從痰、風辨治小兒多發性抽動症

多發性抽動症是兒童時期一種慢性精神行為異常性疾病，目前該病的病因尚不清楚，多考慮可能為神經遞質失調、免疫、環境、遺傳及社會心理因素等共同致病的結果。關於小兒多發性抽動症，目前中醫沒有確切的病名，歷代醫家依據其臨床表現，將其歸屬於「慢驚風」、「肝風證」範疇。近年來，隨著對本病認識的增加，中醫辯證治療小兒多發性抽動症的臨床報道越來越多，並對其病因病機進行了相關的闡述。縱觀其臨床表現，結合長期的臨床經驗，筆者認為痰、風與多發性抽動症病情密切相關。

1.痰聚風動，病機演變

1.1痰聚是多發性抽動症的啟動病因

小兒脾常不足，若喜嗜食肥甘厚膩、小食品等或為疾病、情志所傷，導致脾失健運。「脾為生痰之源」，脾主運化水濕，濕不循行積而為水，水不循行聚而為飲，飲凝而成痰。韓雪^[2]認為本病患兒多同時有脾虛癥狀，如：倦怠乏力，面色萎黃，納食不佳，飲食偏嗜等；而脾虛則不能正常健運，痰濕內生，經絡阻滯，引動肝風而出現抽動癥狀，因痰氣聚散無時，故抽動時輕時重、時作時止，病情遷延不愈。「百病多為痰作祟」，痰為有形之陰邪，其性粘滯，凝聚於體內，隨著氣機升降出入，上犯清竅則眨眼弄眉、鼻子抽搐、撅嘴；上犯咽喉則清嗓子、喉間異常、口出穢語；流竄經絡則肢體刻板抽動；痰阻心竅，心神被蒙則注意力不集中，行為怪異。由此看見，痰流竄臟腑及四肢經絡，導致抽動症各種臨床表現，同時是本病反覆發作、纏綿難愈的重要病理因素。汪受傳^[3]認為本病為本虛標實證，其本為肝、脾、腎三臟虧虛，其標為風痰，主要病機為風陽妄動、痰濁內蘊。

1.2風動是多發性抽動症的主要病因

《素問·至真要大論》曰：「諸風掉眩，皆屬於肝」。肝為風木之臟，體陰而用陽，主疏泄。小兒生理特點之一為肝常有餘，若痰阻經絡導致氣機不暢，郁而化火，引動肝風。《小兒葯證直訣·肝有風》曰：「凡病或新或久，皆引肝風。」肝氣鬱結可化火傷陰，陰血暗耗，陰虛血少不能濡養肝經，陰虛風動。「風為陽邪，其性善行而數變」，內風是抽動症發作的病理基礎，外風又可引動內風，出現眨眼頻繁、面肌抽動、撅嘴、挺胸鼓肚、肢體抽動等一系列癥狀。劉弼臣^[4]認為多發性抽動症的病位在肝，若肝亢有餘，陰津不足，肝風內動或感受外邪，外風引動內風，內外之風相互作用而出現抽動癥狀。

《古今醫統大全》云：「脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐。」肝亢日久，肝木旺則橫克脾土，而脾虛不能有效制約肝木，致肝木更加亢而無制，肝風漸起，肝風挾痰，故見頭面部、肢體等部位的抽動。故王肯堂在《證治準繩·幼科·慢驚》謂：「水生肝木，木為風化，木克脾土。胃為脾之腑，故胃中有風，瘛瘲漸生。其瘛瘲癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復動搖不已，名為慢驚。」張雯^[5]認為小兒抽動症發病與肝脾兩臟關係密切，其根本病機為土虛木亢，風痰擾動。

