頸內動脈分叉部動脈瘤--The Neurosurgical Atlas系列

頸內動脈（ICA）分叉部動脈瘤發生率較低，約佔顱內動脈瘤的5%-10%，經常伴發同側頸內動脈其他部位動脈瘤，並且在兒童中更高發。發生在ICA分叉部的血流直接衝擊壓力是動脈瘤形成的因素，同基底動脈頂端瘤成因類似。

大腦中動脈（MCA）和ICA是最可能出現鏡像動脈瘤的血管。在5%-10%的單個動脈瘤和36%的多發性動脈瘤患者中發現有鏡像動脈瘤，值得注意的是，鏡像動脈瘤更容易早期破裂出血。

ICA分叉部動脈瘤的破裂可引起蛛網膜下腔出血（SAH），甚至額葉下部、基底神經節或內側顳葉的腦內出血（ICH）。大多數ICA分叉部動脈瘤指向上方、略向和後方。在分離動脈瘤頸部和放置動脈瘤夾時保護內側和後側穿通血管是必要的，這些穿通血管來自於大腦前動脈A1段內側、ICA分叉處、脈絡膜前動脈、Heubner回返動脈、M1段。

手術適應症

ICA動脈瘤發生破裂的風險率較低，每年發病率只有1%左右，直到當動脈瘤擴大，直徑大於25mm時，發生破裂的風險率才增加到10%。

許多因素影響治療的需要，包括患者的年齡和一般身體狀況、一級親屬有蛛網膜下腔出血（SAH）病史，以及具有明確特徵的動脈瘤，例如：證實為不斷增大的、具有異常形態的以及瘤頂伴有水泡的動脈瘤。此部位的動脈瘤幾乎沒有因其佔位效應繼發癥狀。

體-頸比值合適的動脈瘤，可以單用血管內治療。A1或M1的近端與動脈瘤一體的，可能的治療方法有球囊輔助或是支架輔助的栓塞。血液轉流裝置不常用於ICA分叉部動脈瘤，但這項技術正迅速擴大其對於血管內介入治療的適應症。

術前注意事項

1.在沒有發生蛛網膜下腔出血（SAH）的情況下，由頸內動脈（ICA）分叉部動脈瘤引起的ICH可以類似於高血壓基底節區出血。

2.鈣化的動脈瘤更適合於血管內介入治療，但由於來自ICA高血流量的直接血流動力學的衝擊作用，緻密栓塞的風險是顯而易見的。

3.術前成像包括腦血管CTA，經常顯示動脈瘤頸累及A1多於累及像M1。這種解剖結構對於計劃手術和上動脈瘤夾的手術通道是很重要的，

4. 功能性前交通動脈（ACoA）的存在提示，在手術中破裂的情況下在A1近段結紮的安全性和缺血耐受性更加良好。

圖1 ：顯示了典型的ICA分叉部動脈瘤。（注意：1.動脈瘤頂的穿通支血管。2.通過串聯動脈瘤夾（插入）完成動脈瘤夾閉。3.小的脈絡膜前動脈瘤被夾閉）

手術過程解剖

1.頸內動脈(ICA)分叉部的動脈瘤與基底動脈分叉部動脈瘤在解剖的基本細節上的比較。它們都起源於血管的分叉部，包含不同程度的進出動脈瘤頸的穿支血管，許多穿支血管位於動脈瘤的內側或是後側基部。

圖2: 右側頸內動脈在床突上段分為大腦中動脈（MCA）的M1段和大腦前動脈（ACA）的A1段，M1段和A1段均位於大腦側裂的近端。M1從後外側段進入側裂，而A1走向內側越過視神經和交叉。注意由近端A1段和M1分支發出的穿通血管。

2. ICA分叉部的動脈瘤常起源於ICA的後部，並且通常與A1走行相反。穿支動脈瘤通常向上或向後，因此動脈瘤也在這些方向上突出。

兩組豆紋動脈（LSAs）出現在ICA分叉處附近：內側和外側，外側LSAs起源於M1節段，內側LSAs起源於A1節段，分叉正常時常缺乏這些穿支，這些穿支血管通常粘附到動脈瘤穹頂並使動脈瘤夾的應用複雜化。

