銀屑病的最新治療進展

06-19

銀屑病在祖國醫學裡，就其癥候說早已有記載，命名有"乾癬"、"白癬"、"白殼瘡"、"蛇虱"、"風癬"、"白疕"、"松皮癬"等。癥狀描述如：隋《諸病源候論·乾癬候》(公元610年)曰："乾癬但有匡郭，皮枯索癢，搔之白屑出是也。"《白癬候》中曰"白癬之狀，白色硿硿然而癢。此亦是腠理虛而受風，風與氣並，血澀而不能榮肌肉故也"。後至宋代《聖濟總錄》、明代《證治準繩》、《外科啟玄》、《外科正宗》和清代《外科大成》中均有記載。至清代《醫宗金鑒·外科心法要決》中對本病的記述有"松皮癬，狀如蒼松之皮，紅白斑點相連，時時作癢"。可見銀屑病(舊稱"牛皮癬")這個病種在我國有文字記載並有較具體的認識已有上千年的歷史了。　這樣一個古老的病種，至今還廣泛地流行於全世界。其發病的誘因隨著科學的進展有了新的發現，而其基本的病因至今尚不清楚。雖然確切的病因不清楚，但中醫仍可審證求因，辨證施治。自上個世紀中葉以來，我國的中醫藥學者總結出了不少中醫治法。文獻報道與著述已逾數千篇，其中施曼綺教授主編的《銀屑病中西醫治療學》(1997年3月，中國醫藥出版社出版)對近二十餘年以來的各流派中醫治法作了較詳盡的綜述，學習者可以參閱。　銀屑病在臨床上分為四大類

尋常型　　約佔銀屑病的94.6％　　　　膿皰型　　約佔銀屑病的0.77％　　　　關節病型　　約佔銀屑病的3.3％　　紅皮病型　　約佔銀屑病的0.98％　　可見，平時臨床上最多見的是尋常型銀屑病。尋常型銀屑病具有銀屑病典型的臨床表現，即它在靜止期時可見紅色斑丘疹或斑片，其上有銀白色的角化不全性鱗屑，鱗屑呈雲母片狀可以層層刮落，鱗屑下面可見薄膜出血點稱"點狀出血現象"(Auspitz\\\"s sign)。急性期或初步穩定期時在局部外傷部位會有"同形反應"(Koebner\\\"s phenomenon)。膿皰型、關節病型、紅皮病型者雖說少見，但20世紀90年代以來，這幾型的發生率也呈增多的趨勢，其所以增多的重要原因之一可能與對尋常型銀屑病無規律地濫治有關，這值得廣大患者與醫者注意。　中醫認為銀屑病的病因為外受風寒暑濕燥火毒之邪，內因人體素有血熱、飲食不節、情志內傷等。　　尋常型銀屑病證乃為血熱風盛、血虛風燥、血瘀、血熱挾濕所致。膿皰型銀屑病則為風熱外受，復兼濕熱，濕熱內蘊，日久化毒所致。關節病型銀屑病則為風寒濕邪阻於經絡以致氣滯血瘀，腫痛內生。當濕熱化毒，毒熱傷營，皮損大面積遍於全身，甚至全身發熱，面紅目赤，口乾舌燥，熱入肌膚，氣血兩傷時則為紅皮病型銀屑病　　銀屑病由初發至後期遷延，由輕至重，由皮膚至關節內臟，病位無不涉及衛、氣、營、血，其核心為血分有熱，血熱而諸證衍生。　　銀屑病的具體治療，有內治法、外治法及其他療法，如針刺療法、割治法、耳針法、溫泉浴療法等。最常用的是辨證施治內服與外用中藥。中藥內服與外用在消除癥狀方面肯定有效(必須對證)，與西藥比較起來，雖然它的起效時間慢，但其藥效能持久而且副作用小。若將中醫藥與西醫藥按照病機病理相結合起來辨證施治，療效則既快又持久。　銀屑病的治療，無論用中藥還是西藥，都可以取得緩解癥狀的效果。因為本病的病因不清楚並且由多因素誘發，所以臨床痊癒後，受誘發因素的影響，本病時有複發。銀屑病臨床治癒後的反覆發作問題是當今世界皮膚科學界的難題之一。如何克服銀屑病的複發正是當今醫患共同探索的課題。一、內治法　　為了理解及施治應用時的方便，病證分型大體可如下所示：　尋常型銀屑病的內治　　1.