為啥甲癌術後建議做碘

一、治療原理：碘-131治療包括去除分化型甲狀腺癌（DTC，乳頭狀癌和濾泡狀癌）術後殘留甲狀腺，以及治療複發與轉移灶。甲狀腺原發灶經手術或碘-131去除後，分化良好的轉移灶具有與正常甲狀腺相同的濾泡組織並可攝取與濃聚碘以及合成甲狀腺素。因而給與足夠量的碘-131 後，利用其發射的β射線，可有效破壞轉移灶而達到治療目的。二、適應證：1.碘-131去除殘留甲狀腺組織（清甲）：總體來說，除所有癌灶均 <1cm且無腺外浸潤、無淋巴結和遠處轉移的DTC外，均可考慮碘-131清甲治療（PDF文檔《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺診治指南》第22頁 問題26 ）。其它情況凡DTC術後殘留甲狀腺組織攝碘率>1%，甲狀腺顯像顯示甲狀腺床有殘留組織者均應考慮進行，尤其是甲狀腺癌Ⅲ或Ⅳ期患者，或年齡<45歲的Ⅱ期，或選擇性Ⅰ期伴轉移者更應重視去除。首次清甲固定劑量100mCi，非高危患者可30~100mCi，高危患者兼顧清灶時100～200mCi（PDF文檔《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺診治指南》第24頁 問題28 推薦2-14、2-15）。2.碘-131清掃殘留甲狀腺已去除的DTC轉移灶（清灶）：1）複發或轉移灶不宜或不願手術且病灶濃聚碘-131；2）病灶碘-131顯像陰性，但Tg水平≥10μg/L的患者要選擇碘-131做轉移灶清掃。一般劑量在150～200mCi（PDF文檔《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺診治指南》第25頁 問題33 推薦2-19）。三、治療前患者應做哪些準備工作？ 1）盡量切除原發灶及正常甲狀腺以減少碘-131用量；2）停甲狀腺激素3～6周，忌含碘食物及藥物4周使促甲狀腺激素(TSH)升高;近期手術需4～6周待創傷痊癒。3）治療轉移灶者，應確認TSH> 30mIU/L。4）常規驗血常規、 肝腎功能、血清甲狀腺激素及TSH、甲狀腺球蛋白（Tg）及其抗體（TgAb），進行攝碘率測定、甲狀腺顯像及碘-131全身掃描、X光胸片及ECG檢查。 四、不良反應與安全防護1）全身與局部反應：碘-131治療後部分患者有全身乏力、食慾下降、噁心、腹瀉、口乾等癥狀。病灶部位可有酸脹等反應，但這些反應一般是一過性的，可進行對症處理。2）甲狀腺功能減退：這是碘-131治療DTC及轉移灶的必然後果，要實行替代治療，對清甲前保留有較多殘餘甲狀腺組織者，服碘-131後3至7天後開始口服左甲狀腺素（LT4，常用優甲樂）150ug/d 左右替代治療；對甲狀腺基本完全去除者（吸碘-131率<5%），可於服 碘-131後24至72小時即開始按 「飽和劑量」 方案給予甲狀腺激素。3）造血系反應；少數患者可有周圍血象和骨髓不同程度受到暫時抑制，經休息2～3個月後恢復正常，必要時可給予相應治療。多數學者認為大劑量碘-131治療後患者白細胞發病率與自然人群發病率相似，國內尚無並發白血病的報道。4）肺纖維化：嚴重的、瀰漫性的肺轉移灶者碘-131治療後，有少數可發生肺纖維化，一般孤立轉移灶很少發生肺纖維病變。治療時宜相對減少劑量，要求治療後48h體內碘-131滯留量<80mCi，並適當加用強的松（10mg 每日三次）2周左右。5）生育與後代發育：Casara等對1064例育齡婦女進行了研究，其中111例曾有一次以上妊娠，共出生134名嬰兒，均未發現異常。Sarkar 等對平均接受200mCi的40例DTC患者進行6至20年隨診，發現不孕、流產、早產或基因缺陷等的發生率和一般人沒有區別。6）安全防護：治療需在有專用隔離設施、污物貯存和排放設施的病房中進行，病人體內碘-131降至30mCi（1.1GBq）以下時可以出院。7）女性清甲治療後6個月內（PDF文檔《中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺診治指南》第22頁 問題26 推薦2-8）、清灶治療6~12個月內（第26頁 問題33 推薦2-23）避免妊娠。 對於絕大部分患者來說，由於碘-131治療時已是手術全切或近全切，殘餘的甲狀腺組織不到5%，如清甲碘-131劑量為100mCi，那麼體內被攝取的劑量也只有5mCi左右。對於清甲後轉移灶的治療，即便是廣泛轉移的話，能夠攝取碘-131的甲狀腺組織也估計不到3%，設定一次給予250mCi的話，體內攝取碘-131的量也只有7.5mCi。其它的將很快通過腸道與泌尿道排泄。因而一般只是服碘-131後的頭幾天里體內及排泄物里存在較大劑量的放射性，這段時間要求嚴格的隔離，且馬桶要多衝幾遍。由於碘-131還存在物理半衰期（8天後碘-131的放射性自行減少一半），因而一周後體內的放射性是很少的了；而對於轉移灶的清灶治療，一周後甚至只能檢測很少量放射性的存在。具體隔離時間：患者如為清甲治療，則與家人尤其是小孩的隔離時間約為2至4周；如為清灶治療，存在可知的明確轉移灶時隔離時間為兩周左右，僅有TG增高而無顯像或其它影像學手段所示的明確轉移灶時，隔離時間1至2周足矣。五、療效與預後：決定分化型甲狀腺癌預後的兩個重要因素是患者年齡和腫瘤的臨床分期，中青年患者10年存活率可達90%以上，幼年和老年人存活率相對低一些；其次還要根據病理分期和病變侵犯而定。分化型甲狀腺癌在診斷後的數十年中會有30%左右會發生複發或轉移，遠處轉移時甲狀腺癌致死的主要原因。 當採用碘-131治療DTC轉移灶時，如碘-131治療後顯像發現轉移灶攝碘功能明顯降低或完全消失，或病灶數目減少；Tg或TgAb降低或消失，認為是治療有效。療效監測時TG測定和碘-131全身掃描是重要的隨診手段。如停用L-T4(優甲樂)4-6周後TG>10ug/L則要警惕轉移灶的存在，即使全身掃描陰性也有學者建議再次碘-131治療。如為優甲樂治療中進行的測定，則TG>1.0ug/L建議停葯進行複查並行碘-131全身顯像，TG<1.0ug/L和碘-131掃描陰性預示殘餘轉移灶的可能性很小。 目前報道採用碘-131清掃對於淋巴結轉移者68％完全緩解，肺46％可緩解，而骨僅7％緩解。就複發率而言單純手術為32%，而手術+左甲狀腺素片替代治療為11%，而手術+碘-131去除+替代治療複發率僅2.7%，是目前公認的治療分化型甲狀腺癌的最佳方案。
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