力盡、喘不過氣之感。工作或心理負荷過重是引起護士應激的重要原因。同時，也應看到工作負荷過輕也是一種潛在的應激原，因為個人的能力和專業技能被忽視，得不到表現，也會引起心理應激。3．與護理工作中人際關係有關的應激原 護理工作中人際關係主要包括護士與病人關係(護—患關係)、護士與病人家屬關係、同事之間關係、護士與醫師關係等。其中最基本的關係是護—患關係，與護士工作成績和應激水平有直接的聯繫。工作關係越複雜，角色衝突越明顯，應激強度越大。而良好的護—患關係、病人家屬與上司的理解和支持、同事間的經常溝通、醫護的相互協作與配合均有助於消除或減輕護理工作應激。同時，創造一個民主的、開放的、相互讚賞的工作氣氛，使護士有機會參加和討論工作中間題和病人治療計劃，無論是對護理工作本身，還是對工作應激的緩解都有非常積極的作用。4．與對護士期望有關的應激原 人們把護士譽為「白衣天使」，寄予厚望。然而，在實際工作中護士並不能滿足所有病人的每一個期望。此時，有的護士難免不感到工作壓力，難免不有所失望。此外，護士經常面對實際工作需要與醫學倫理相互矛盾的兩難問題，儘管使人困惑，但必須處理，必須適應。例如，對於腦死亡病人，事實上各種治療已不能使病人起死回生，但有時仍要全力以赴不惜任何代價去延遲病人的心肺功能停止；對於危重病人，一方面要求護士克制個人情感，理智地去搶救病人，另一方面搶救病人時護士又必須有一定情感的投入和適當的情緒表現，只有兩方面保持恰當的平衡，才為病人、病人家屬和同事所接受。5．與接觸瀕死和死亡病人有關的應激原 護士在處理瀕死和死亡病人過程中會出現各種各樣的複雜反應，其中常見的反應為喪失與憂傷。面對無數的病人被病魔奪去生命，護士難免會有一種對自身價值否認的無可奈何、若有所失之感，繼這種喪失而來的是痛苦的憂傷心境。庫布勒—羅斯把人們面對不可避免的喪失時所表現的典型憂傷反應分為五個階段：①否定與震驚；②，噴憨，對為什麼喪失發生百思不解而怨天尤人；⑧矛盾思索，個體憑藉想像思維試圖延緩喪失的必然發生；④憂鬱並開始無可奈何地接受現狀；⑤積極接受，認識到生與死均是生命的自然過程，應積極面對。西蒙斯把突發性喪失之後的憂傷反應分為三個階段：①駭然大驚，矢口否認階段；②強烈的憂飭反應階段；⑧喪失和憂傷的整合階段。影響護士面對瀕死和死亡病人應激反應的因素很多，既有病人方面的，如病人年齡、社會地位÷死亡的可預測性等，也有護士本身方面的，如護士的訓練程度、工作經歷、個人認同、與病人熟悉程度、對病人負有的責任等，因而護士的喪失與憂傷反應的強度和規律不一定完全符合上述階段反應特徵。現有研究結論表明，年輕的、缺乏經驗的護士對死亡的應激體驗強度遠高於有經驗的護士。6．與工作—家庭的矛盾有關的應激原 目前在崗護士半數以上為已婚者，肩負工作與家庭的雙重壓力。護士工作中的負面感受有時會影響家庭生活和諧氣氛，而對家庭的責任和家務瑣事難免不消耗護士部分精力，增加工作壓力，如果二者不能維持良好的平衡，就會有矛盾，成為一應激原。但是，應該看到良好的家庭關係是護士緩解工作中應激的主要社會支持來源，而工作成就感又是維持良好的家庭生活的重要因素。因此，工作與家庭的關係既是一種潛在的應激原，又是應激反應的重要調節因素。(二)護士工作的應激反應特點護士面對高強度的或作用持久的護理工作應激，如果不能進行積極的應對並及時、有效地控制，就可能發生應激反應。此時，護士的應激反應可以是生理的、心理的，也可以是行為方面的。