【知識點】腰方肌肌筋膜損傷綜合征與針刀治療

06-19

腰方肌肌筋膜損傷是腰背痛的常見因素之一，也是最常被忽略的肌筋膜疾病。查閱近十年余來中華中醫藥學會針刀分會的學術論文集，鮮見其基礎與臨床研究報道。目前較權威與全面的針刀研究著作《針刀醫學原理》,《針刀醫學基礎與臨床》均未收錄本病。其他學術期刊有關於腰方肌肌構築學研究，及運用針刀方法以外的治療方法治療該病的臨床報道數篇。

腰背痛或腰腿痛，由於近年影像學的發展，其原因通常認為是腰椎間盤突出，骨質增生後致椎管、椎間孔、側隱窩狹窄，及脊神經根鞘的病變等，而實際上還與腰椎管外的軟組織解剖結構密切有關。近20年來，歐美國家的醫生逐漸地把那些有肌筋膜組織源性疼痛的病症歸類於觸發點（rigger points)疼痛），也有學者稱之為肌筋膜疼痛綜合征。

2015年新版的譯著《下肢肌筋膜疼痛和機能障礙》收錄自1942年以來的國外研究文獻171篇概述該病從基礎到臨床治療的研究近況，其著的特點是解剖研究比較詳細，臨床表現描述具體，診斷與鑒別診斷具體，鍛煉與康復舉措有理有效。但在壓痛點的描述與治療點的選擇方面有偏離臨床之處，治療方法僅為局麻、Lewit技術（指通過肌肉等長收縮後舒張來治療肌筋膜疼痛）、與牽拉下的間斷性冷噴療法等，未應用對肌筋膜疾病頗有療效的中醫微創技術，包括針刀與撥針等。

本文從基礎與臨床研究出發，應用肌筋膜綜合征概念，簡述腰方肌肌筋膜解剖、病因病理、臨床表現、針刀治療等，以期拋磚引玉。

局部解剖

腰方肌位於腹後壁，在脊柱兩側，其內側有腰大肌，其後方有豎脊肌，二者之間隔有胸腰筋膜的中層。其肌起自第12肋骨下緣內側和第1-4腰椎橫突，止於髂嵴上緣及髂腰韌帶。

該肌有三個方向的走行，分三組纖維，即髂肋纖維、髂腰纖維、腰肋纖維。髂肋纖維向上附著於第12肋骨內半側，向下附著於髂後上棘最高點，往往也是髂腰韌帶所在處，腰方肌纖維與髂腰韌帶纖維緊密交織。總體背面觀，系縱斜向，肋骨端向內側傾斜，髂腰端向外側傾斜；髂腰纖維斜行向上連接3個或4個（L1~L4）橫突末端，向下連接髂嵴，往往還包括髂腰韌帶；腰肋纖維向上連接第12肋骨，向下連接全部的腰椎橫突。

在直立情況下，腰方肌的功能是通過伸長收縮來控制或「制動」一側肌肉向對側彎曲。固定骨盆後，單側腰方肌的功能，是使脊椎橫向彎曲至同側；脊柱固定後，單向收縮抬高患側臀部，腰方肌協助抗阻力同側屈曲，產生脊柱側彎。雙側運動，腰方肌可延展腰椎。腰方肌主要受腰叢的分支T12、L1~L4脊神經支配。

除了腰方肌能使軀幹側屈，其他參與這一動作的還有腹內、外斜肌，腰大肌，豎脊肌，腹直肌和迴旋肌。背闊肌也有明顯的作用。

6具成人屍體的腰方肌肌構築學研究表明，腰方肌平均肌重(112.62士10. 09 )g，肌長(14. 86士1.98)cm,,肌纖維長(10. 08士1.83 ) cm，生理橫切而積(10. 21士1.01) cm2。腰方肌是位於脊柱兩側呈四邊形的伸肌，下方要比上方寬闊。該肌傾向於力量型設計，主要作用為使脊柱側屈及後伸運動。

病因病理

急性損傷，常在彎腰的同時在一側拉或抬東西，或因摔倒、車禍等，過度拉伸造成腰方肌筋膜撕裂傷，產生軟組織損傷後的一般病理，即局部出血，吸收、粘連、結疤、攣縮等，影響腰方肌伸縮功能，導致脊柱側彎，及長短腿的形成。