2.辯證施治，注重化痰息風

2.1化痰是小兒多發性抽動症的治療法則

隨著生活水平的提高，小兒喜食肥甘厚膩食物、小食品等，從而出現各種痰證。臨床治療多發性抽動症，需根據虛實辯證治療。如脾虛痰聚者，常見伴隨癥狀面色萎黃，食欲不振，大便溏薄或乾結，舌淡紅，苔白膩，脈細弱，治則為健脾化痰，其為治痰之本，《臨證指南醫案》謂：「治痰宜先補脾，脾復健運之常，而痰自化矣」^[6]，常用藥物有茯苓、白朮、党參、陳皮、茯苓等。馬融^[7]認為小兒抽動症病因為脾不健運，痰濕內生，肝風內動而出現抽動，採用二陳湯加減治療，效果良好。

痰飲郁久化熱者，常見伴隨癥狀喉間痰鳴，煩躁口渴，睡眠不安，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，治則為清熱化痰，常用藥物有黃連、枳實、黃芩、梔子等。痰化則水濕循行順暢，抽動自止。何紹奇^[8]觀察到小兒多發性抽動症之痰皆因火灼津液凝聚而成，臨床採用黃連溫膽湯加減治療。

2.2息風是小兒小兒多發性抽動症自始至終的法則

風動貫穿於小兒多發性抽動症的始終，臨床辨證治療時應外風、內風的不同。

小兒肝常有餘，若家長溺愛、衝動任性或學習壓力、情緒問題，肝氣不疏，氣鬱化火引起風動，若因外感等因素，又可常常可引動內風。《症因脈治·外感痰症》曰：「風痰之因，外感風邪，襲入肌表，束其內郁之火，不得發泄，外邪傳於內，內外熏蒸，則風痰之證作矣」。肝鬱化火，灼傷肝陰，日久則陰虛風動。外風抽動者，常有過敏性鼻炎、反覆呼吸道感染病史，臨床常見伴隨有鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，發熱，咽紅等，舌質紅，苔薄黃或薄白，脈浮，治則為解表息風，常用藥物有辛夷、蒼耳子，板藍根、桑葉、菊花、僵蠶等。肝亢風動者，常見伴隨癥狀有多動難靜，脾氣急躁易怒，頭痛，頭暈，面紅目赤，舌紅，苔白或黃，脈弦或弦數，治則為平肝息風，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、白芍、甘草等。陰虛風動者，病情久者，可酌情使用當歸、川芎等活血化瘀藥物。曾祥運^[9]將本病分為四型：肝亢風動證，痰火擾神證，脾虛肝亢證，陰虛風動證；在四證的治療過程中，息風治則始終貫徹其始終。宣桂琪治療小兒多發性抽動症採用辯證治療，若外風引起抽動者以疏風治療為主，因內風而抽動者則息風為則，血瘀者則採用活血化瘀治療^[10]。

3.典型病例

段某，男，9歲，2011年3月5日初診。患兒2年多前感冒後出現清嗓子癥狀，未予重視，後逐漸出現眨眼、口角抽動等癥狀，有時伴有鼻子抽動，在外院診斷為抽動症，曾服用氟哌啶醇等葯治療，患兒癥狀減輕，但由於擔心西藥副作用等，家屬自行停葯。3月前癥狀再次加重，伴隨有多動及注意力不集中等情況，平素納食差，面色偏黃。刻診：眨眼頻繁，口角抽動，清嗓子，注意力不集中，多動不安，納食不佳，大便偏稀，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。中醫辨病屬慢驚風範疇，辯證為脾虛肝亢，病機為脾失健運，痰濁內生，阻滯氣機則清嗓子、口角抽動，痰濁上擾清竅則注意力不集中，土虛木乘則肝風內動則頻繁眨眼、多動不安。治則健脾化痰、平肝息風。方葯以四君子湯和四逆散加減，10劑，一日一付，水煎服。二診，患兒抽動等癥狀減輕，加遠志10g，繼服30劑，抽動癥狀減輕大半，注意力較前好轉，多動減輕。考慮久病入絡，加用丹參10g，去全蠍，繼續服用約3個月，患兒諸症全無。

