【ICU護理之家·2016·TOP10】急性心肌梗死的護理查房

2017的腳步已經開始起航，2016年的我們是什麼樣子的呢？從即日起我們一起「回頭看」，尋找「ICU護理之家2016文章閱讀量排行榜」。今天是TOP10，TOP9。

彙報病例：搶救室39床，孫某，老年女性，因發作性胸痛加劇4h於2016.11.05 10:20收入院，診斷為：急性前壁心梗，高血壓II級。患者入院時神清，清神差，感胸痛伴大汗淋漓，放院後給予3升/分氧氣吸入。心電監測示：竇性心律80次/分，呼吸平穩，血壓170/100mmhg。心電圖示：心臟前壁心肌梗死，有溶栓指征，給予抗凝、溶栓等治療。

一、概念

急性心肌梗死：是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈急劇下降或中斷，使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的心肌壞死。其病變大多數為冠狀動脈粥樣硬化，少數為其他病變，如急性冠狀動脈栓塞。

冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，並發粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成，動脈內膜下出血或動脈持續性痙攣，使管腔迅速發生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側枝循環原先未充分建立，即可導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。一小時以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎上，發生心排血量驟降（出血.休克或嚴重的心律失常）或左心室負荷劇增（重體力活動.情緒過分激動.血壓劇升或用力大便時）

也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞死飽餐（特別是進食多量脂肪時）血脂升高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢，血小板易於聚集而致血栓形成，睡眠時迷走神經張力增高，是冠狀動脈痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心肌梗死即可發生於頻發心絞痛的病人，也可發生在原來並無癥狀者中。

三、臨床表現01

先兆/前驅癥狀

半數以上患者在發病前數日有乏力，胸部不適，活動時心悸，氣急，煩躁，心絞痛等前驅癥狀，其中以新發生心絞痛和原有心絞痛加重最為突出，心絞痛發作較以前頻繁，硝酸甘油療效差，應警惕心梗

約1/3病人突然發病，無先兆癥狀。2/3病人發病前數日至數周可有胸部不適、活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。其中已初髮型心絞痛或原有心絞痛惡化最為嚴重。

主要表現

1、疼痛：最常見，也是最先出現的癥狀，性質可與過去曾發生過的心絞痛相似，但程度較前嚴重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續時間長，一般大於30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數不典型者可表現為上腹痛，易誤認為急腹症：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應的其他疾病

2、全身癥狀：可有發熱，T38℃左右，持續約一周，白細胞增高、血沉增快，一般發病在24~28小時出現，為壞死物質吸收所致。

3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現，伴有噁心、嘔吐等；多見於下壁心肌梗死，一般認為是壞死心肌對迷走神經的刺激。

4心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死後在24小時內發生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯，而前壁心肌梗死出現傳導阻滯，是梗死範圍廣泛的表現。

5心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發或唯一表現，主要是急性左心衰竭，嚴重者出現肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時，若合併右室梗死，可出現急性右心衰竭。

6、低血壓、休克：低血壓比較常見，當心肌損傷範圍廣泛，可發生心源性休克；右室心肌梗死時可出現右心衰竭及嚴重的休克。

7、少數病人已心律失常或心力衰竭為首發癥狀，可稱為「無痛心肌梗死」，多見於老人、有腦血管病變或糖尿病病人。

體征

通常沒有特異性體征，可完全正常；也可出現心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現併發症可有相應體征。

五、併發症

乳頭肌功能失調或斷裂心尖區出現收縮中晚期喀喇音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，多發生在二尖瓣後乳頭肌，見於下壁心梗。

心臟破裂起病一周內出現，多為心室遊離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死。室間隔穿孔，在胸骨左緣3~4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，但有的為亞急性。

栓塞見於起病後1~2周，可引發腦、腎、脾、四肢等動脈栓塞。

心室壁瘤多見於左心室。左側心界擴大，心臟搏動廣泛，搏動減弱或反常搏動。ST段持續升高，X線和超聲可見左室局部心緣突出。

心肌梗死後綜合症發生率約10%，與心肌梗死後數周至數月內出現，可反覆發生，表現為心包炎，胸膜炎或肺炎，有發熱，胸痛等癥狀。可能為機體對壞死物質過敏。

一般治療

包括休息、加強監護、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然後每日一次，3日後改為75-150mg每日一次，長期服用。

