劉超教授：談糖尿病的強化治療

2011-12-19 16:39 來源：丁香園

劉超教授

個人簡介：

劉超，男，1961年生，博士研究生，教授，博士生導師。現任江蘇省中西醫結合醫院院長助理，內分泌科主任。亞洲和太平洋地區甲狀腺協會委員，亞洲和太平洋地區甲狀腺協會學術委員會主席。中華醫學會內分泌學分會青年委員會主任委員，中華醫學會內分泌學分會常委，中華醫學會內分泌學分會甲狀腺學組副組長，中華醫學會內分泌學分會中西醫結合學組副組長，中華醫學會江蘇內分泌學分會榮譽主任委員，江蘇糖尿病學會副主任委員，江蘇省中西醫結合學會副主任委員。系江蘇省「135」、「333」、「青藍」工程培養對象，江蘇省醫學領軍人才。先後主持國家、部省級科研課題7項，發表學術論文600餘篇，主編、參編學術專著25部，獲省級科技進步獎4項。一直從事內分泌與代謝病的基礎與臨床工作，在甲狀腺疾病、糖尿病、肥胖相關疾病、代謝性骨病、生殖內分泌疾病等領域具有較深的臨床造詣，重點致力於自身免疫性甲狀腺疾病及胰島細胞功能調控與胰島新生治療的臨床研究。

答疑結果：

問：劉教授您好，胰島素強化治療是臨床內分泌醫師經常使用的一種有效的控制血糖的方案，然而近年來多個臨床試驗如ADVANCE，VADT及ACCORD均顯示在心血管風險高的患者採用胰島素強化治療並不能降低大血管病變風險，甚至伴隨著低血糖事件的增加其死亡風險加劇。因此我們提出了個體化的治療策略，對於高心血管風險的糖尿病患者採用更加寬鬆的血糖靶目標。但是我們在臨床應該如何界定什麼樣的患者才是真正的所謂的高心血管危險因素者，而哪些可能的指標是我們可以用來作為評估的依據的？劉超教授：關於糖尿病降糖目標的問題，一般來說，總是越接近正常越好。即使目前一些權威指南對血糖目標值有所調整，但總體上沒有否認強化降糖的優勢，只是強調了個體化治療。對於初發患者，沒有嚴重心血管風險者，降糖更加嚴格，但對於有心血管風險者，則要適當寬鬆。心血管風險考量的指標很多，比如，具有不穩定性心絞痛、有早發冠心病家族史、中風、下肢血管閉塞、臨床糖尿病腎病、嚴重糖尿病視網膜病變以及嚴重糖尿病神經病變者。對於危重疾病的患者，疾病終末期的病人，降糖也必要十分嚴格。問：強化治療對於初發糖尿病和經一段時間控制血糖理想後血糖又回升到極高的老患者，有區別嗎？如果有，需要分別注意什麼？還有一個困惑，強化治療後血糖達標，對於小血管併發症收益是明確的，但對於大血管併發症收益不明顯，高胰島素血症、強化治療後體重增加等等，是否是其原因？那麼改變強化方式是否更重要，如根據生理模式選用治療。劉超教授：胰島素強化治療對於不同患者的治療目的有所不同：對於初發糖尿病患者，接受強化治療糾正血糖後，一方面可使血糖水平在停葯後較長時間內保持平穩，即出現「蜜月期」，另一方面，目前認為，行胰島素強化治療可以替代B細胞分泌的胰島素，使B細胞得到有效的休息，進而恢復B細胞功能，誘導出蜜月期，平移控制血糖。對於老患者，其血糖再次升高是因為B細胞功能隨著時間的推移逐漸降低，行強化治療的目的主要是為了在較短時間內將血糖控制接近正常，維持血糖長期達標，減少各種糖尿病相關併發症。問：強化治療對於大血管併發症收益不明顯，是因為大血管併發症不僅僅由高血糖引起，血壓、血脂異常等均會引起大血管併發症，因此，減少大血管併發症，不能僅僅控制血糖，而要積極控制各項代謝指標。劉超教授：當然，一些研究得出強化治療使大血管獲益不明顯的原因，一方面與觀察時限較短有關，另外也與您說的體重增加，低血糖發生率高相關，還可能與選擇人群有關，因為治療過晚，已經出現了心腦血管併發症者，對治療的獲益就不如沒有併發症的患者。問：劉教授您好，根據您的介紹，目前急性腦梗患者的血糖控制在7.8-10mmol/l之間是比較合理的，很多病人既往無糖尿病病史，可能是應激或者本身有糖尿病但是未發現，這一類病人血糖達到多少考慮使用胰島素治療？有一些病人拒絕胰島素治療，您認為口服藥物如何選擇比較合理？劉超教授：危重患者空腹血糖≥7mmol/L，2次以上隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應激性高血糖或糖尿病。2009年5月，美國臨床內分泌協會和美國糖尿病協會聯合提出出適當控制住院患者高血糖水平的新指南，對於危重患者，既使其既往無糖尿病病史，建議若血糖高於10mmol/L，就應開始胰島素治療。在應激狀態時，需臨時使用胰島素，合理控制血糖，待解除應激狀態後，可根據血糖情況，將胰島素減量甚至停用。危重患者盡量避免使用口服降糖葯治療，尤其不適合使用長效胰島素促泌劑。問：基礎胰島素使用問題，比如來得時，1天1次，可以選擇早晨打，晚上打，有的患者不方便的話，也可以中午打。與通常推薦基礎胰島素晚間使用在治療效果方面有無差異？晚間使用是否收益更大？謝謝！劉超教授：在制定來得時的使用方案時，要結合患者的血糖情況：若患者空腹血糖較理想，則在早晨注射來得時對於白天餐後血糖的控制較晚上打更為理想，若患者空腹血糖明顯異常，則在晚上注射來得時對於空腹血糖也能得到良好的控制。總體而言，因為甘精胰島素可以維持24小時，所以，注射時間主要看患者的方便，一般不影響血糖控制的總體效果。

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