專家點評：JBJS運動醫學研究進展

06-19

原文標題：What』s New in Sports Medicine

原文作者：John A. Tanksley, MD, Brian C. Werner, MD,Richard Ma, MD, MaCalus V. Hogan, MD, and Mark D. Miller, MD

原文出處：J Bone Joint Surg Am. 2015;97:682-90

批註導師：劉玉傑中國人民解放軍總醫院

劉玉傑

主任醫師，教授，博士生導師

國內運動醫學學科的學術帶頭人

中華醫學會運動醫療專業委員會副主任委員

全軍運動醫學關節鏡分會主任委員

中華醫學會關節鏡學組副主任委員

國家衛計委內鏡考核委員會副主席

內鏡基地評審委員副主任

運動醫學最新進展（上）

本文概述了近年來JBJS、Am J Sports Med、Arthroscopy雜誌有關運動醫學最新進展。由於篇幅較長，今天將上半部分關於肩部和膝關節的內容分享給大家，並附上著名運動醫學專家劉玉傑教授對本文的點評和批註。

肩部

1、肩袖疾病與手術

關於肩袖疾病及相關手術的文獻，仍然是肩部研究中最常見的。對於整個社會和患者而言，治療肩袖疾病的費用相當高，同時也折射出此類疾病的普遍性。最近Markov研究分析表明，採用手術修復有癥狀的肩袖撕脫傷，不僅可以節約大量社會資源，而且相較於非手術治療能夠提高患者生存質量。

對於肩袖疾病，選擇手術還是非手術治療仍是一個具有爭議的論點。最近來自多中心肩部分會（MOON）的橫斷面研究（共納入393例患者）發現，撕裂傷客觀的特徵（如撕裂大小，肌肉萎縮和回縮）與患者的疼痛程度並無相關性，而且這類人群（如教育學歷低、併發症多、種族不同）在初診時疼痛癥狀更明顯，了解這些疼痛危險因素，臨床醫生可以更好地了解肩袖疾病疼痛的病理生理。

肩袖撕裂修復後再撕裂雖不常見，但是治療起來極其困難。採用何種修復方式提高韌帶、軟組織結構的癒合率仍存在爭議，富含血小板血漿治療療效仍不清楚。一項臨床研究發現，肩袖微骨折修復之前令骨髓基質和間質幹細胞流出，可能有助於肩袖中等大小撕裂（2至3cm）的癒合，並可能降低再撕裂發生率。

肩袖撕裂修復術後韌帶、軟組織結構的癒合程度是否對患者功能有重要作用仍存在爭議，最近一篇系統回顧（納入所有證據等級為I、II 的文獻）研究表明修復後組織結構的完整性（或缺乏完整性）並不影響患者預後主觀指標的評估措施。

對於無法修復的肩袖撕裂的年輕患者，治療充滿挑戰，背闊肌轉移術可獲得較好的中、短期療效。Gerber等在連續觀察患者術後或翻修術後10年的主觀和客觀結果後報道了採用此技術也可獲得長期滿意的療效。導致患者功能預後差的因素有：肩胛下肌和小圓肌功能不全以及一些肩部重要角度的增大。

2、肩關節不穩

關節鏡修復肩關節前方不穩的臨床結果接近傳統的切開方式。雖然目前的趨勢是關節鏡下修復，但文獻報道在高危人群中採用切開修復方式更具有優勢，Mohatdi 等研究發現採用關節鏡治療後反覆脫位率發生為23%（20例/87例患者），而切開下修復的發生率為11%（9例/80例患者），作者因此認為，對於年輕男性患者伴明顯的HillSachs 損傷影像學特徵應採用切開修復，其療效優於關節鏡下修復。同時強調對於高危男性患者，單獨錨定縫合上盂唇都已足夠。其他指出的Bankart修復的附件，例如填充，可能降低術後再次脫位的幾率。

