兒童抑鬱症干預手冊：世界衛生日用「心」愛孩子

導語： 很多報道的抑鬱症案例都是成人案例，很少有兒童抑鬱症的報道，甚至很多人都覺得孩子那麼小，怎麼會有抑鬱症呢？其實，兒童確實也會有抑鬱症。美國的研究表明抑鬱症在兒童中的發生率為1.5%～2%，而且重性抑鬱患者中75%首發於兒童或青少年時期, 只有25%首發於成年期！兒童為什麼會得抑鬱症？兒童患了抑鬱症會有什麼表現？又該怎麼評估、診斷、治療兒童抑鬱症呢？這些問題的答案我們將一一探索。

談到兒童抑鬱症，讓我想到曾經在十四年前診治的一位小患者。當時剛剛結束從小湯山醫院抗擊非典的任務，所以記憶清楚。我還清晰地記得，那是一個秋天的下午，一位中年母親帶著一位小男孩來到診室。

媽媽面帶憂愁地訴說孩子的問題：

「祝大夫，這孩子也不知道怎麼了，最近兩個月經常毫無緣故地發火、用頭撞牆、哭泣，在教室還撕爛了作業本，還說自己變笨了，學不會、記不住了。最近吃飯也不好好吃，體重下降了很多。老師懷疑孩子有問題，讓我們帶孩子看心理醫生，您看孩子有啥病呢？」。

這是一個面目清瘦的男孩，剛剛十歲，小學四年級第一學期，安靜地坐在媽媽身邊，低著頭，眼含眼淚。

我問孩子「發生了什麼事嗎？」

孩子低聲說自己也不知道怎麼回事，就是變笨了，記不住了。媽媽補充說孩子學習成績下降很厲害，原來在班上前幾名，現在是倒數。

後來通過仔細問診，才知道，原來這學期他們家裡買了新房，搬了新家，到一個更漂亮的小區生活了。

但是，新房帶來的卻是苦惱，因為這個小區距離學校遠了很多。特別是非典後，為了避免坐公交車，媽媽每天需要早起騎著自行車帶孩子去學校。這導致孩子每天的作息時間發生了巨大變化，睡眠時間明顯減少。另外，由於換了小區，原來熟悉的夥伴一個也沒有了，整個小區只有他一個同齡人，沒有同學和夥伴，放學後只有待在家裡。

另外，在搬家的過程中，父母因為裝修的問題爭吵不休，搬了家之後父母的關係並沒有改善，而是經常因為小事吵鬧，孩子也受到很大影響。

非典加上搬家帶來的動蕩不安，也給孩子內心增加了無形的心理壓力，影響了孩子學習。而母親特別在乎孩子的學習成績，當孩子學習成績下降後，給孩子找了家教，增加了很多作業。孩子在這樣的情況下，學習不但沒有改善，反而下降了。

孩子上課注意力不能集中，經常想到父母吵架的情景，晚上休息不好，也會想到父母會不會離婚？後來隨著學習成績不斷下降，母親的批評嘮叨又成為新的壓力源，加上沒有夥伴玩耍，每天只有學習、補習，不能放鬆自己，結果就抑鬱發作了。

他的抑鬱症表現的主要是情緒低落、高興不起來、常常獨自哭泣、經常因小事發脾氣、頭痛、腹痛、注意力不集中、記憶力下降、思維遲緩、食慾下降、入睡困難、常常有噩夢、學習下降等。

後來，他的母親也來門診諮詢，原來她曾經在大學階段因為失戀抑鬱過，這次孩子的事情、搬家的事情以及與孩子父親關係的問題，讓她的抑鬱症複發了。雖然孩子越來越好了，但是，她的憂慮卻增加了，總是擔心自己的抑鬱症會遺傳給孩子，很是內疚。另外，孩子的外婆曾經在文革時自殺了，只是當時沒有診斷，不知道是什麼原因。有家族史的患者，最好使用藥物治療與心理治療雙管齊下，母子倆的抑鬱症通過藥物和心理治療效果很好，很快就恢復了正常，三個月以後都達到了臨床治癒。