多發性抽動症是兒童時期一種慢性精神行為異常性疾病，目前該病的病因尚不清楚，多考慮可能為神經遞質失調、免疫、環境、遺傳及社會心理因素等共同致病的結果。關於小兒多發性抽動症，目前中醫沒有確切的病名，歷代醫家依據其臨床表現，將其歸屬於「慢驚風」、「肝風證」範疇。近年來，隨著對本病認識的增加，中醫辯證治療小兒多發性抽動症的臨床報道越來越多，並對其病因病機進行了相關的闡述。縱觀其臨床表現，結合長期的臨床經驗，筆者認為痰、風與多發性抽動症病情密切相關。

1.痰聚風動，病機演變

1.1痰聚是多發性抽動症的啟動病因

小兒脾常不足，若喜嗜食肥甘厚膩、小食品等或為疾病、情志所傷，導致脾失健運。「脾為生痰之源」，脾主運化水濕，濕不循行積而為水，水不循行聚而為飲，飲凝而成痰。韓雪^[2]認為本病患兒多同時有脾虛癥狀，如：倦怠乏力，面色萎黃，納食不佳，飲食偏嗜等；而脾虛則不能正常健運，痰濕內生，經絡阻滯，引動肝風而出現抽動癥狀，因痰氣聚散無時，故抽動時輕時重、時作時止，病情遷延不愈。「百病多為痰作祟」，痰為有形之陰邪，其性粘滯，凝聚於體內，隨著氣機升降出入，上犯清竅則眨眼弄眉、鼻子抽搐、撅嘴；上犯咽喉則清嗓子、喉間異常、口出穢語；流竄經絡則肢體刻板抽動；痰阻心竅，心神被蒙則注意力不集中，行為怪異。由此看見，痰流竄臟腑及四肢經絡，導致抽動症各種臨床表現，同時是本病反覆發作、纏綿難愈的重要病理因素。汪受傳^[3]認為本病為本虛標實證，其本為肝、脾、腎三臟虧虛，其標為風痰，主要病機為風陽妄動、痰濁內蘊。

1.2風動是多發性抽動症的主要病因

《素問·至真要大論》曰：「諸風掉眩，皆屬於肝」。肝為風木之臟，體陰而用陽，主疏泄。小兒生理特點之一為肝常有餘，若痰阻經絡導致氣機不暢，郁而化火，引動肝風。《小兒葯證直訣·肝有風》曰：「凡病或新或久，皆引肝風。」肝氣鬱結可化火傷陰，陰血暗耗，陰虛血少不能濡養肝經，陰虛風動。「風為陽邪，其性善行而數變」，內風是抽動症發作的病理基礎，外風又可引動內風，出現眨眼頻繁、面肌抽動、撅嘴、挺胸鼓肚、肢體抽動等一系列癥狀。劉弼臣^[4]認為多發性抽動症的病位在肝，若肝亢有餘，陰津不足，肝風內動或感受外邪，外風引動內風，內外之風相互作用而出現抽動癥狀。

《古今醫統大全》云：「脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐。」肝亢日久，肝木旺則橫克脾土，而脾虛不能有效制約肝木，致肝木更加亢而無制，肝風漸起，肝風挾痰，故見頭面部、肢體等部位的抽動。故王肯堂在《證治準繩·幼科·慢驚》謂：「水生肝木，木為風化，木克脾土。胃為脾之腑，故胃中有風，瘛瘲漸生。其瘛瘲癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時復動搖不已，名為慢驚。」張雯^[5]認為小兒抽動症發病與肝脾兩臟關係密切，其根本病機為土虛木亢，風痰擾動。