肩關節後方不穩在年輕運動員中相對少見。在一項包含714例年輕運動員的前瞻性隊列研究中，前方不穩僅占肩關節不穩的10%。肩關節後方不穩最常見的風險因素為關節盂後傾度的增加。後關節囊修補術在運動員肩關節單純後方不穩中療效較好，可以減輕疼痛、增強穩定性、改善預後。在183例中有90%患者恢復運動功能，但是僅有64%恢復至傷前水平。作者報道縫合線錨定修複比無錨的關節囊摺疊術療效要好。

3、肩鎖關節

肩袖手術伴隨肩鎖關節炎：肩袖疾病常常伴有肩鎖關節炎（臨床上無癥狀、影像學上明顯），儘管在肩袖手術時可能行鎖骨遠端切除術預防肩鎖關節炎的發生。Oh等表明這不僅僅是毫無必要的，而且還會導致術後關節不穩。在一項78例隨機對照研究中發現，預防性鎖骨遠端切除對無癥狀肩鎖關節炎並無改善作用，而且發現5%（2例/39例）的併發症——肩鎖關節疼痛或突出，與預防性鎖骨遠端切除有關。

膝關節

1、前交叉韌帶（ACL）

1）ACL的結局：

關於前交叉韌帶重建近年取得一定的研究成果，在一項採用自體腘繩肌單束或雙束韌帶重建研究中，Ahlden發現術後2年兩組患者在抽屜試驗和臨床評分中並無差異。關於重建失敗的不同文獻報道的再斷裂率不同，來自瑞典共13000例患者的研究表明，在忽略自體移植的類型、半月板損傷、股骨固定等前提下，術後2年翻修率僅為 1.6%。與之相反的是，Paterna等報道在參與涉及有膝關節旋轉和切割運動的年輕運動員患者，在前交叉韌帶重建術後2年其再斷裂或損傷的發生率高達9%。這項研究中年齡最小組段（平均年齡17.1歲）中，對側前交叉韌帶撕裂的發病率高達20.5%，為正常同年齡段人群的6倍。Shelbourne等在前交叉翻修術中採用骨—髕腱—骨重建韌帶，觀察術後恢復運動情況，發現高中和大學運動員恢復至術前運動水平的75%，5年再斷裂率在高中運動員中為2.3%，而在大學運動員中為5.1%。

2）前交叉韌帶重建預後風險因素：

在前交叉韌帶重建中常常遇到半月板和關節軟骨損傷，但這些損傷對長期結果的影響並不清楚。Cox等發現伴Outerbridge III級和IV級關節軟骨損傷、內側半月板損傷患者臨床評分低，伴小而無需處理的外側半月板撕裂術後6年預後好。

Kim等研究單側ACL重建患者健側膝關節前向鬆弛程度表明，相對於健側膝關節前向松馳≤7.5 mm患者，>7.5 mm患者其功能評分較差、健側與患側鬆弛差更高。

兩篇高質量研究表明吸煙不利於ACL重建術後功能恢復，一側到另一側的關節活動度差、臨床結果評分與吸煙呈負相關，但是若患者在術前至少一個月戒煙，其和不吸煙患者術後功能恢復類似。同時作者推薦對於不能或不願戒煙的患者，應採用骨—髕腱—骨重建韌帶術。

3）ACL非手術治療：

非手術治療對於活動少且不伴有關節不穩患者可採用，很少用於活躍的人群。 Grindem等通過143例意向治療模式比較手術和非手術療效，隨訪2年，發現在國際膝關節委員會（IKDC）評分、膝關節強度兩者間無明顯差異。但是，很明顯非手術治療組患者年齡較大，在傷前很少參加I 級運動。此外33%（21例/64例）患者最初選擇非手術治療，因為在運動或日常活動中出現關節不穩，後期又選擇ACL重建手術治療。

4）ACL損傷的預防和恢復：

繼續努力尋找非接觸性前交叉韌帶損傷特徵性風險因素，並通過有針對性的神經肌肉訓練，以加強預防。ACL重建後固定存在爭議，Giotis等從運動學分析認為，預防性支具和髕股套筒可部分限制脛骨旋轉，但是臨床影響仍不清楚。一項20例亞急性（平均傷後6.7個月）ACL損傷嚴格的隨機對照試驗發現，術後12周，康復訓練組中單腳跳能力、Cincinnati評分明顯改善，但是扭矩峰值、肌肉增長倒退的水平與對照組類似。