Heubner返動脈位於內側LSAs組的最內側和前側，通常在A1-A2連接處從ACA側方發出並且平行於A1向後行進。外科醫生應該尋找該組返動脈，這可能是術者沿視神經的上方解剖時遇到的第一根血管。床突上段ICA發出的脈絡膜前動脈。當動脈向內和向後突出時，瘤頂可以與該動脈或其穿孔分支密切相關。ICA臨時的阻斷，對環繞和毗鄰動脈瘤基底部的動脈進行清晰的解剖遊離，是減少血管損傷的重要措施。

內側和外側豆紋動脈（LSAs）是術中最大的挑戰，因為他們的位置在動脈瘤頂後方和內側，是術者的盲點。這些重要的穿通血管向上延伸到前穿質，視覺傳導通路和內側顳葉。它們通常在顯微鏡下可以看到該動脈在動脈瘤頸部和頂部緊密相連。手術操作可導致血管痙攣，甚至傷及患者的正常解剖結構，可適當使用罌粟鹼預防及治療痙攣。

圖3：ICA分叉和豆紋動脈（Len.St.A。）的解剖結構。充分的外側裂解剖提供了對ICA分叉部的動脈瘤手術良好的顯露。

頸內動脈（ICA）分叉部動脈瘤的微創結紮手術

在臨床中，通常通過翼點入路夾閉頸內動脈（ICA）動脈瘤。將患者的頭部旋轉30度，使顴突成為手術區域的最高點。這種頭部姿勢使從側裂入路手術途徑開放側裂導致的顳葉損傷最小。手術開顱的範圍正好延伸經過上顳線的上方，切除蝶骨側翼可以更好的暴露頸內動脈（ICA）分叉部動脈瘤。

圖4：顯示開顱手術及硬膜切開範圍。大範圍的暴露額葉在這種開顱手術中通常是沒有必要的。蝶骨側翼被切除到眶上裂水平就可以滿足手術要求。

硬膜下操作

1.初始顯露

頸內動脈分叉部動脈瘤手術方式，可以有兩種策略顯露動脈瘤即由遠端到近端顯露或由近端向遠端顯露。

技術1：從內向外分離技術

第一種技術被稱為從內向外技術，其中，首先分裂鞍旁和間隙的頸動脈池，然後將前側裂與遠端同時分開 ，為了更好的頸內動脈分叉部動脈瘤，我們需要從近端到遠端分離側裂。

一般來說，對於分叉部的動脈瘤需要升高額葉後基底部的高度來擴大手術的路徑，以個人經驗看來，從近端到遠端分離解剖外側裂會過度牽拉額葉，術後反應重。

技術2：從外向內分離技術

第二種技術從遠端外側裂開始分離，沿M1上干及下干逆行顯露三分叉。

頸內動脈（ICA）的床突上段固定的，沿著ICA的解剖走行方向分離至分叉部，暴露頸內動脈M1段和大腦前動脈A1段的，A1段必須突出顯露，因為ICA分叉部動脈瘤的瘤頸經常與A1相交，而且分支血管多與瘤頸緊密相連。

常規的使用從外向內分離技術，特別是破裂的動脈瘤，減少術後腦腫脹。兩種分離技術方法都需要識別近端ICA的遠端的脈絡膜前動脈 ，以便在需要時放置臨時動脈瘤夾。通常需要沿著前外側裂和視神經外側方向才能發現其分支—小橋靜脈。通常切斷阻擋術者的橋靜脈

圖5：解剖側裂可以從前方和後方水平段的裂隙來暴露床突上段ICA和分叉部。這種方法可以早期釋放相應腦池腦脊液並可控制近端動脈及松解腦組織。在臨時放置動脈瘤夾時，需要識別和保護沿著頸動脈的後壁分布的脈絡膜前動脈。

圖6：對後內側基底部額葉進行輕柔的遊離是必要的，這樣避免術中過早破裂的動脈瘤囊嵌入在這部分的腦葉。可以看到在脈絡膜前動脈遠段臨時放置的動脈瘤夾。使用臨時的動脈瘤夾以便可以使手術視野從側方移動到頸部，進行解剖分離時使A1和M1穿動脈遠離動脈瘤頸部的內側壁。