02

保守治療

對症處理解除疼痛可選用以下藥物：

(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內再注射一次。以後每4-6小時可重複使用

(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。

(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。

(4)β-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。

(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發紺者通過鼻導管或面罩給予間斷或持續給氧。

溶栓治療

在起病12小時內使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內的血栓，可使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到灌注。瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使梗死範圍減少。常用藥物：

1）尿激酶(uk)150-200bu30分鐘內筋脈滴注。

2）鏈激酶(sk)150bu靜脈滴注在60分鐘每滴完。注意：溶栓治療後必須聯合應用肝素抗凝治療，否則血管早期再閉塞率較高。

3）瑞替普酶

目前臨床上尤其是基層醫院應用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是人類組織型纖溶酶原激活物的一部分，在大腸桿菌內合成屬於第三代溶栓藥物，具有溶栓作用強、再通率高、起效迅速、不良反應小的特點。

給藥方法

病人入住搶救室或重症監護病房，常規給予心電監護、吸氧、鎮靜治療，嚴格卧床休息;建立靜脈通路，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg，在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素鈣4100U，之後予以瑞替普酶10MU+10MU，分2次間隔30min緩慢靜脈注射，每次2min～5min，並予阿司匹林片300mg口服3d，以後改為100mg，每天1次，硫酸氯吡格雷片75mg口服，每天1次。

監測指標

①持續心電監護觀察有無心律失常發作;溶栓後2h內每30min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;

②嚴格按時間采血，監測心肌酶酶峰變化;

③觀察有無出血徵象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。

溶栓成功指標

①心電圖抬高的ST-T於溶栓後2h內回降，在抬高最顯著的導聯回降≥50%;

②胸痛於溶栓後2h內基本消失;

③於溶栓開始不久出現再灌注心律失常;

④血清肌酸磷酸激酶峰值提前到發病14h以內。

溶栓前觀察和護理

①立即置病人於搶救室，保持相對安靜，專人護理，床邊備多參數心電監護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，均處於備用狀態，急救車內備齊各種搶救藥品和物品。②消除病人的緊張情緒，恰當應用語言和非語言溝通，要求護士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮定和藹的語氣囑病人絕對卧床休息，以減少心肌耗氧量。③迅速建立兩條以上靜脈通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經同一輸液管路同時給葯，同時也方便多渠道補液及隨時應用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。

④吸氧：採用鼻導管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，並改善心肌的缺血缺氧，有助於減輕疼痛。

⑤心電監護：持續進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15min～30min記錄心電圖1次，並固定各導聯位置，以便觀察溶栓前後ST-T的動態演變，為治療方案提供客觀資料。

⑥積極準備藥物，正確配製藥液，保證用藥劑量準確。⑦遵醫囑立即采血化驗血細胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結果。⑧遵醫囑應用胃黏膜保護劑，以預防消化道出血。

溶栓時觀察和護理

①瑞替普酶每次用量為20MU，我科常用的為5MU1支;溶栓時每次取瑞替普酶10MU溶於10mL生理鹽水中，溶解時不可劇烈振蕩,以免使活力降低併產生大量的泡沫,使藥液難以抽盡,影響劑量準確,溶葯及從安瓿內抽吸藥液時應採用斜面背側加壓法;2min～5min緩慢靜脈注射完畢，間隔30min後再取10MU同上法注射，不需按體重調整劑量。

②準確記錄用藥開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無滲出。

③嚴密觀察心電監護情況，當缺血心肌經溶栓得到血流再灌注時，由於心肌細胞成活程度不同，很容易發生心律失常，應備好除顫儀和急救藥品。

溶栓後護理

（1）嚴密觀察病情，監測生命體征變化，持續心電監護，觀察心率、心律、血壓變化，並詢問病人胸痛緩解程度。溶栓完畢立即采血化驗凝血系列。

（2）嚴密觀察有無出血傾向：

①內臟出血,包括腹膜後或消化道、泌尿道、呼吸道出血;

②淺表或體表出血,主要有穿刺或破損部位。

（3）靜脈溶栓療法是治療急性ST-T抬高性心肌梗死的常規療法，瑞替普酶是一種高效安全的溶栓葯，其半衰期長，適合靜脈注射。出血仍是本葯的主要副反應，也是溶栓的重要併發症。護士要做好溶栓前的護理評估及藥品、物品準備，按醫囑儘快準確用藥，溶栓過程中密切觀察病情變化，準確收集判斷溶栓成功與否的各項指標，同時做好心理護理及生活護理。