2.辯證施治，注重化痰息風

2.1化痰是小兒多發性抽動症的治療法則

隨著生活水平的提高，小兒喜食肥甘厚膩食物、小食品等，從而出現各種痰證。臨床治療多發性抽動症，需根據虛實辯證治療。如脾虛痰聚者，常見伴隨癥狀面色萎黃，食欲不振，大便溏薄或乾結，舌淡紅，苔白膩，脈細弱，治則為健脾化痰，其為治痰之本，《臨證指南醫案》謂：「治痰宜先補脾，脾復健運之常，而痰自化矣」^[6]，常用藥物有茯苓、白朮、党參、陳皮、茯苓等。馬融^[7]認為小兒抽動症病因為脾不健運，痰濕內生，肝風內動而出現抽動，採用二陳湯加減治療，效果良好。

痰飲郁久化熱者，常見伴隨癥狀喉間痰鳴，煩躁口渴，睡眠不安，大便秘結，小便短赤，舌質紅，苔黃膩，脈滑數，治則為清熱化痰，常用藥物有黃連、枳實、黃芩、梔子等。痰化則水濕循行順暢，抽動自止。何紹奇^[8]觀察到小兒多發性抽動症之痰皆因火灼津液凝聚而成，臨床採用黃連溫膽湯加減治療。

2.2息風是小兒小兒多發性抽動症自始至終的法則

風動貫穿於小兒多發性抽動症的始終，臨床辨證治療時應外風、內風的不同。

小兒肝常有餘，若家長溺愛、衝動任性或學習壓力、情緒問題，肝氣不疏，氣鬱化火引起風動，若因外感等因素，又可常常可引動內風。《症因脈治·外感痰症》曰：「風痰之因，外感風邪，襲入肌表，束其內郁之火，不得發泄，外邪傳於內，內外熏蒸，則風痰之證作矣」。肝鬱化火，灼傷肝陰，日久則陰虛風動。外風抽動者，常有過敏性鼻炎、反覆呼吸道感染病史，臨床常見伴隨有鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，發熱，咽紅等，舌質紅，苔薄黃或薄白，脈浮，治則為解表息風，常用藥物有辛夷、蒼耳子，板藍根、桑葉、菊花、僵蠶等。肝亢風動者，常見伴隨癥狀有多動難靜，脾氣急躁易怒，頭痛，頭暈，面紅目赤，舌紅，苔白或黃，脈弦或弦數，治則為平肝息風，常用藥物有天麻、鉤藤、石決明、白芍、甘草等。陰虛風動者，病情久者，可酌情使用當歸、川芎等活血化瘀藥物。曾祥運^[9]將本病分為四型：肝亢風動證，痰火擾神證，脾虛肝亢證，陰虛風動證；在四證的治療過程中，息風治則始終貫徹其始終。宣桂琪治療小兒多發性抽動症採用辯證治療，若外風引起抽動者以疏風治療為主，因內風而抽動者則息風為則，血瘀者則採用活血化瘀治療^[10]。

3.典型病例

段某，男，9歲，2011年3月5日初診。患兒2年多前感冒後出現清嗓子癥狀，未予重視，後逐漸出現眨眼、口角抽動等癥狀，有時伴有鼻子抽動，在外院診斷為抽動症，曾服用氟哌啶醇等葯治療，患兒癥狀減輕，但由於擔心西藥副作用等，家屬自行停葯。3月前癥狀再次加重，伴隨有多動及注意力不集中等情況，平素納食差，面色偏黃。刻診：眨眼頻繁，口角抽動，清嗓子，注意力不集中，多動不安，納食不佳，大便偏稀，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。中醫辨病屬慢驚風範疇，辯證為脾虛肝亢，病機為脾失健運，痰濁內生，阻滯氣機則清嗓子、口角抽動，痰濁上擾清竅則注意力不集中，土虛木乘則肝風內動則頻繁眨眼、多動不安。治則健脾化痰、平肝息風。方葯以四君子湯和四逆散加減，10劑，一日一付，水煎服。二診，患兒抽動等癥狀減輕，加遠志10g，繼服30劑，抽動癥狀減輕大半，注意力較前好轉，多動減輕。考慮久病入絡，加用丹參10g，去全蠍，繼續服用約3個月，患兒諸症全無。