動脈瘤解剖

一旦近端控制，我們發現開始呈現動脈瘤最終解剖是在頸側動脈瘤和大腦中動脈M1之間而不是在頸側動脈瘤和大腦前動脈A1之間。

圖7：大腦中動脈M1段應該在大腦前動脈A1之前被解剖遊離。通常，在手術過程中，鈍性分離技術（上圖）是避免應用的，而銳性分離技術是推薦應用的（下圖）。這種循序的的解剖分離是很重要的，因為在A1段和動脈瘤之間使動脈瘤頸從其內側部分離出來往往更具有挑戰性。而且，如果在分離M1段出現動脈瘤破裂，可以用一個臨時的動脈瘤夾夾閉動脈瘤和近段的A1段。這個操作可以通過前交通動脈複合體來維持M1段的血液和A1段的血液。若頸動脈出血可用小腦棉向下輕壓並用臨時夾技術止血，這時應該把臨時動脈瘤夾更換為永久性的動脈瘤夾。（請參見圖18）

我們繼續從動脈瘤頸內側部解剖遊離至A1段，對瘤頸內側和瘤頸外側的解剖遊離，並在高度放大倍數的顯微鏡下，對M1段或是A1段和頸部之間的銳性或是鈍性分離是首選方法。

圖8：對於寬頸的動脈瘤，我需要一個更寬的平行於動脈瘤頸內側壁的觀察空間來解剖穿通支動脈，為了達到目的，我打開側裂沿著M1主幹向近端分離的更徹底，以便能在動脈瘤頸後部提供更好的的顯露角度。

圖9：動脈瘤頸可能會掩蓋附著於動脈瘤體上的穿通動脈、脈絡膜前動脈以及Huebner返動脈。更徹底的遊離操作是臨時動脈夾結紮近端ICA所需要的。神經外科醫生應該充分探索動脈瘤頸這個區域，以確保這個區域的所有穿通血管都被保護並避免動脈瘤夾的所致的永久性的片狀盲道。

最後，沿著A1段分離ICA頸遠端至神經外科醫生工作區域ICA頸內外側。確保可以清晰的看見ICA頸內側部的解剖結構，從其基底部沿M1段直到A1段分離使周圍血管清楚的顯露。

圖10：可以置入小明膠海綿填塞劑用於保護寬基底的動脈瘤，以確保穿通血管遠離瘤頸。在放置永久性動脈瘤夾夾鉗時，夾鉗的尖端推動這些海綿球向前，然而，穿通血管得到保護。（更多詳細信息，請參見圖12）

動脈夾的應用

最佳動脈瘤夾的選擇取決於動脈瘤穹頂的突出的位置。對於典型向上或向下突出的動脈瘤，直的或略微傾斜的動脈瘤夾是有效的。彎形的動脈夾在置入時可以提供更好的手術視野。

圖11：一個側彎的動脈瘤夾用於夾閉塌陷的動脈瘤頸。將動脈瘤夾置於動脈瘤頸周圍，夾鉗需要輕輕的接近動脈瘤頸，同時避免MCA起源的小分支血管或穿支動脈存在任何狹窄或無意的扭曲。夾鉗通常需要沿著動脈瘤頸輕微地調整，以避免瘤頸的任何殘餘和壓迫起源於M1段和A1段的小分支血管及對側深穿支動脈的壓迫。

使用動脈瘤夾期間，視野能看到的最低點之一是大腦前動脈的A1段，特別是如果瘤頸和分叉部的解剖位置使該血管遠離外科醫生的手術視野。在這些情況下，動脈瘤夾的夾片子緩慢夾閉到最後時刻時仍幾乎不能揭示A1段的起始部，此時去輕微調整夾子的位置。應根據動脈瘤的形態選擇合適的夾子，如果動脈瘤頸起源於M1，則直的夾子更適合，然而，如果動脈瘤頸主要在近側A1上，則微前彎或側彎的夾子可能是更合適的，這樣可以是動脈瘤頸更加平行於A1的主幹，從而避免「手風琴」效應使附近穿通小血管的入口坍塌閉塞。

圖12：如圖所示，可以在動脈瘤頸內側表面用非常小的明膠海綿覆蓋，以保持穿通血管遠離動脈瘤夾夾鉗的滑行路徑。當內側動脈瘤夾夾片圍繞動脈瘤頸滑動時，這些小的明膠海綿被向前推動保護周圍的穿通動脈。

圖13: 當動脈瘤被夾閉後，用造影增強血管成像確認動脈瘤完全夾閉和動脈主幹及穿通血管的暢通。這些穿通小血管可能並不容易在造影增強的情況下看到。然後，用細針穿破動脈瘤穹頂以確認熒光劑完全經過循環被排除。

