紀立農：糖尿病人何時該用胰島素治療？

06-19

搜狐健康文/周亦川

2型糖尿病，目前在我國的患病人數已經達到1.14億，對醫學界、對國家都是非常大的挑戰。北京大學人民醫院內分泌科主任紀立農指出，糖尿病患者最終主要的死因是心腦血管疾病，都和血糖的控制以及血脂都有非常大的關係；另一方面，2型糖尿病是一個多器官系統受累的慢性疾病，血糖的控制和糖尿病多種併發症發生的風險之間有非常大的聯繫，特別是糖尿病微血管病變，包括糖尿病腎病，糖尿病視網膜病變，等等。

我國從政府、行業方面都花了非常大的力氣，力圖在全國範圍內預防糖尿病，使糖尿病得到更好的控制。但是，糖尿病控制確實非常困難，在前些年我們做了一項糖尿病口服藥治療模式，以及糖尿病的糖化血紅蛋白控制的研究。研究結果顯示，糖尿病控制比較好的時期，就是在糖尿病被診斷之後的2~3年內，在這個時間段，糖化血紅蛋白達標率有明顯的提高；但是隨著糖尿病患病時間的增加，疾病控制的成功率逐漸下降，所以到了大概5、6年左右的時間時，口服藥治療的患者血糖不能夠得到滿意的控制，需要採用胰島素治療。但是，從國際、國內多個研究顯示，因為目前各種原因所導致的治療惰性，糖尿病患者並沒有及時得到相應的胰島素治療。

採用口服藥治療或多種葯聯合治療的患者，很難做到讓血糖得到長期滿意的控制。紀立農說，主要是因為糖尿病是一個進展性疾病，隨著時間的進展，分泌胰島素的β細胞功能逐漸衰退，需要不斷增加外部的控制手段。主要體現為口服藥種類、劑量的增加，在合適的時候就要使用胰島素。如果這些輔助我們身體控制糖尿病的手段不能及時得到應用，就會導致血糖的進一步升高，增加併發症發生的風險。

所以，在國內外各種指南中，比如中華醫學會糖尿病分會指南，美國糖尿病學會（ADA）指南，以及美國內分泌協會指南都建議，在一到兩種口服藥治療下血糖得不到滿意控制（糖化血紅蛋白指標大於等於7%），應該考慮使用胰島素治療。

在我國，當口服藥治療效果不佳並開始使用胰島素的時候，糖化血紅蛋白已經是9.6%，接近10%；而指南建議當患者使用口服藥，但糖化血紅蛋白超過7%，考慮使用基礎胰島素這個距離相差很遠。如果一個患者糖化血紅蛋白從7%增加到10%，大概需要1到2年時間，也就是說，糖尿病患者在這1到2年時間裡，實際上是暴露在一個不可接受的高血糖水平中。

另外，在胰島素治療開始之後，很多患者血糖仍然得不到滿意的控制，其中一個最主要的原因，是在胰島素起始之後劑量調整也不夠及時。臨床治療中，醫生往往會給予比較低的起始劑量，擔心有些患者會出現低血糖，但在之後的過程中，應該根據患者血糖控制情況，逐漸調整胰島素用量。多數情況下是逐漸增加劑量，使血糖得到更好控制，但這個過程在我國並沒有體現出來。紀立農指出，研究數據提示，中國糖尿病患者胰島素的劑量調整是明顯不積極和不足的。

還有一點，患者的配合性也是一個方面，患者不能夠規律的監測血糖、記錄在使用胰島素之後血糖控制情況，等等。這種現狀下，就不能給醫患雙方一個明顯的提示，用於判斷血糖控制好壞，幫助他們調整胰島素的劑量。

《成人2型糖尿病基礎胰島素臨床應用中國專家指導建議》發布，紀立農指出，指南建議控制血糖，一個是在口服藥治療效果不佳的情況下，採用加上一次基礎胰島素的治療，通過一次的基礎胰島素治療，控制空腹血糖和進食後血糖；在這一基礎上，如果不能很好地使糖化血紅蛋白得到有效控制，那麼建議從基礎胰島素的治療，進展到基礎胰島素加上餐時胰島素的治療，這是第二種方案。

規範及時使用胰島素，給患者有不少的獲益：第一，糖尿病患者血糖控制水平可以更好地提高達標率，更多人可以從規範治療方面獲得血糖控制；第二，是對併發症防治的獲益，基礎胰島素最關鍵的特點在於血糖的平穩控制，而在學術界現在越來越多的人認識到，僅僅是血糖數字的達標，不足以完全阻止併發症發生，這是因為血糖波動，特別是巨幅波動給內皮細胞帶來的損傷很大。基礎胰島素的合理應用，使得血糖波動幅度可能會減弱，使得糖尿病的慢性併發症的發生能夠進一步減少。

不少病人認為打胰島素是要「上癮」的，這是個很常見的誤區。其實，用胰島素治療，是因為病情需要注射胰島素治療，但有人認為不注射了之後，血糖又升上去了，認為這就是上癮，其實這種想法並不正確。比如說，我們餓了要吃飯，不吃飯就又餓了。是不是吃飯上癮呢？肯定不是這個道理。