這是我遇到的第一個年齡低於12歲的兒童抑鬱症，而且有家庭遺傳因素，所以，很難忘掉。最近這些年的工作中，遇到了各種各樣的兒童抑鬱症，現在雖然已經不在醫院工作，但是還經常有朋友因為孩子問題電話求助，有些孩子問題已經達到了抑鬱症臨床診斷標準。網路中也經常看到小學生自殺的新聞報道，不少孩子都是因為學習壓力導致的抑鬱症引發的自殺，令人心痛不已。所以，兒童抑鬱症也是值得關注的重要問題，特別是今天是世界衛生日，更要聊聊兒童抑鬱症。

One:為什麼兒童也會有抑鬱症呢？

兒童本是天真爛漫、純真無邪的人生階段，沒有太多心思和憂慮，兒童為何也會抑鬱？兒童抑鬱症的發生也不外乎與生物、心理、社會等諸多因素相關，並沒有一種因素是屬於特殊因素或者特異性因素，如果孩子出現抑鬱，需要從以下五個方面進行綜合分析。

1、首先是要考慮遺傳因素。

兒童抑鬱症中約71%有精神障礙或行為障礙的家族史，家族內發生抑鬱症的概率約為普通人口的8-20倍，正如以上案例，母親也曾經有過抑鬱症，外婆也有過自殺史，這是有明顯的遺傳家族史。目前越來越多的研究集中在抑鬱症的易感基因上，目前已經有幾個候選基因與抑鬱症的相關性得到了驗證。

但是，無論如何，抑鬱症不是遺傳病，只是有一定的遺傳度，個體抑鬱的發生髮展依賴於基因與環境以及基因與基因間複雜的交互作用。女性比男性更容易出現抑鬱，女孩比男孩抑鬱更易受遺傳影響。

2、其次要考慮個性認知心理因素。

A

個性

抑鬱的兒童多是敏感內向的抑鬱氣質類型，而且對他人評價比較在乎，自我評價低，孤僻不合群、適應人際環境能力差，對挫折耐受性差，情緒不穩定，容易激惹，容易在遇到挫折時產生抑鬱。

B

認知

兒童的認知易感因素也是抑鬱發作的重要原因，與抑鬱有關的認知因素主要包括消極的歸因方式、消極的自我評價、功能失調的態度以及思維反芻。如下圖所致，消極的歸因方式可能導致絕望感、思維反芻（冗思），消極的自我認知可能導致功能失調的態度，而思維反芻、功能失調的態度及絕望感導致抑鬱情緒的發生。

C

心理僵化

另外，兒童的心理僵化也是導致抑鬱的重要心理因素，表現為脫離現實的思維模式，經常幻想或擔憂害怕未來，不能區分想法與事實，把想法當真，迴避挑戰或學習壓力，不知道自己學習為了什麼，經常衝動激惹等。僵化的心理會導致兒童不能適應環境變化，不能建立良好的人際關係，導致惡性循環。

3、第三需要考慮家庭教養因素。

家庭教養因素是導致兒童青少年抑鬱的重要因素之一。不良的家庭親子關係、夫妻關係都會影響孩子的心理健康和抑鬱症發生。有研究表明，兒童抑鬱症與母親有密切關係，而與父親關係不是很密切，特別是早年喪母的創傷事件對兒童抑鬱有重要影響。

父母的婚姻質量也與兒童抑鬱症相關，特別是離異、分居過程中，出現的情感衝突、家庭矛盾影響更大。兒童青少年抑鬱症與父母婚姻破裂之間存在明顯關係，女孩較男孩更容易受父母離異的困擾而出現抑鬱，上述這個案例中也存在父母家庭矛盾和爭吵對孩子產生了影響。

