腰椎間盤突出症手術方法的種類及手術方案的選擇

腰椎間盤突出症手術方法的種類及手術方案的選擇 全網發布：2012-07-26 17:26 發表者：賈永偉 (訪問人次：2872) 腰椎間盤突出症手術方法的種類及手術方案的選擇 腰椎間盤突出症是脊柱外科常見病和多發病，是引起下腰痛和腰腿疼痛最常見的原因之一，其發病機制是因腰椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出，刺激和壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。多數腰椎間盤突出症的患者經過牽引和加強腰肌鍛煉等保守治療癥狀可以得到緩解，但是約有15％的腰椎間盤突出症患者最終需要手術治療。 1934年美國哈佛大學醫學院的Mixter和Barr首次用手術治癒腰椎間盤突出症，迄今，腰椎間盤突出症的手術治療史已達70多年。經過大量的實驗和臨床研究，該病的診斷技術逐步完善，手術方式也有了很大的發展和創新。一、直視下後路腰椎間盤突出摘除術 傳統後路腰椎間盤摘除術仍是目前常用、療效可靠的手術方法，尤其是在基層醫院比較常用的治療手段，其手術適應證為:(1)癥狀嚴重,經嚴格的非手術治療無效或反覆多次發作者;(2)有明顯神經根受壓癥狀,造成神經根功能損傷者;(3)中央型突出或疑有遊離塊脫入椎管產生馬尾神經癥狀者,應儘早手術;(4)腰椎間盤突出伴有腰椎管狹窄或合併腰骶部「移行椎」或脊椎滑脫,需同時做腰骶部融合者。 後路腰椎間盤突出摘除術，是治療腰椎間盤突出症的經典手術方式，根據咬除椎板的多少,腰椎間盤突出症傳統手術包括有全椎板、半椎板切除腰椎間盤突出摘除術、椎板間開窗腰椎間盤突出摘除術3種方式。 全椎板、半椎板切除腰椎間盤突出摘除術入路容易，手術視野較寬闊,可直接摘除髓核,對神經根減壓充分,術後療效肯定;但該手術方式的減壓範圍過大,會造成脊柱後柱結構的破壞，影響脊柱穩定性;術中有潛在的神經根和腹膜大血管損傷的危險;術後部分病人在椎板缺損區形成大量纖維瘢痕組織或不規則新生骨,與硬脊膜或神經根粘連,致醫源性椎管狹窄。 開窗式椎間盤髓核摘除是目前較常用的手術方法。具有損傷小、恢復快、療效好、併發症少等優點，不足之處是暴露範圍小。對椎板間隙較窄的椎間盤突出症患者採用小切口開窗潛行減壓髓核摘除術，對中央型寬基底型腰椎間盤突出症鈣化患者採用雙開窗擴大減壓椎間盤摘除術，均能充分顯露突出的椎間盤、神經根和側隱窩，手術定位準確、創傷小、出血少，最大限度保留腰椎後部結構的完整性，盡量減少硬膜囊粘連，手術時間短，康復快。椎間盤突出合併明顯退行性變者，需較廣泛探查或減壓者可採用半椎板切除術；同一間隙雙側突出或中央型突出粘連較緊密不易從一側摘除，或合併脊柱明顯退行性改變或合併中央型椎間盤狹窄需要雙側探查及減壓者，可採用全椎板切除術。二、直視下前路腰椎間盤摘除術 前路腰間盤摘除術由Halt於1950年首先報道。手術成功率大約82％一95％．但其對術者的操作技術要求較高。一般認為該術式優點有：手術不暴露椎管，不觸動硬膜及神經根，避免損傷性炎症的發生；可避免硬膜外及神經根周圍血腫、瘢痕和粘連；不破壞脊柱後方結構, 可減少術後腰椎不穩及腰椎滑脫的發生，可早期功能鍛煉及下地活動。但無法在直視下判斷椎間盤的突出情況及椎管、神經根管和神經根的具體情況，無法切除已脫入椎體後緣的椎間盤：有造成腹膜、輸尿管、腹後壁血管及交感神經叢損傷的可能性。三、顯微鏡下腰椎間盤摘除術 傳統後路全、半椎板切除摘除椎間盤髓核手術對腰椎三柱結構的完整性有不同程度的損害，對腰椎穩定性有一定影響，且有切口長、損傷大、病人需耐受較大痛苦、 術後恢復慢、 給病人帶來較大的心理壓力等缺點。腰椎間盤微創技術， 是指與傳統切口手術相比創傷較小的技術和方法， 目前指那些採用非傳統手術方法， 而藉助一定的特殊手術器械或手段進行治療的技術和方法。1975年Caspar率先開展顯微鏡下腰椎間盤摘除手術，其優點為:切口小,術野清楚,住院時間短和術後恢復快，但是由於暴露範圍小,易遺漏極外側腰椎間盤突出。 目前常用是顯微腰椎間盤次全切除術，手術要在X線透視下進行,先插入導針,作1.5cm長的後正中旁切口，在手術顯微鏡下,行黃韌帶側方開窗,保留內側的韌關節突,減少術後瘢痕形成,視需要行椎板切除,必要時行內側小關節部分切除。牽開神經根,切開後縱韌帶,次全切除椎間盤, 術中保持軟骨板的完整性。探查硬膜外間隙及椎間孔有無遊離椎 間盤存在。用脂肪移植塊覆蓋硬膜。其優點是:手術切口小,出血少,脊柱穩定性不受影響,術後恢復快。四、化學溶核術(chemonucleolysis，CN) 1964年Smith首先報道經皮後外側椎間盤穿刺注入木瓜凝乳蛋白酶的化學溶核術治療腰椎間盤突出症，開創了脊柱微創手術治療的先河。目前國內外採用較多的是溶栓劑為膠原蛋白酶，它能溶解髓核和纖維環中的膠原蛋白，而不損傷鄰近結構中的酶，且過敏反應更低，已取代木瓜凝乳蛋白酶。臨床上主要有以下5種方法：(1)經皮斜刺或後方直刺椎間盤(盤內)注射法；(2)經皮椎間孔硬膜外側隱窩突出物局部(盤外)注射法；(3)經椎板外切跡或小關節內緣行硬膜外側隱窩穿刺法；(4)經皮棘突旁硬膜外注射法；(5)經皮切吸與膠原酶注射聯合法。目前國外均採用盤內注射法注射，國內則盤內、盤外注射法均有使用。CT引導、C型臂X線影像監視也是唯一的安全保障手段。主要併發症包括膠原酶誤入蛛網膜下腔、神經根損傷、硬膜外間隙感染、溶解期腹壓增加導致髓核再脫出引起馬尾神經綜合征、截癱等。因此，正確選擇適應證、規範性操作可以減少嚴重併發症的發生。五、經皮椎間盤髓核切除術(percutaneous lumbar discectomy，PLD) 1975年Hijikata首次報道採用經皮穿刺技術治療腰椎間盤突出症，開闢了一條介於開放手術和保守治療間的新途徑，由於其優越的性能和操作的改進使之在全球迅速被推廣, 具有創傷小、恢復快、不干擾椎管內結構、不影響脊柱穩定性、併發症少、操作簡單等優點。