血熱風盛證：銀屑病初起時，軀幹及四肢頭皮甚至面部，散發紅色斑丘疹，小如粟米、大如蠶豆。日久可以擴大成片，有的可相互融合、此時顏色鮮紅或肉紅色，表面鱗屑不多、有"同形反應"、癢而不甚。全身癥狀可見咽干口渴、咽痛，大便干，尿黃，舌紅苔黃或黃膩，脈弦滑。治療則應清熱涼血，祛風解毒。已故名老中醫朱仁康研究員曾研製一方，名"克銀一方"，藥味：土茯苓30克、忍冬藤15克、北山豆根10克、板藍根15克、草河車15克、白鮮皮15克、威靈仙6克、甘草6克(《朱仁康臨床經驗集》)。大便干加大青葉10-15克。皮疹紅而熱口乾加生地15-30克、丹皮15克。尿黃加白茅根15克。此方於20世紀80年代已研製成丸劑(蜜丸及水丸)，商品名"克銀丸"，為我國第一個衛生部級批准上市的中成藥。此丸藥適用於進行期及初步穩定期的尋常型銀屑病。　　2.風熱挾濕證：進行期及初步穩定期的尋常型銀屑病皮疹紅或淡紅，皮疹表面有鱗屑，而其周圍有0.2-0.5cm寬的淡紅色暈(Woronoff ring)或腫脹，舌胖淡紅，苔白膩，治宜清熱解毒。方用涼血解毒湯(《趙炳南臨床經驗集》或龍膽瀉肝湯(《和濟局方》)加減。涼血解毒湯：犀角(臨床上凡用犀角之處，犀角均用水牛角、羚羊角或羚羊角粉代替)、生地、銀花、蓮子心、白茅根、天花粉、地丁、梔子、蚤休、甘草、黃連、生石膏。龍膽瀉肝湯：龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、車前子、澤瀉、當歸、木通、生地、甘草。皮疹紅而腫(浸潤)甚者可加萆薢、白茅根；舌苔膩黃者加藿香、佩蘭、砂仁、苡米等；風盛鱗屑多而癢者加白鮮皮、地膚子、苦參；皮疹紅甚者加紫草、槐花、生地榆；兼有扁桃腺炎者加板藍根、射干、牛蒡子；大便秘結不爽者加大青葉、蒼朮等。　　3.血虛風燥證：病變到穩定期，皮疹平扁淡紅，表面干而脫屑，時有癢。治宜清熱解毒、養血潤燥，方用朱仁康"克銀二方"。藥味：生地30克、元參15克、丹參15克、麻仁10克、大青葉15克、北山豆根10克、白鮮皮15克、草河車15克、連翹15克(《朱仁康臨床經驗集》)。皮屑多而燥癢者加石斛、玉竹；血虛兼有瘀者(皮損暗紅而干，舌暗紅或暗紫)加鬱金、三棱、莪術。　　4.血瘀風盛證：銀屑病的慢性狀態，軀幹四肢大小不等的斑塊狀損害，其境界清，暗紅，表面附有片狀或碎片狀鱗屑，病變久置而不動，常因疾病的反覆發作或是長久使用涼血解毒藥所致血涼凝滯，皮損呈斑塊型。治宜活血化瘀兼以清熱解毒。方用血府逐瘀湯(《醫林改錯》)、全蟲方(《趙炳南臨床經驗集》)、當歸飲子(《醫宗金鑒》)加減。血府逐瘀湯：桃仁、紅花、當歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桂枝、柴胡、枳殼、甘草。全蟲方：全蠍、皂刺、皂角、白蒺藜、槐花、威靈仙、苦參、白鮮皮、黃柏。當歸飲子：當歸、熟地、白芍、川芎、首烏、黃芪、荊芥、防風、白蒺藜、甘草(本方亦可用於血虛風燥證)。　　以上是尋常型銀屑病常見的四種證型。由進行期--血熱，穩定期--血熱、血熱挾濕，消退期--血虛、血瘀，諸階段中均兼有風證--鱗屑及癢。臨床用藥應分階段辨證用不同的方葯加減，對證治療，以達到治療效果。　　尋常型銀屑病在治療時應抓住幾個關鍵：第一，抓住早期，早期發病以血熱為主，合理的清熱解毒涼血，病則順勢而消；第二，要注意病灶(誘發原因)，特別是早期的上感和扁桃腺炎，應合理地使用清熱解毒藥；第三，注意滋陰養血，血熱證在施用涼血、清熱解毒藥的同時，應適當應用滋陰葯，如生地、旱蓮草、石斛、百合、玉竹等，以防血熱傷陰而戀邪，為後期皮損的完全恢復打好基礎；第四，不能無限度地使用涼血清熱葯，要根據病人胃腸道的承受能力而合理應用。