5）ACL 骨隧道：

外科醫師一直在爭論跨脛骨和transportal建立股骨隧道，在一項大型多中心前瞻性研究中發現，採用跨脛骨建立骨隧道患者，6年內平均至少出現2.5次膝關節手術，但是兩者的臨床效果類似。股骨隧道的建立技術各中心不一樣，Kim等比較前內側 transportal和由外向內鑽孔雙束ACL重建發現，transportal骨隧道在隧道的形態、進入的角度等方面更好。儘管有研究表明跨脛骨股骨隧道一直在transportal骨隧道前方，Lee等認為跨脛骨隧道在前抽屜試驗、內翻、外旋脛骨屈曲90°時影像學上無差異性。

6）ACL 移植重建：

ACL移植重建的選擇是多方面的，在一項大型研究中發現採用骨—髕韌帶—骨自體移植與腘繩肌腱之間存在細微的差異。5年翻修術在腘繩肌腱組高達4.45%，而骨—髕韌帶—骨自體移植組僅為3.03%，尤其是在那些已經做過腘繩肌腱重建的年輕患者。需要進一步研究說明此類問題。以往被忽略第三種自體移植物，現在使用的也越來越多。Lund等通過隊列比較研究股四頭肌腱和骨—髕韌帶—骨的療效，發現股四頭肌腱組韌帶支點的變化發生率低（14%vs38%）和膝前疼痛發生率低（7%vs34%）。也可採用對側腘繩肌腱重建，一篇證據等級I級文獻報道，採用對側腘繩肌腱重建ACL既無好處也無壞處。

7）ACL或半月板損傷後骨性關節炎：

關於ACL損傷和骨性關節炎發生之間關係的文獻很多，Barenius等報道術後14年膝關節內側關節炎發生率為57%，採用股四頭肌腱和骨—髕韌帶—骨重建兩者無明顯差異。全膝關節術後發生率為1.4%，而同齡段正常人的發生率為0.2%。單束或雙束 ACL重建臨床結果類似，術後4年關節炎的發生為10%。Kim等通過隊列研究盤狀半月板治療不及時的患者和非盤狀半月板撕裂但有癥狀的患者後發現，盤狀半月板患者內翻關節炎、軟骨損傷更為常見，作者為此建議，對於盤狀半月板患者應仔細監測膝關節外翻的丟失。

2、半月板

通過兩項隨機對照研究（共500患者）發現手術治療退行性半月板撕裂術後並不滿意，部分半月板切除術療效並不比物理治療更有效，且與安慰組在WOMET評分和 Lyholm評分上無明顯差異。Lind等通過一項證據等級為I的研究，對傳統的單純半月板修復術後最佳的康復管理提出質疑。作者將60例患者隨機分成傳統的足尖負重和鉸鏈支撐固定6周、術後2周便可允許自由活動兩組，MRI評估癒合情況，有癥狀時採用關節鏡觀察，自由活動組中部分癒合或不癒合患者佔28%，而採用傳統方式組佔36%，其他臨床結果類似。

3、後交叉韌帶

學者們擔憂在關節鏡下ACL韌帶重建術後，骨隧道直徑逐漸增大，已提出多種機制。但是對於PCL重建後骨隧道直徑變寬及其對預後的影響的研究並不多。Kwon等報道術後1年的發生率為3.6%，在採用跟腱移植、自體和異體聯合韌帶移植殘存束保存技術兩者無明顯差異。對於採用單束還是雙束重建PCL韌帶一直存在爭議，Li等發現術後2年兩者患者滿意度和活動評分無明顯差異，但是雙束重建在健側—患側後移活動度差值更有優勢。