但由於手術是在x線透視下並非直視下進行。術中無法切除突出的椎間盤組織，難以達到徹底減壓。因而其適應症較局限，只限於單純性和急性椎間盤突出症。六、關節鏡下椎間盤切除術(arthroscopy microdiscectomy，AMD) 20世紀80年代末至90年代初，從1982年Schreiber率先將內窺鏡技術引進經皮髓核摘除術中以後，許多學者將關節鏡引入了這一領域，使用改良的關節鏡稱為椎間盤鏡，以便更準確有效地摘除髓核，減少其盲目性。該術式具有創傷小，恢復快，療效肯定，不影響椎間隙高度，有利於維持脊柱穩定性等優點。但是該項手術設備器械較昂貴。內窺鏡下手術技巧掌握困難，需要經過嚴格的訓練，不易普及。七、經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression，PLDD) 1987年 Daniel 率先報道採用激光治療腰椎間盤突出症取得成功。經皮激光椎間盤減壓術是在經皮椎間盤摘除術的基礎上發展起來的。該術式具有操作簡便，安全有效，併發症發生率低等優點。但由於該技術並非直視下進行，其床治療效果與其他技術無明顯差異．且需要較昂貴的激光設備，目前國內開展較少。八、射頻消融髓核成形術(nueleoplasty) 射頻消融髓核成形術首先在美國於2000年7月用於臨床治療腰椎間盤突出症，是一種先進的治療椎間盤突出症的微創技術。其特點是可移除大量病變組織而不引起周圍正常組織的不可逆損傷(出血、壞死等)。該手術具有操作簡單、安全、創傷小等優點，缺點是需要較高昂的設備投入。目前國內引入該技術時間尚短，有待於長期的隨訪以觀察遠期療效及併發症。九、椎間盤內電熱凝纖維環成形術(Intradiscal Electrothermal Therapy，IDET) 椎間盤內電熱纖維環成形術是通過局部加熱使纖維環內膠原纖維的三螺旋結構崩解、變性、收縮，從而使IDET椎間盤組織回縮，壓力降低。各家報道IDET治療後椎間盤內壓降低程度不一致，但均有顯著效。手術中經透視下將導針穿刺人椎間盤中心，自導針置入熱阻絲，熱阻絲穿過髓核並沿纖維環內側壁彎曲，繼續推進使其分布於整個纖維環的後部和後外側部，緩慢加熱電熱絲，升溫至80℃一90℃，維持4～5rain後拔出穿刺針。其治療機製為：(1)局部熱療使產生裂隙的纖維環組織中的膠原纖維收縮，發生再顰形使撕裂處癒合；(2)加熱滅活椎問盤內炎症因子及降解酶，從而消除化學性致痛因素；(3)熱能使分布在纖維環外層的痛覺神經末梢失活而失去接收和傳遞疼痛信號的能力；(4)深部熱療作用，改善椎管內的微循環。IDET治療目前仍處於初始階段，研究報道較少，其應用價值有待進一步驗證。十、後路顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendoseopy discectomy，MED) 後路椎間盤鏡手術誕生於20世紀90年代，並成為微創脊柱外科中發展最快、應用最廣的技術之一。1997年Foley 和Smith率先將顯微內窺鏡技術應用於LDH手術。1999年美國SOFAMORDANEK公司在原有MED技術上將其改進，推出第二代的M E T R x椎間盤鏡系統。該手術系統由光學系統、圖像採集系統及手術器械三部分組成，而且在圖像質量、器械類型、操作空間上都有了明顯的改善。手術在X線透視下，經C型臂定位後，通過16～18m m工作管道直接導入內窺鏡及手術器械，清理椎管外軟組織，椎板間開窗，牽開神經根，摘除突出髓核。不廣泛剝離椎旁肌肉,只少量咬除椎板下緣,擴大椎板間隙,完全保留了脊柱中、後柱結構,不干擾正常的脊柱生物力學結構。M E D技術手術適應證與開窗術基本相似。最佳適應證是有明顯神經根受壓癥狀的單側單節段側方突出。合併有局限性椎管狹窄、側隱窩或神經根管狹窄及椎間盤鈣化者也可考慮M E D手術。 MED不僅對單純性單節段的腰椎間盤突出症，而且對腰椎管狹窄、腰椎不穩及腰椎結核等複雜的腰椎問盤突出症，均有獨特的優勢和確切的療效。其優點是治療優良率高、適應症廣泛且創傷小、術後恢復快、治療費用低。不足之處在於術前定位錯誤、椎間隙感染、腦脊液漏、神經根及馬尾神經損傷以及術後腰椎不穩等併發症，但是這並沒有影響其在微創治療腰椎系統疾病方面有著很好的應用前景。十一、經皮內鏡下椎間盤切除術（PELD) 經皮內鏡下椎間盤切除術是20世紀90年代中後期逐漸完善的較先進的脊柱微創技術。它是利用一組特殊的設備和器械，經後外側途徑，直接通過椎間孔「安全三角區」摘除突出的椎間盤組織，以達到脊髓和神經根減壓和松解的方法，為關節鏡或內鏡下可視化手術。處理測隱窩狹窄、椎管狹窄時候，可以在直視下可進行最大限度地去除椎間孔內、外病變突出的髓核組織．對椎間孔內、外出口處神經根和椎管內的下行神經根都能進行充分減壓和松解。由於手術是在局部麻醉下進行，患者始終保持清醒狀態，當觸及神經根時患者立刻出現觸電樣感覺，這種反應能及時反饋給術者，從而避免神經根受到損傷。椎間孔鏡下和內鏡下顯微椎間盤摘除術與椎間盤內減壓技術有本質的區別。十二、人工腰椎間盤置換術(artificial lumbar disc replacement，ADR) 人工腰椎間盤置換術是脊柱外科的新技術。它可以恢復椎間隙高度、應力傳導和分布，維持椎間關節的有限運動，恢復病變椎間盤的運動學和負載功能，達到分擔負荷、節段性穩定和節段性運動的目的。同時ADR可去除有損傷、炎症退變的椎間盤。減少自身免疫的來源和退變椎間盤誘發炎症的物質。從而緩解疼痛。目前的人工腰椎問盤在材料學及運動學上均與正常的腰椎間盤有一定的差距，且ADR術對醫生的技術要求較高、手術創傷較大．價格昂貴等，這些都限制著該技術的廣泛應用。十三、腰椎後路減壓椎間融合術（PLIF）或經椎間孔減壓椎間融合術(TLIF)

