門診頭痛評估：三張表與「五不要」

導讀：門診和急診的頭痛評估具有不同的重點和目標。此前小編曾與大家分享了急診頭痛評估的要點，而在門診時遇到了頭痛患者，又應該如何入手呢？本文提供了五張表格，以及五件不建議在接診頭痛患者時做的評估，希望能給大家帶來一些啟示。

臨床上，門診頭痛患者的評估與在急診場合下的評估要點具有顯著差異。在急診科，醫生需要快速排除危及生命的頭痛病因，並為患者提供安全有效的治療，相比之下，急診的診治過程面臨著時間的限制。而門診頭痛患者的評估速度相對悠閑一些，患者在初診後可在門診進行隨訪，治療結果和管理方案還有評估和調整的餘地。

不管是在門診還是急診，做出正確診斷都是頭痛管理中的重中之重。正確診斷所需要的大部分信息都是源於患者的病史。通過詢問恰當的問題，以確定患者頭痛的病因，然後通過合理的輔助檢查最終確診，這是臨床管理的正確順序。儘管目前頭痛領域仍有一些爭議問題，不過基於證據的指導方針在臨床上的應用同樣有欠缺。本文將對典型臨床場景中的頭痛管理策略進行概述。

頭痛評估快速上手

在頭痛病因方面，首先需要明確的是患者的頭痛為繼發性（如顱內佔位、感染）還是原發性（如偏頭痛、叢集性頭痛）。事實上，門診首診的頭痛患者中，有相當一部分患者都是偏頭痛或緊張性頭痛。一些癥狀被人們稱作「紅旗」，即這些癥狀是頭痛患者的臨床危險信號。「SNOOP」這個單詞有助於協助記憶：

? S——全身性疾病/癥狀/體征（發熱、肌痛、體重減輕、惡性腫瘤病史或AIDS）；

? N——神經系統癥狀和體征（精神改變、癇性發作、視乳頭水腫、局灶性神經科體征）；

? O——突然發作（霹靂性頭痛）；

? O——老年（50歲以上新發頭痛）；

? P——頭痛模式發生改變（特別是在發生頻率和嚴重程度上快速惡化）。

當患者存在上述情況時，則提示應當對其進行進一步的評估。

為了更好地指導臨床醫生對頭痛患者進行評估與管理，美國內科學基金會和美國頭痛協會提出了5項建議。這5項建議強調了頭痛管理中不能做的事情，旨在促使醫生選擇正確的評估方式與輔助檢查，並且限制和避免藥物過度使用性頭痛的發生。

? 1. 不要對符合偏頭痛診斷標準的穩定頭痛患者進行神經影像學檢查。

許多循證醫學證據認為，偏頭痛患者中顱內疾病的風險不會升高。然而，並不是所有嚴重的頭痛都是偏頭痛。為了避免遺漏嚴重頭痛的患者，理應在經過仔細的臨床病史和檢查，證明沒有任何神經學異常發現（如視乳頭水腫）的情況下確定偏頭痛診斷。

? 2. 在非急診的場合，當MRI掃描可用時，不要對頭痛患者進行CT掃描。

當頭痛患者具有神經影像學檢查指征時，除了懷疑出血、急性卒中或頭部創傷的緊急情況外，MRI是優於CT的。MRI對於檢測腫瘤、血管性疾病、後顱窩和頸髓疾病，以及高顱壓/低顱壓疾病更為敏感，並且可以避免CT掃描帶來的輻射。

? 3. 除了臨床試驗需要，不要對偏頭痛的觸發點進行手術干預。

「偏頭痛手術」這種形式的價值目前仍然是存在問題。觀察性研究和小型對照研究表明了這類手術的獲益，然而，人們仍然需要進一步的大型多中心隨機對照試驗，來準確估計手術的價值與風險。此外，手術的長期副作用也需要長期隨訪進行評估。

? 4. 不要給頭痛患者開具阿片類或含有布他比妥的藥物作為複發性頭痛的一線治療。

這類藥物會降低警覺性，並可能產生依賴或成癮癥狀，對於最有可能患有複發性頭痛的年輕人群而言，這種風險是很不利的。此外，這種藥物會增加偶發性頭痛障礙轉變為慢性頭痛的風險，並可能導致患者對疼痛的敏感性增加。僅在其他治療失敗或禁忌時可以考慮此類藥物的治療，並監測此類患者的慢性頭痛發展情況。

? 5. 不建議長時間或頻繁使用非處方（OTC）止痛藥治療頭痛。

對於偶爾頭痛的患者而言，OTC是一種可靠的治療手段，且沒有難以容忍的副作用。然而，長期頻繁的使用，特別是含咖啡因的藥物，可導致頭痛的增加，即藥物過度使用性頭痛。為了避免這種情況的發生，OTC的應用需限制在每周不超過2天。此外，長時間過度使用對乙醯氨基酚還可以造成肝功能損傷，過度使用非甾體抗炎葯可能導致胃腸道出血。

門診頭痛的病史管理

良好的病史採集是準確評估和診斷的基礎。應對患者的頭痛發作年齡、持續時間和伴隨癥狀進行詳細的評估。此外，還應詢問是否有畏光、畏聲、噁心、嘔吐、異常疼痛，以及是否與體位有關（可提示腦脊液漏、低顱壓等）。確認患者是否有類似頭痛發作的家族史也是有幫助的。

對於門診頭痛患者，評估可以分為4大步驟：初始病史採集、輔助檢查、隨訪評估和診斷性測試。患者自己的頭痛日記有助於醫生確定其頭痛發作模式和真實頻率，當要求患者對頭痛情況進行記錄時，實際記錄的發作頻率常與患者主訴有出入，可能每天頭痛的情況都並不罕見，這些信息有助於更進一步地明確患者的診斷。下表列出了門診最常見的頭痛病因。

此外，一些偏頭痛可能會出現遷延性進展，這也是促使患者來門診就診的病因。下表列出了患者癥狀慢性化的危險因素。

輔助檢查要點

一系列的頭痛病因可以通過MRI掃描來發現。MRI不僅可以發現腫瘤、感染等病因，低顱壓性頭痛也可以通過尋找硬膜下積液、腦下垂等證據來證實，Chiari畸形等難治性慢性頭痛的病因也可以通過MRI發現。MRA有助於查明血管性病因引起的頭痛，包括動脈瘤、動靜脈畸形、血管痙攣、動脈炎的血管改變，以及可逆性腦收縮綜合征等。

對於難治性頭痛的患者，在神經影像學檢查之後可能需要進行腰椎穿刺。如果在腰椎穿刺之後發現患者有顱內壓升高，視情況考慮MRV檢查以評估是否有靜脈竇血栓形成的情況。腰椎穿刺的檢測價值可參考下表。

遺傳學檢測在強烈提示家族史的門診頭痛患者中具有一定應用價值。對於複發性偏癱發作伴頭痛的患者，應考慮家族性偏癱性偏頭痛。CADASIL（伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病）的臨床表現差異較大，但也可有頭痛癥狀，MRI上的腦白質病變和腔隙性梗死具有高度提示作用。40歲前起病的頭痛伴突發卒中、偏癱、偏盲等癥狀的患者，應考慮到MELAS型線粒體腦病的可能。

小結

一旦確定了患者的診斷，治療計劃和預後的問題也將迎刃而解。根據患者的臨床病程，來決定是否進行進一步的測試。如果治療無效或癥狀性質改變、出現惡化，則有必要進行進一步檢查。有時候，第二次檢查是診斷困難的神經科病例中最有用的診斷測試，當情況發生變化時，務必保持發散思維，從而找出罪魁禍首。