骨骼不對稱，尤其是低位肋骨長短不一，小半骨盆，和或短上臂等，可導致慢性腰方肌一側損傷或發育障礙等。

腰部受寒，腰部外側，腰方肌僅被覆一層背闊肌，較長時間受寒後，肌肉產生血液再灌注病理損傷。

久坐或較長期保持一個彎腰姿勢，如長期坐在電腦前，上身前屈等，靜止力損傷腰大肌，導致肌筋膜激痛點出現。

臨床表現

1、疼痛與牽涉痛急性發作的嚴重的腰方肌肌筋膜損傷會造成極其痛苦的情況，比如患者急欲如廁而無人幫助，只好用手和膝爬行去衛生間。因為這種姿勢不需要腰方肌固定腰椎。

慢性損傷，其疼痛可分為單側痛、雙側痛。單側腰方肌肌筋膜損傷疼痛區域分為淺表痛與深在痛。淺表痛位於豎脊肌外側，其上位點，發生於第12肋下或近12肋，其牽涉痛可沿髂嵴放射，至相鄰下腹部，也可至腹股溝上外側；下位點位於髂嵴正上方，其牽涉痛，可至股骨大轉子和大腿外側，使患者無法忍受患側卧位，患側下肢無法負重。深在痛，位於橫突部，其牽涉痛可至骶髂關節、臀部下方、大轉子部，有時產生骶髂關節至大轉子區域壓痛，往往被誤認為是局灶性的病理痛。

少數患者產生一種閃電樣的跳動(或震顫)，從深部腰方肌到大腿前側，從髂前上棘至髕骨上部的外側，僅有一個手指寬的狹長區域。

咳嗽、噴嚏時腰方肌劇烈收縮來加強胸廓的穩定性，可引起短暫且及其嚴重的牽涉痛。

總之，腰方肌肌筋膜損傷可產生腰痛、背痛，腰部肌痛、骶髂關節痛、髖部或臀部痛、大轉子部痛、腹股溝部痛，個別患者有睾丸痛、陰囊痛、陰唇痛。

2、壓痛常見患側腰部淺表二個位點壓痛及多個深部壓痛點，即第12肋下或近12肋壓痛，髂嵴最高點壓痛；及L1~L4橫突尖壓痛。此外股骨大轉子部、臀小肌部也可有壓痛。

3、下肢長度不等，一側臀部上抬，脊柱功能性側彎患者站立時，健側骨盆可能向下傾斜，.下肢長度延長，腰椎形成代償性腰椎側彎，患側臀部上抬。

4、當有下肢長度不等時，很有可能在短下肢一側伴見小半骨盆小半骨盆對腰方肌筋膜影響較大，易出現激痛點，除出現疼痛外，其對脊柱的影響也比下肢長度不等者要大得多，坐位骨盆向小的一側傾斜，呈現代償性脊柱側彎，以及肩關節軸的相應傾斜；仰卧位時，晚上睡覺時疼痛難以緩解，小半側骨盆向床面傾斜。

5、短上臂坐位時患者常常將短上臂放在扶手一側並為之傾斜，使得頸部和腰部的肌肉長期緊張，產生肌筋膜激痛點。

6、X片、CT、MRI 見脊柱側彎，或有小半骨盆，以及腰椎、骨盆等其他結構性改變。

7、熱成像：熱點熱譜圖能顯示腰方肌激痛點部溫度升高點（國內尚未見相關報道）。

針刀治療

針刀治療按照壓痛點位置分橫突點、髂嵴點、髂腰韌帶點、及衛星區多部治療。

1、橫突點：腰方肌位於第1—4腰椎橫突前方,從背側進針一般不能順利到達。側卧位，患側朝上，依次觸模第1—4腰椎橫突外側的壓痛點，橫突及壓痛點上定位，常規消毒，刀口線與縱軸平行，局麻後摸索進針，在至橫突點前腰方肌徑路過程中切開結疤結節。出診按壓針孔1分鐘以上，創口貼貼敷。

2、髂嵴點：腰部豎脊肌外側與髂嵴最高點內側以上處定位，垂直向下至髂嵴處為進針點，常規消毒，刀口線與縱軸平行，局麻後摸索進針至骨面，刀柄向尾側傾斜至15~20°，針尖向頭側進入腰方肌結疤結節，縱向切割2~3刀。術後能看到脊柱側彎明顯改善。

3、髂腰韌帶：俯卧位，腹下墊薄枕，髂嵴內側邊緣，髂後上棘內下方凹陷處定點，相當於L5~S1棘間中心點外側3~4cm處，常規消毒，刀口線與脊柱縱軸平行，刀體與頭側皮面呈70°角，摸索進針，深達髂骨骨面後，或L5橫突尖時，將刀口線調轉90°，在髂骨邊緣內唇或L5橫突部進行疏剝2~3刀後出針，創口貼貼敷即可。

4、衛星區臀小肌、臀中肌部治療見《中醫微創學》相關章節。

注意事項

1、十二肋下緣，一般不主張針刀治療，因其靠近膈肌附著點，易造成氣胸。

2、在第1~3腰椎橫突外側方進針，一定要以橫突為依據，針尖不能向前偏，否則易刺傷腎臟,引發腎臟出血等。

3、髂腰韌帶出進針應時時詢問有否電擊感，否則易致神經根損傷。