在生理方面，常見頭痛、乏力、心慌、胃腸不適、全身肌肉脹痛等多系統器官組織的主訴和癥狀；在心理方面，常見焦慮、沮喪、不滿、厭倦、心理疲備、不良情感、自尊性低、怨恨、衝動、人際關係惡化、壓抑及注意力難以集中等；在行為方面，大都是護士過多採用無意義的、消極的應對方式所導致的行為後果，如頻繁地就診、吸煙、飲酒、使用或濫用麻醉藥物或一般藥物、飲食過度或厭食、放蕩不羈、攻擊等，極少數者可出現毀物、自傷、自殺行為。過度疲勞綜合征這一術語，作為工作應激特徵性反應之一，近年來越來越多地在有關護理工作應激的文獻中出現。所謂過度疲勞綜合征，是指由於工作應激過強或過於持久，使個體的體力和腦力消耗過度，超過了個體所能承受的限度，從而引起一系列的身心病理反應。該綜合征主要有三方面表現：①情緒耗竭，表現為精神上極度睏乏、精疲力盡、面容憔悴、意志降低、情緒反應脆弱等；@工作能力下降，表現為注意力分散、記憶下降、動作緩慢且精確性差、思維靈活性差、。自控能力下降、工作效率明顯減退及工作差錯增多；⑧人格解體，屬於一種自我意識障礙，以個體不能確認自身的真實感覺為特徵，個體或者感到周圍環境似已發生了改變，例如似乎覺得周圍物體變大、變小、變形、變近或變遠、變得模糊不清或如夢境一樣，這種情況稱為現實解體，個體或者對自己的身體形狀體驗發生了改變，如感到身體整體或部分變大、變小或分離等，稱為軀體解體，也有部分護士感到情感麻木、難以表達情感體驗，如不能哭、不能憂愁、不能愛和恨，稱為情感解體。還有的過度疲勞者可能體驗到失重感、漂浮感、時間變慢或者變快或者倒流等非真實性感覺。許多西方國家研究者發現，過度疲勞綜合征與護士工作滿足程度降低、病假、曠工、辭職及職業改變有密切關係。(三)影響護士工作應激的主要因素許多因素可以影響護士對工作應激原的感受和應激反應強度，概括起來主要有護理環境、護士個人工作經歷、護士個人心理素質及工作環境中的社會支持四個方面。1．護理工作環境 一般而言，在內科病房(尤其是心血管病房)、急診室和監護病房(ICU病房)工作的護士，工作負荷重，緊張程度高，病人病情複雜，變化迅速，護理工作可控制性和可預測性程度低，加之病人住院治療時間較長，效果緩慢，與瀕死和死亡病人接觸多，不容易建立起工作成就感，因而經常處於高應激水平狀態，導致內科病房護士工作滿足程度較外科病房護士低。此外，國外研究者發現女病房護士比男病房護士應激水平高，原因可能與病房護患關係和社會支持資源的差異有關。2．護士個人工作經歷 實習護士或缺乏護理工作經驗的護士與工作時間長、經驗豐富的護士在應激水平和感受到的應激原種類上有很大差異。通常，護士剛參加護理工作時，期望水平較高，希望獲得工作成就感，但由於缺乏工作經驗和應對護理工作應激的能力，容易遭受挫折，出現強烈的應激反應。相反，有經驗的護士，面對同樣的工作應激原，大都能有效地處理，從容的應對，不容易產生挫折，很少或者僅出現輕至中等度的應激反應。此外，由於新參加工作的護士與有一定資歷的、經驗豐富的護士的工作任務、承擔的責任及應對能力上的差異，使她們所面對的工作應激原種類不同，即使面對相同的工作應激事件，其應激感受強度亦有很大差異。一般而言，新參加工作的護士感受到的高強度的應激原常常與工作經驗和應對能力缺乏有關，如護理劇痛病人、癌症病人、絕症病人或瀕死病人，處理護患關係，與沮喪病人家屬溝通，護士角色混亂，對自我價值缺乏正確認識等，而有一定工作經歷的護士較多地感受工作負荷過重，責任過大，工作—家庭矛盾等方面的壓力。