經典酒精性肝硬化病例討論

來源：醫學界雜誌消化頻道

作者：青鳥

　　可能很多基層醫生較少參加三甲醫院的病例查房，今日是筆者攻讀博士學位所在醫院的查房日，討論的雖不是疑難病例但卻是一例典型的酒精性肝病病例。筆者對各主任醫師見解做一簡略記錄，現分享給大家。

　　管床大夫彙報病例

　　患者，男，43歲，辦公室主任，主因皮膚、鞏膜發黃1年，雙下肢水腫伴腹脹20天入院。患者1年前無明顯誘因出現皮膚、鞏膜黃染，無食慾減退、乏力等，於「河北醫科大學第三醫院」診斷「酒精性肝病」，未予重視。近半年間斷出現雙下肢指凹性水腫，1月前受涼後出現腹瀉，大便為黃色稀糊狀，每日約4-5次，自服「諾氟沙星」後癥狀減輕，20餘天前黃疸及浮腫進行性加重，同時出現腹脹，伴乏力、納差及食慾下降，伴胸悶、氣短，尿色深黃，無陶土樣大便及皮膚髮癢，無嘔血、黑便，無發熱、腹痛，無煩躁、譫語及意識障礙。近20餘天體重加重約8kg。既往有長期大量飲酒史（近20年，約120g/每日）及吸煙史（25年，30支/日），高血壓病史7年，個人史、家族史無特殊。查體示全身皮膚鞏膜黃染，右側呼吸動度減弱，觸覺語顫右側減弱，右下肺叩濁音，肝肺相對濁音界位於右側鎖骨中線第V肋間，右下肺呼吸音減低，腹膨隆，叩濁音，移動性濁音陽性，雙下肢指凹性水腫。輔助檢查：患者血常規示三系降低；血生化示TBIL明顯升高，膽鹼酯酶、白蛋白等降低；電解質示鈉、鉀均降低；凝血時間延長；腹水生化及常規提示為漏出液；胸部CT示：1.雙側胸腔積液2.心臟增大；腹部CT示1.肝硬化、脾大，部分側支循環開放2.第IV肝段可見一大小約2.46×2.66cm的低密度影3.大量腹水；肝炎篩查、自身抗體系列、抗線粒體抗體等均陰性，AFP整除。綜上診斷為：1.酒精性肝硬化失代償期（Child-Pugh C級）2.原發性肝癌？3.電解質紊亂 低鈉血症 低鉀血症4.高血壓2級 中危

　　該患者目前原發性肝癌較難診斷，但其餘疾病診斷明確，已向家屬交待病情，家屬表示理解，但患者本人期望較高，故拿出討論，看有無更好的治療方法。

　　馮志傑主任醫師發言

　　患者為酒精性肝硬化，診斷明確。那麼酒精性肝硬化如何診斷呢？因在場有較多的學生及規培醫師，馮主任對該病指南做了簡單介紹。

　　1）酒精性肝病診斷標準：

　　A.有長期大量飲酒史（≥5年），摺合酒精含量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或兩周內大量飲酒，酒精量＞80g/d。【酒精換算公式：g=飲酒量（ml）×酒精含量（%）×0.8】

　　B.臨床癥狀 無癥狀或有右上腹脹痛、食欲不振、乏力等非特異性癥狀。

　　C.化驗指標 AST、ALT、GGT、TBIL、PA等指標升高，禁酒後這些指標明顯下降，通常4周內基本恢復正常，其中往往有AST/ALT＞2。

　　D.影像學檢查 肝臟B超或CT檢查有典型表現

　　E.排除其他肝損傷原因 除外嗜肝病毒感染、藥物和中毒性肝損傷等。

　　2）飲酒後肝臟疾病狀態

　　酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝纖維化→酒精性肝硬化→肝癌。該患者極為符合此路線，目前肝硬化階段確定，可能已達肝癌階段。