圖14；對塌縮動脈瘤囊周圍進行細緻的解剖遊離，是用來確認穿通血管的通暢性。在ＩＣＡ上多次應用臨時動脈瘤夾後，殘餘的瘤頸可能還需要對臨時動脈瘤夾進行重新定位。

圖15：顯示右側頸內動脈（ICA）分叉部小動脈瘤（上圖）。注意動脈瘤頸後部的穿通血管（左下圖）。使用小直夾夾閉動脈瘤（下圖）

圖16：使用直夾夾閉右側大的動脈瘤。在ICA臨時夾閉的情況下，動脈瘤夾鬆開之前（由上圖）應檢查瘤頸的後部。（左上圖）動脈瘤體內有粥樣變或血栓形成時可能需要串聯多個動脈瘤夾夾閉。（下圖—在該患者中同時夾閉前脈絡膜動脈瘤）遊離M1段的穿通血管（下圖-右上圖）

圖17: 發現患者顱內有巨大鈣化的ICA分叉部動脈瘤（上圖），完全夾閉近端ICA的遠端分支脈絡膜前動脈後，瘤體周圍有呈輻射狀分布的旁路交通動脈。

動脈瘤的解剖變異

ＩＣＡ分叉部動脈瘤可能會發生大量解剖變異，了解這些變異對於手術前手術的計劃是很重要的。

圖18：使用簡單的直形動脈瘤夾（左圖）或弧形的動脈瘤夾夾閉ＩＣＡ分叉部動脈瘤。弧形夾可以繞開ＭＣＡ的分支，確保夾閉的有效性。

圖19：可以使用弧形動脈瘤夾夾閉瘤體中間突出的ICA分叉部動脈瘤。弧形夾可以很好的分離分叉部，可以清楚的看見其與穿通血管之間有限的交通。脈絡膜前動脈可能需要從瘤頸部分離。

圖20：對中間部突出的廣基ICA分叉部動脈瘤也可用弧形的開窗動脈瘤夾夾閉，開窗包住MCA及從其發出的穿通動脈。

圖21：如果在分離M1段後發生動脈瘤術中破裂，可以放置臨時動脈瘤夾夾閉動脈瘤和近端的M1段。這個操作將保持M1段的順行灌注和前交通動脈複合體A1段的逆行灌注。如果瘤頸破裂不適合用棉-夾壓迫技術，則永久性動脈瘤夾可能會替換臨時動脈瘤夾。

術後注意事項

1.穿通血管的損傷常常導致丘腦、下丘腦、紋狀體和內囊的梗死，導致對側偏癱和行為改變。這些變化常常在幾個月內緩解, 緩解的時間取決於梗塞的確切位置和面積。我時常在術後發現這些梗死病灶，但在術中檢查卻沒有看到任何穿通血管的損傷。

2.動脈瘤頸的夾閉可能導致夾閉區域血流動力學變化，這些變化不是流動的血管本身的變化，而更多的是血管數量的變化。

3.損傷脈絡膜前動脈穿通血管往往由於損傷內囊後肢而導致對側偏癱，由於丘腦腹後外側核而損傷而導致偏身感覺障礙，更少見的是，損傷外側膝狀體或者從外側膝狀體到枕葉距狀溝的纖維束而導致同向偏盲。

4.損傷Huebner返動脈常常會導致尾狀核頭側、內囊的前肢、殼核的前1/3部這些區域發生腦梗死。這些區域的梗死常常導致對側偏癱，主要表現在患者的臉部和上肢。大面積的梗死會影響語言功能。

總結

頸內動脈分叉部動脈瘤需要手術最常見原因來自於瘤體對M1段、A1段和脈絡膜前動脈穿通血管的壓迫，及時解除動脈瘤瘤體對周圍血管、神經及腦組織的壓迫和術前對穿通血管的解剖有清楚的認識在ICA分叉部動脈瘤的顯微操作手術中可以起到很重要的作用。

Contributors: Christopher Kellner, MD and Jeremiah Johnson, MD

DOI: https://doi.org/10.18791/nsatlas.v3.ch01.14

原著作者: Aaron Cohen ；編譯者：唐洪興，大連醫科大學附屬二院，神經外科，在讀碩士。審校：宮崧峰，博士，副主任醫師，深圳大學第一附屬醫院（深圳市第二人民醫院）神經外科。已通過平台終審團終審。
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