國外一些研究結果表明護士在參加護理工作一年內滿足程度低，辭職、改行率高，與這一期間工作應激水平高有直接關係。3．人格 護士的人格特徵對護理工作應激具有一定的調節作用。一些研究者採用艾森克人格問卷(EPQ)和其它一些人格問卷測試部分護士後發現，人格外向者傾向於主動尋求新穎的、變化的活動，對單調的、重複性工作耐受性低，易導致應激；人格內向者傾向於迴避變化不定的活動，對單調的、重複性工作耐受性高，較少出現應激反應；具有A型行為類型特徵的護士常常表現出高水平的應激反應。應對方式與人格關係密切，在應激調節中起著重要作用。大量研究結果證明，護士如能多採用積極應對方式，如主動與別人討論問題，積極解決問題，儘可能多地考慮事物積極的、有利的方面等，工作應激水平就低；反之，採用消極的應對方式，如迴避問題、否認問題存在、幻想、自我責備、借酒消愁、或者只考慮事物消極的、不利的方面等，工作應激水平就高。有時迴避、否認、幻想等這類消極應對方式也可暫時減輕護理工作應激，但問題依然存在，且越積越多，常帶來更高水平的工作應激反應。目前普遍認為，大多數護士隨著工作經驗的增加和應對技術的成熟，在工作中均能自覺地採用積極應對方式，因此儘管每天面對大量的應激性工作事件，但較少出現嚴重的應激反應。4．社會支持 社會支持能有效地緩衝護士工作應激，護患之間、醫護之間、同事之間及上級護士與下級護士之間相互理解和支持，能在一定程度上緩解各種矛盾，提高護士耐受應激原的能力。國外一些研究結果表明，外科護士社會支持資源較內科護士豐富因而工作應激反應相對較低；醫護之間或上級護士與下級護士之間如果處於一種冷漠的或對抗的、缺乏支持的相互關係，則護理工作應激水平增高；而開放的、融合的和相互支持的關係則能有效地緩衝各種工作應激原的作用，降低應激反應水平，提高工作滿足程度。五、應激的處理方法一般情況下，大多數人均能使用自己的應對方式，有效地處理應激。只有當應激反應比較嚴重或者持續時間較長時，才需要專業人員參與，幫助處理應激。應激處理技術很多，歸納起來可分為一般性處理方法、專門的心理諮詢與治療技術、危機干預技術及藥物治療這四個方面。這裡著重介紹應激一般性處理方法、危機干預技術及藥物治療方法，專門的心理諮詢與治療技術請參閱本書第六章。(一)應激的一般性處理方法應激的一般性處理方法包括：常規運動鍛煉，恰當的飲食、營養、休息，有效的時間管理技術，一般心理和社會支持技術。一般性處理的目的在於培養個人良性的健康習慣，得到充足的社會支持資源，從而減輕或消除應激對個體身心健康的損害。護士應長期堅持對應激或應激高危者進行這方面指導，這種指導在應激前、應激中及應激後均可進行，這樣既可以起到預防應激發生的作用，又具有減輕他們的日常生活中應激或長期慢性應激的作用，還可對重大應激起到基礎性治療作用，因此這些方法對健康者、患者及患者家屬均可適用。1．常規運動鍛煉 常規運動鍛煉可以增強個體心肺功能，增加血液循環，改善肌肉張力和姿勢，控制體重，減輕緊張，促進肌肉放鬆，從而達到緩解應激反應和提高個體應對應激的能力。同時常規運動鍛煉可顯著降低心血管疾病的危險性，促進許多慢性軀體疾病患者的功能恢復。散步、慢跑、太極拳、跳舞、各種球類活動等都是較好的運動，一般每周運動5—6次，每次1小時左右即可，有慢性疾病史者或軀體疾病高危者需在醫護人員指導下進行運動鍛煉，需要制定周密的運動計劃，一般每周至少3次，每次30~40分鐘。醫護人員制定運動計劃時，要提醒運動鍛煉者注意運動前要進行熱身運動，運動結束前進行恢復運動。