　　3）治療藥物（含姜慧卿主任醫師發言）

　　治療肝損傷，改善肝功能的藥物繁多，但大多經肝臟代謝，對肝損傷患者不應使用太多藥物，以免加重肝臟負擔。不同病因導致的肝損傷，在治療時所選擇的藥物有所不同，酒精所致的肝損傷我們該應用哪些藥物呢？

　　A.糖皮質激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率；那麼是否應該應用糖皮質激素呢？指南中指出，應計算其Maddrey判別函數：MDF=4.6×PT（s）差值+TBIL。Maddrey判別函數是預測重肝患者預後的一種方式，目前國內外研究者認為當患者得分≥32分，且沒有消化道出血及感染癥狀，可考慮應用糖皮質激素治療，尤出現肝腦患者（但有研究指出MDF＞54分時應用糖皮質激素反而增加其死亡風險）。筆者相信應該很少有醫院嘗試應用，糖皮質激素是傳說中的萬能葯，但副作用也不容小覷，用還是不用，是一個需要好好商討的問題。

　　B.美他多辛可加速血中酒精的清除，改善酒精中毒癥狀和行為異常；該患者已禁酒，且無明顯行為異常等癥狀，故未應用此藥物。

　　C.多烯磷脂醯膽鹼有防止酒精性肝病患者組織學惡化的趨勢。

　　D.甘草酸類藥物有穩定細胞膜的作用，同時其副作用——類激素樣作用，也可能改善患者病情；對此患者我們猶豫要不要用糖皮質激素的話，可以先利用甘草酸藥物的類激素樣副作用治療。

　　E.促肝細胞生長素可能促進肝細胞再生，但該患者可疑原發性肝癌，禁忌應用。

　　任錫玲主任醫師發言

　　1）重肝CT徵象可酷似佔位性病變

　　任主任指出，一項對重度酒精性肝病CT徵象治療前後動態變化對比分析的研究顯示，其所隨訪的6例重度酒精性肝病患者，CT平掃示在普遍降低的肝實質內見接近液體密度的更低密度區，病灶呈局限性膨隆，有輕度佔位效應，酷似佔位性病變；增強掃描示，肝實質呈斑片狀不均勻強化，更低密度區周邊部分血管及臟器有輕度受壓移位現象。其所得結論：酒精性肝病除脂肪肝、肝硬化的表現外，尚有某些酷似佔位性病變的徵象。由此可見此患者不一定為肝癌。

　　2）關於慢性酒精中毒

　　A.慢性酒精中毒表現：

　　a人格改變：變得自私、說謊等（患者有無人格改變，與其接觸較少或初次見面的醫生難以發現，需依靠其關係親密的家屬或朋友發現）。

　　b軀體疾患：心肌病（該患者胸部CT示心臟增大）、營養不良（可致貧血、血管性出血、心肌病伴心力衰竭等。該患者有巨幼紅細胞貧血，考慮因其營養不良，葉酸等缺乏所致，而其心臟增大，也可能有營養不良的參與）、溶血性貧血等。

　　c精神障礙。

　　B.酒精依賴綜合征：患者有飲酒衝動、定時飲酒模式、反覆戒斷癥狀等。

　　3）大量腹水合併低鈉血症的治療

　　該患者有大量腹水需要限制入鈉量，但同時其存在低鈉血症需要增加鈉入量，這就存在治療矛盾。那麼怎麼治療好呢？任主任指出，可試用促水排泄製劑——選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑，如利希普坦、托伐普坦、薩特普坦等。該類藥物只提高不含電解質的自由水的排出，不改變隨尿液排出的鈉和鉀的量，降低尿液滲透壓最終提高血清鈉濃度。

　　4）MELD-Score

　　終末期肝病評分模型，以往用於行TIPS治療者的預後判斷，現美國等西方發達國家以該評分的高低確定肝移植肝源的等候時間。

　　剛聽到此病例時覺得沒什麼查房討論的必要，不過經過這麼多老師的講解，確實又學到了很多新的東西。這是一個很經典的病例，希望以後能遇到更多精彩的病例。

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