1、疼痛疼痛是最突出的癥狀，程度較重難以忍受，並出現煩躁冷汗，恐懼或瀕死感，與心肌缺血低氧有關。

2、恐懼感由於持久而難以忍受的劇烈疼痛，對設備及治療方法不了解，以及現實的或設想的對自身健康的威脅，病人常有恐懼瀕死感。

3、心輸出量減少與心肌缺血致心肌收縮力減低心律失常有關。

4、自理缺陷和活動無耐力與急性疼痛，心律失常及心輸出量減少有關。

5、便秘與緊張恐懼、卧床、體虛無力、飲食不合理有關。

6、潛在併發症心律失常、心源性休克、心力衰竭。

7、知識缺乏對疾病防治、病情複發的認識不足，缺乏自我休健意識。

1、卧床休息護理第一周內絕對卧床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等，一切生活有護理人員協助進行，盡量避免增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩定，可逐漸離床，在室內逐步走動，運動次數視自身感覺而定，並因人而異逐漸恢復體力，有併發症者，卧床時間應適當延長。

2、飲食護理應給與低鹽、低脂、低膽固醇、多維生素、少刺激性、清淡易消化的半流質，如稀飯。麵條湯等，並少食多餐，每餐進食後不宜有飽脹的感覺，避免因過飽而加重心臟的負擔，忌煙、酒，對下壁急性心肌梗死者常伴有噁心、嘔吐，對頻繁嘔吐者可暫禁食。體重超重者可控制總熱量，伴有糖尿病者應控制碳水化合物攝入量，並有心力衰竭者應適當限制食鹽。

3、小便護理髮病後第3天仍未排便者，可適當使用緩瀉劑，有便意時應用開塞露塞入肛門內或用石蠟油灌腸，注意排便時不能屏氣用力。有的患者因在床上不適應，排便困難，如心律、心率和血壓平穩，無併發症者可在床邊椅子上排便。有尿瀦留者，可採用按摩腹部、聽流水聲、針刺穴位等，若以上方法無效，可尊醫囑給予導尿。

4、疼痛護理心肌梗死患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，因此護士要密切觀察患者胸痛性質，持續時間、部位，及時告訴醫生，遵醫囑給予嗎啡、硝酸甘油等鎮痛劑，及時解除疼痛。

5、吸氧的護理在急性心肌梗死早期，即使未合併左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由於細支氣管周圍水腫，是小氣道狹窄，增加氣道阻力，氣流量降低，局部換氣量減少。通常在發病早期用鼻塞給氧24~48h，3~5L/min，

可減輕氣短、疼痛或焦慮癥狀。合併有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，則根據動脈血氧分壓處理。

6、心理護理

（1）急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習慣，因此產生焦慮不安的情緒。做好心理護理，緩解患者的緊張情緒，，多關心詢問患者的自覺癥狀讓其感覺到溫暖和安慰。在發病的1~2天可應用音樂療法，分散患者的注意力。

（2）護士在護理操作時動作要輕、准、穩、快，穩定患者的情緒，主動關心患者的起居及做好生活護理。在解釋和安慰患者時，語言要得體，語氣和藹，體貼和關心患者，從而融洽護患關係，為患者創造有利於治療和康復的最佳心理狀態，能主動積極配合治療和護理，促進病情早日康復。

7、生命體征的監測

（1）心電監測急性心肌梗死患者並發心律失常常發生在24h內，以室性心律失常多見，連續的心電監測可及時發現，可作為心室顫動先兆的

任何室性早搏及室性心動過緩，房性心律失常等，及時發現，及時給予糾治。護士應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續的心電監測質量，控制惡性心律失常的發生。

（2）血壓監測急性心肌梗死患者的嚴重併發症隨時可發生，而心源性休克為主要的致死原因之一，及時發現是爭取搶救時間的關鍵。因血壓的高低可提示休克的發生，護士應每15~30min測血壓、脈搏一次，如血壓下降，患者出現面色蒼白、口唇發紺、四肢厥冷、煩燥不安、出冷汗等癥狀時，即可判斷患者處於休克狀態，積極抗休克治療，可使病情轉歸。