熱身運動可以促進肌肉血液循環，增加關節靈活性，減少運動損傷；恢復運動可使身體各器官功能逐漸恢復到平常狀態。2．飲食與營養 處於應激中的個體，能量代謝加快，消耗增加，需要及時得到營養補充，增強機體抵抗應激的能力，防止機體進入衰竭狀態。因此，保持恰當飲食與良好的營養狀況在應激處理中具有重要作用。研究結果表明，良好的飲食習慣和恰當的飲食攝入均能提高個體應對應激的能力，減輕應激對機體的損害，而不良飲食習慣和飲食攝入不當可以增強應激反應，使個體易激惹、多動、焦慮，加重應激對機體的損害。因此，對於應激者，應建議他們保持健康的飲食習慣，注意不要過少飲食或過度飲食，飲食過少，不能及時補充應激時能力消耗，飲食過度使體重增加，增加了機體負擔；應告訴應激者吸煙、飲酒會加重應激反應，要控制或戒除；飲食平衡搭配有利於提高機體抵抗應激的能力，應鼓勵應激者多進食含有豐富的維生素、礦物質及營養豐富的食物如蔬菜、粗糧、水果等，多飲開水及營養飲料，適當補充肉類食物如魚、雞、鴨等，限制鹽、精製糖、咖啡因、脂肪及高膽固醇食物攝入。3．休息 幫助應激者養成良好的休息和睡眠習慣，安排足夠的休息和睡眠時間，這樣才可能使應激者消除疲勞，精神放鬆，有足夠的精力解決面臨的問題，成功地渡過應激階段。4．時間管理技術 應激者常常時間管理混亂，不能有效地利用時間，因而不能從容地應對應激。時間緊張、工作忙亂也常常是應激的原因之一。因此，應該讓應激者學會正確的時間管理技術。這項技術內容包括：(1)幫助應激者建立符合實際情況的工作和生活任務表，決定優先處理的任務順序；(2)讓應激者學會說「不」，即不輕易打斷自己正在進行的活動，要使應激者理解沒有人能夠滿足所有人的需要，要學會區分哪些請求可以立即滿足，哪些請求需要推遲滿足，哪些請求可以忽視不管。5．心理與社會支持 一般心理支持可以幫助應激者清醒地認識當前的處境，鼓起戰勝困難的勇氣，其具體訓練方法詳見本書第六章。社會支持可以緩衝應激原的作用，減輕應激反應。因此，護士應儘可能地擴大應激病人的社會支持資源，調動病人的家庭成員、朋友、同事等給予病人儘可能多的關心和幫助，幫助住院病人在病友中建立新的支持網路。同時，良好的護患關係，儘可能地對病人通情，給病人提供正確的信息，糾正病人錯誤的認知，幫助病人儘快適應病房生活，其本身就是一種有效的社會支持。(二)危機干預當個體遭遇到不可預料的、重大的應激性事件，引起嚴重的應激反應時，應立即給予危機干預。危機干預是一套治療性技術，用來幫助個體及時處理特殊的、緊急的心理應激。這套技術不涉及應激者心理深層的衝突，也不對應激者的問題根源作「考古」性的追索，而是強調迅速滿足減輕個體應激後果的當前需要，使應激者各方面功能儘快地、最大限度地恢復到危機前水平。這套方法對護理工作人員較為適用。這裡所講的危機，是指當個體不能用常規的應對策略處理當前突發的、重大的應激性事件時出現的強烈的情緒反應，此時表現為行為失調，難以決斷，解決問題能力迅速下降，工作或生活中失敗大量增加。危機通常可分為情景性危機和發展性危機。情景性危機是指個體對特殊環境中外部事件的突發性反應，例如分娩、急性軀體疾病、受到攻擊或強姦、親人死亡、難以預料的失業、重大事故等，情景性危機表現多樣，具有突發性及持續時間短暫的特點，發展性危機則是當個人不能完成心理某個階段發展任務時，影響了正常的心理發展，導致危機的出現，例如父母離異對兒童的影響，兒童受虐待，剛畢業的大學生找不到工作等。