PLIF手術（posterior lumbar interbody fusion後路腰椎體間融合術）

Cloward通過將後路切除的椎板修成楔形骨塊植於腰椎椎間，以此來恢復椎間高度，取得了良好的效果並得到快速推廣，此後該方法即被稱為PLIF。最初的PLIF手術是經過後路減壓或/和髓核摘除術後,對融合的椎間隙進行植骨以達到椎體間融合的目的。為了克服單純植骨後植骨塊吸收、椎體間隙狹窄、術後卧床時間過長等缺點，不斷改進使用更加適合椎體間隙解剖或病理結構的各種類型椎體間融合器.適應證：(1)腰椎退行性變引起的嚴重下腰痛經1年以上保守治療無效者；(2)椎間盤源性腰痛伴或不伴神經根性疼痛；(3)Ⅰ～Ⅱ度範圍內的脊椎滑脫；(4)預融合之椎間隙高度須小於12mm；(5)椎間盤摘除術後失敗；無椎間隙消失、感染、或鄰近椎間隙退行性變

TLIF手術

1997年Harms設計了從椎間孔入路進入椎間盤的方法，從此提出了Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）的手術技術。

TLIF的優點：TLIF較之PLIF應該是一大進步,減少了創傷面;減少了椎管內環境的干擾,技術操作的安全性比PLIF要高，TLIF技術保留了棘上、棘間韌帶；

TLIF手術對椎間盤源性的腰痛、腰突症伴不穩趨勢的、側隱窩型的腰椎管狹窄手術效果較好，但不適合用於腰椎腰椎滑脫病例；

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