4、軟骨

1）臨床結局：

主要的研究還是在關節軟骨損傷方面，基於細胞再生技術，如自體軟骨細胞植入, 受到很大的關注。Nawaz等採用自體軟骨或基質介導自體軟骨植入，發現術後總體存活率類似，術後5年為78%，術後10年為51%，但對於已採用自體軟骨細胞再生技術的患者，其失敗率為首次採用軟骨細胞植入再生技術的5倍。基質介導自體軟骨細胞植入治療微骨折療效優於缺損≥3cm患者，短期膝KOOS評分更好，儘管兩者在組織學上修復情況類似。

關於股骨髁軟骨損傷，髕股間室軟骨修復的治療研究相對較少，且文獻報道研究結果並不一致。儘管比較複雜，有兩項研究報道採用基質介導自體軟骨細胞植入後自體軟骨細胞植入治療滑車或髕骨部位損傷可獲得滿意的療效。

2）生物製劑和軟骨再生：

軟骨修復的生物材料越來越有希望，在獲得長期臨床結果前，仍需要做很多工作。對於軟骨損傷伴內翻畸形，採用脛骨高位截骨後伴或不伴微骨折，局部注射間充質幹細胞可有效改善患者功能。Stanish等報道採用BST-CarGel材料（一種新型的殼聚糖，可混合於血液中，用於治療微骨折缺損）可以更好地填充缺損和修復軟組織，短期內療效滿意，12個月內臨床效果和安全性均好。

3）軟骨修復後功能恢復：

軟骨修復成功對恢復關節活動極為關鍵，但是文獻支持早期負重。Edwards等通過隨機對照研究提前負重（比傳統康復訓練提前2周）和傳統康復訓練的對比，發現提前負重患者生活質量評分較高，且對修復部位並無損傷。一項567例患者的回顧性研究發現，自體軟骨移植治療小損傷（平均面積為0.72cm2），早期負重可以降低深靜脈血栓、關節纖維化等併發症的發生。

5、髕股關節不穩

重建髕股內側韌帶是治療髕股關節不穩廣泛採用的治療方式，但因考慮到病理基礎和對位可能需要附加手術。僅需要重建髕股內側韌帶患者，年輕患者可100%恢復運動功能，其中53%恢復至傷前類似或更高水平，43%恢復水平較傷前更低。

6、膝關節多韌帶損傷

膝關節多韌帶損傷在嚴重的損傷中較為常見，如高能量車禍傷，治療起來相對困難。Ridley等通過回顧性研究肥胖對併發症的影響，發現BMI每增加一個單位，併發症發生率增加9.2%。Werner通過大量的病例分析發現，超低速暴力導致中等肥胖患者膝關節多韌帶損傷的發生率為11%。BMI 為49kg/m2患者，腓神經或血管損傷發生率高出正常人5倍。膝關節多韌帶損傷有效的康復訓練比較困難，因為最常見的兩種併發症，關節纖維化和反覆性不穩，存在本質上的矛盾。Stannard等報道採用鉸鏈外固定架（環形膝關節鉸鏈，Smith&Nephew,Memphis, Tennessee）固定6周，與鉸鏈肢具固定膝關節活動度相同，但韌帶重建失敗率更低。

劉玉傑教授：

肩袖損傷修復後組織結構的完整性與完整缺乏性，文獻報道不影響患者預後及主觀評估的指標。不可修復的肩袖損傷，採用背闊肌轉移術可以達到替代岡上肌的功能。Hill-Sachs損傷的年輕患者，儘早採用軟組織填充術。

ACL損傷修復重建，採用經關節間隙入路或經脛骨隧道鑽取股骨隧道，兩者的臨床效果類似；單束重建或雙束重建，遠期療效相近。ACL損傷術後14年內側膝關節關節炎發生率為57%，採用股四頭肌腱和骨—髕韌帶—骨重建，兩者無明顯差異。

基於細胞再生技術，自體軟骨細胞植入，受到很大的關注。注射富含血小板血漿、糖皮質激素治療慢性肱骨外上髁炎，隨訪兩者無明顯差異。認為注射富含血小板血漿能夠減少患者疼痛，不過此研究最近被提出質疑。