關於教養方式的研究表明父母嚴厲懲罰、過度干涉和過度保護也將導致或加重兒童和青少年的抑鬱癥狀，上述案例中母親對孩子的學習比較在乎，經常會批評孩子成績下降，而父親對孩子的成長疏於管理，很少陪伴。此外，家庭經濟狀況也是重要影響因素，家境貧寒的兒童青少年患抑鬱的概率更高。

4、第四要考慮夥伴關係及社會支持因素

人類心理的健康發展需要良好的人際關係，強大的社會支持網路可以幫助人們緩衝各種壓力，對於兒童發展來講，親密的夥伴關係如同空氣一般重要，但是，由於家庭教育不當或者過分保護和溺愛，越來越多的孩子不善於與他人建立夥伴關係。

大量研究表明，良好的社會支持與抑鬱有較高的負相關。有研究表明，同伴關係差的小學生與具有良好同伴關係的小學生相比，更易患抑鬱症。這個案例中孩子由於搬家導致失去了原來小區穩定的小夥伴，在新的環境下又因為內向不善交往，不能建立新的夥伴關係，而導致情感孤獨，也是重要致病原因。

5、最後要考慮重大應激性生活事件

兒童抑鬱的促發因素往往源自於生活和學習中所遇到的壓力，即各種應激性生活事件。如這個案例中孩子搬家後生活環境突然轉變，不能很好適應而導致抑鬱發作。

寄養和住校

有研究表明寄養的學齡兒童在抑鬱量表上的得分高於非寄養兒童，其原因可能是兒童因突然離開了原來的家庭、朋友、學校及對他們熟悉的一切而感到壓力，導致情緒抑鬱，這在住校兒童群體里比較常見，因此，小學生過早住校是重大應激性事件，父母需要考慮孩子的心理承受力。

軀體疾病

另外，有些兒童由於軀體疾病住院也容易引發抑鬱，原因可能是住院擾亂了兒童正常的學習和生活秩序，加上患兒感受到挫折或限制、與熟悉環境分離，使兒童產生自卑感、變得不知所措，焦慮不安。

夥伴衝突

另外，學齡兒童在學校的夥伴之間以及師生之間的矛盾衝突往往是導致小學生抑鬱的重要誘因，國內關於小學生自殺的研究表明，師生關係特別是教師言行不當是導致小學生自殺的重要促發因素。

Two:兒童抑鬱症的表現有何特點？

兒童抑鬱症的表現有很多特殊性，與成人抑鬱症有不少差別，主要臨床表現的共同特點是情緒波動大、行為衝動、易激惹、發脾氣、離家出走、學習成績下降和拒絕上學等異常行為十分常見。

部分兒童還不能準確表達內心的感受，經常用憤怒表達，70%的兒童抑鬱症會表現出易怒的癥狀；有些則在表達認知癥狀時如絕望和自卑還存在困難，只是表現為自傷或自殺行為。

研究發現，3～5歲學齡前兒童抑鬱症會對遊戲失去興趣，在遊戲中不斷有自卑自責、自殘和自殺表現；6～8歲的兒童主要有軀體化癥狀，如腹部疼痛、頭痛、不舒服，或者痛哭流涕、大聲喊叫、無法解釋的激惹和衝動；9～12歲的孩子表現為空虛無聊、自信心低下、自責自罪、無助無望、離家出走、恐懼死亡；12～18歲青少年表現為衝動、易激惹、行為改變、魯莽不計後果、學習成績下降、食慾改變和拒絕上學等。

Three:兒童抑鬱症評估要注意什麼？

由於兒童抑鬱症以上表現的特殊性，在診斷評估時需要注意以下幾點：

1、評估抑鬱的兒童或青少年時，通常應考慮可能的合併症，患者及其家庭成員的社會、教育和家庭背景，還應包括患者與其他家庭成員、患者與其朋友和同齡人之間的人際關係質量。