8、溶栓治療的監護急性心肌梗死患者進行溶栓治療時，要嚴格掌握溶栓治療的適應證、給葯途徑、方法、療效及副作用。其中常見的副作用是出血，如腦出血、胃腸道出血及皮膚黏膜出血。故在溶栓治療中，應密切觀察患者的神志、瞳孔、血壓變化，注意有無煩躁不安，

神志不清、血壓下降、咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜出血，立即與醫生聯繫，並做好急救準備，逐漸使病情好轉。

1、入院宣教患者入住後，護士應主動細心主動的接待患者，用和藹可親的態度向患者介紹監護室環境，監護儀器、設備。相關工作人員幫助患者熟悉環境，建立良好的護患關係。在遵守保護性醫療制度的前提下，選擇性的告知患者疾病相關信息，以穩定患者的情緒，以便更好地實施治療和護理。

2、心理保健指導根據患者的具體情況給予有目的的安慰和鼓勵，使患者消除緊張的恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。在疾病的恢復期要防止過度興奮，保持穩定情緒，防止病情反覆。

3、飲食和排便指導急性期給予低脂、低膽固醇、清淡易消化的食物。半流質飲食，少食多餐，不宜過飽，不宜進食產氣過多的食物，多食富含維生素易消化飲食。忌煙限酒，忌咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物如合併高血壓或心力衰竭，應適當控制鈉鹽、水分的攝入量。如合併糖尿病的患者，應當遵循糖尿病飲食原則。應告知患者勿過度用力排便，或在排便時

給於舌下含服硝酸甘油片，預防心絞痛發作。必要時給於緩瀉劑或開塞露通便，防止過度用力排便增加心臟耗氧而誘發心律失常

4、藥物知識指導

（1）使用血管擴張劑，主要是減輕左心室是前負荷，常用藥是靜滴硝酸甘油的注射劑，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心絞痛發作時可予硝酸甘油片1~2片舌下含化，通過唾液溶解吸收。1~2分鐘即開始起效，約30分鐘作用消失。。

（2）長期服用β受體阻滯劑如倍他樂克、氨心聯胺等，應囑患者不能突然停葯或漏服，否則會引起心絞痛發作或心肌梗死的發生，為防止延緩此類藥物吸收，應在飯前服用，用藥過程中注意監測心率、血壓等。

（3）服用抗凝，抗血小板聚集藥物，如：拜阿司匹林、鹽酸氯吡格雷等。應囑患者於飯後服用，以防引起腸胃道反應，同時注意監測出凝血時間。

（4）抗心律失常葯，主要有利多卡因、乙胺碘酮等，用藥時應根據心電圖情況，調整藥物，注意患者用藥後的效果及不良反應。

（5）急性心肌梗死的溶栓療法，在用藥期間及用藥後，客觀注意出血傾向，如有無皮膚黏膜出血點牙齦出血，鼻出血，血尿等應及時報告醫生。

5、康復期活動指導心肌梗死急性期應絕對卧床3~7天，有護理人員協助完成一切生活自理，經3~7天治療後，如無併發症，無新的心肌缺血改變，護士應指導患者進行康復活動。如床上坐起、看書洗漱等。坐起時動作緩慢，防止體位性低血壓。逐漸增加活動量，以不感勞累為原則。

6、出院指導

急性心肌梗死患者出院時，護理人員應對其進行詳細的出院指導，防止病情反覆。

（1）根據自身情況，選擇合適的運動方式，適當進行體力活動和鍛煉，可促進血液循環，恢復體力，改變心功能。活動應循序漸進，如運動過程中出現蒼白、呼吸困難、心悸氣緊、

脈搏增快、胸悶疼痛等不適癥狀，應停止活動並及時就診。

（2）合理調整飲食，以清淡易消化為宜，多進食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，養成良好的飲食習慣，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。

（3）養成有規律的起居生活習慣，保持穩定情緒。避免各種誘因，建議患者家屬積极參加與康復指導，幫助患者正確面對疾病，樹立戰勝疾病的信心和勇氣。

（4）保持大便通暢。過度用力排便使心臟負荷明顯增加，加重心臟缺氧而容易發生意外。必要時給予藥物通便。

（5）按時服藥，定期檢查。隨身攜帶硝酸甘油片以備急用，如出現心絞痛發作次數增加，持續時間延長，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無效時，應急呼「120」救助及時就診

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