發展性危機較多在心理關鍵期發生，可以突然發生，也可逐漸發生，持續時間一般較長，其關鍵是現實的環境和自身條件不能及時地滿足心理發展的需要。作為一名護士，面對發生危機的病人或同事，應及時制定危機干預計劃，緊急地處理危機者當前問題，重點在於給予危機者及時的心理支持，儘快地讓危機者接受當前應激性困境的現實，儘可能地幫助危機者建立起建設性應對機制，具體方法包括：1．保持與危機者密切接觸 情況緊急時，護士應儘可能地陪伴在危機者身旁，建立起良好的護患溝通關係，耐心地引導和傾聽危機者敘述，了解危機發生的原因，同時防止危機者發生意外。2．及時地給予危機者心理支持，採用支持性心理治療技術，給予危機者支持的方法參閱本書第六章。3．調動一切可以利用的社會支持資源 護士應儘快摸清危機者各種社會聯繫，利用各種社會支持給予危機者關心和幫助。4．幫助危機者正確地認識所發生的事件 儘可能地使危機者接受當前不利的處境，幫助危機者客觀地、現實地分析和判斷應激性事件的性質和後果，及時糾正危機者歪曲的認知。例如，某些平常健康者在體檢中發現患有癌症，病人往往沒有心理準備，情緒波動強烈，行為不知所措，自覺即將離開人世。這些反應通常都與病人對癌症歪曲的認知有關，即錯誤地把癌症看成絕症，無法醫治。此時，護士應耐心地把有關痛症的知識用通俗易懂的語言傳達給病人，糾正病人對癌症的歪曲認識，建立起正確地認識，從而使病人產生戰勝疾病的希望。5．幫助危機者建立積極的應對策略 危機者之所以產生危機，是與他們使用了較多的破壞性防禦機制和消極的應對方式有關。因此，要對危機者所使用的應對策略進行仔細分析，明確指出哪些應對策略是無效的，應當放棄，同時要引導危機者用積極的應對策略取而代之。並且要根據危機者的具體情況，採用不同的積極應對策略。例如對喪失親人者，應更多地使用升華機制和採取合理的行動策略，化悲痛為力量，以實際行動完成親人未競的事業等，對工作中遭受重大挫折者，合理化、替代、認同、鼓勵及認知和行為探索方式可能更有效果。6．鼓勵危機者在現實工作或生活中解決問題 只有在實際環境中採取有計劃、有步驟的行動，去解決存在的問題，才能最終戰勝危機，恢復心理健康。因此，應鼓勵危機者按計劃積極行動，在現實環境中驗證行動的有效性，堅持有效的行動，放棄無效的方法，才能逐步擺脫危機。7．反覆評價效果，選擇最佳干預方法 在危機干預中，護士應在每一個階段分析和比較干預效果，找到最佳干預方案和方法，才會獲得理想的效果。如果上述方法均不能產生效果，最好請有關臨床心理專家會診，採用專門的心理諮詢和治療技術進行干預，以免錯過治療時機。(三)護理工作應激處理要點上述處理應激的一般方法也同樣適用於護理工作應激處理。針對護理工作中的一些特殊應激原，有些學者建議採用以下處理程序，可以預防護理工作應激發生或者減輕護理工作應激反應。1．在進行某項護理工作前，要清楚地知道該項工作的需要、目的及各階段的目標。2．要明確該項工作的困難和問題。3．認真分析自己的能力、興趣及完成此項工作的不足之處。4．針對所存在的問題，提出具體的解決方法。5．在解決問題中不斷陳述自己的行為和行動目標。6．在解決問題的每一過程中，及時分析和比較行為效果，總結經驗。7．選擇能帶來最佳效果的方法進行該項工作。(四)精神藥物治療應激反應過於強烈時，需要採用精神藥物輔助治療，尤其對具有明顯的焦慮、抑鬱反應者，使用抗焦慮劑和抗抑鬱劑能加速減輕應激反應，增強上述各種應激處理措施的效果。
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