人際支持網路對於兒童青少年抑鬱症的評估非常重要，父母應該了解這點，不要忘記配合醫生或治療師改善孩子的人際關係質量。

2、基層醫療、學校及其他相關社區單位的醫療衛生專業人員應接受訓練，以便檢查抑鬱癥狀，評估可能有抑鬱風險的兒童和青少年。

特別是學校心理老師，要關注抑鬱症孩子的家庭不和的不良刺激、校園暴力、欺凌、軀體、性、情感虐待、父母抑鬱病史。特別是家庭不和因素，往往被父母掩蓋，父母的婚姻衝突、婚外戀、分居、家庭暴力等往往不被提起。另外，校園欺凌事件往往被孩子掩蓋，不敢告訴家長和老師。

3、評估兒童或青少年抑鬱的過程中，應詢問患者及其父母或照顧者有關兒童或青少年的飲酒及用藥情況、任何被欺辱或虐待經歷、自殘以及自殺觀念。

不少兒童青少年抑鬱還會伴有手機成癮。自殘行為在兒童青少年抑鬱症患者中很常見，往往發生在家庭中，特別是反抗父母控制使用手機時或逼迫上學時。

4、如果要改善兒童或青少年的心理健康，還應注意其父母自身的精神問題（特別是抑鬱）可能需要同時治療。如果確定有這種需要，應制定得到此治療的計劃，對提供成年人心理健康指導及其他服務的可獲得性做到心中有數。

很多兒童青少年抑鬱的背後有母親或父親的抑鬱情況存在，特別是兩者之間形成不良的互動時，往往單獨治療孩子得抑鬱症是無效的。

Four:兒童抑鬱症如何開展心理治療？

藥物治療&心理治療

沒有心理治療訓練的精神科醫生往往會忽視心理治療的作用，而沒有精神科受訓背景的心理治療師或諮詢師往往會忽視藥物的治療作用。

目前沒有奇蹟發生，尚無一次就能解決的心理治療方法或沒有副作用的藥物，中國的父母千萬不要迷信某些私立醫院誇大的廣告宣傳，特別是百度網站上的排名中靠前的醫院宣傳。

治療的設置和時長

需要注意，兒童輕度抑鬱，初始治療，不要單獨用藥物治療。最多4周的觀察等待後，對所有持續輕度抑鬱且沒有嚴重合併症或自殺觀念跡象的兒童及青少年，應提供有限定時間（2到3個月）的單獨非指示性支持治療、小組認知行為療法（CBT），或有引導的自助。這些治療可由基層醫療、學校、社會公益服務及志願者部門或受過恰當訓練的心理諮詢專業人員開展。

兒童及青少年提供特定的心理治療，建議應至少持續三個月，不要淺嘗輒止，不要只尋求藥物治療。除非與心理治療聯用外，不要給兒童青少年抑鬱症患者單獨使用抗抑鬱葯。

如果患者拒絕接受心理治療，可繼續用藥，但由於患者無法在心理治療中得到評估，開具處方的醫生應定期密切監測該兒童或青少年的進展，特別要注意急性的藥物不良反應。如果兒童或青少年的抑鬱在4到6個療程的心理治療後仍無改善，需要進行一次多學科檢查。特別是要檢查是否存在家庭不和因素、父母關係問題。

結語：每一個兒童抑鬱症背後，都有很多家庭故事或學校故事，不能把孩子的抑鬱症只是託付給藥物治療，這是所有家長和精神科醫生都應該記住的。所有心理治療師和心理諮詢師也應該記住，不要排斥藥物治療，特別是有遺傳家族史、有自傷、自殺風險的兒童患者。

每一個家長都要知道，孩子的抑鬱症是一個紅色警報，提醒父母必須開始改變了，必須開始傾聽孩子的心聲了，必須開始耐心陪伴孩子了，只有這樣才能明白抑鬱症背後是什麼。抑鬱症不是問題，而是孩子生活相關的生物、心理和社會家庭因素需要改變。

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祝卓宏

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