長期無限度地使用苦寒清熱涼血葯，一方面會損傷脾胃，另一方面又可能造成血瘀而形成斑塊，皮損則永固不退。　　斑塊型尋常型銀屑病是銀屑病中的難治者，消除斑塊當以活血化瘀、祛風、解毒之法。本院在科研工作中擬有兩個治療斑塊型銀屑病的方劑：丹蛇解毒(1)方*(丹參、烏蛇、赤白芍、草河車、石斛、鬱金等)和丹蛇解毒(2)方*(丹參、萆薢、土茯苓、草河車、白花蛇舌草、赤白芍、蒼朮等)。如果斑塊頑固、長久不退可加三棱、莪術、雞血藤、雷公藤。皮損固著於皮膚內，平凹而內鉗則加當歸、生熟地、益母草、川牛膝等。我科研究生課題，將活血化瘀、清熱解毒中藥(方)與西藥迪銀片合用，觀察8周療效，總有效率94.29%，臨床治癒顯效率62.8%。　　注*：為科研用方，此處列出的藥味並非全方。　膿皰型銀屑病的內治　　　膿皰型銀屑病可是原發性，也可以是尋常銀屑病日久或治療不當所轉化而來。基本損害的特點是在銀屑病的基礎上丘疹或斑片上有針尖或粟米大、紅白或黃色、無菌性、邊緣部位活動的小膿皰。臨床上分為二型：其一，掌蹠膿皰型銀屑病(Barber型)，為生長於掌蹠深在浸潤的斑塊，境界清楚，上有點狀膿皰或"膿湖"，反覆發作。其二，泛發性膿皰型銀屑病(Zumbusch型)，此型常伴有溝狀舌，皮疹泛發於周身，或是原發或繼發，特別是尋常型銀屑病治療時不規則地使用激素，疾病日趨嚴重，終因再遇某種誘因而致膿皰型。　膿皰型銀屑病，中醫的病因病機為濕熱化毒證。除皮疹外，尚見身熱口渴，面赤，唇乾，心煩易怒，便秘，尿赤，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數。治宜涼血清熱解毒，方用普濟消毒飲，五味消毒飲加減。普濟消毒飲(《東垣十書》)：黃芩、黃連、甘草、元參、連翹、板藍根、馬勃、牛蒡子、薄荷、僵蠶、升麻、柴胡、桔梗、陳皮。五味消毒飲(《醫宗金鑒》)：銀花、野菊花、公英、地丁、天葵。熱毒甚膿皰多時加三棵針，瘙癢加白鮮皮、苦參，乾燥而癢加生地、丹皮，熱甚大便干加玄參、麥冬、大青葉、紫草等。　關節病型銀屑病的內治　　銀屑病患者體表有銀屑病皮損，同時有類風濕性關節炎的癥狀，關節炎呈遠端型，手足指趾的遠端關節紅腫脹痛，某指發生或多指發生，向尺側傾斜。X線片表現：軟骨消失，關節面侵蝕，關節腔變窄，骨質稀疏囊狀改變，軟組織腫脹，檢驗類風濕因子陰性。有的患者多年來類風濕性關節炎病狀，而類風濕因子陰性，突然某時體表出現銀屑病皮損。　關節病型銀屑病的出現，常因風寒濕邪侵及肌膚，痹阻經絡，風燥傷血，氣滯血瘀而關節不利，皮膚上多為斑塊狀銀屑病。治療宜早不宜晚。中醫藥以搜風除濕，解毒祛痹法醫治，方用桂枝芍藥知母湯或獨活寄生湯加減。桂枝芍藥知母湯(《金匱要略》)：桂枝、白芍、生薑、大棗、甘草、知母。獨活寄生湯(《備急千金要方》)：獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、細辛、秦艽、茯苓、桂心、防風、川芎、人蔘、甘草、當歸、芍藥、地黃。關節痛加雞血藤、雷公藤、絡石藤、秦艽、威靈仙等。上肢甚者加片薑黃、海風藤；下肢甚者加防己；關節變形者加透骨草、全蠍、蜈蚣、蟬衣等。銀屑皮損重者加丹參、萆薢、烏蛇等。癥狀長期不消者，在密切觀察下可試用乳香、沒藥、三棱、莪術。　紅皮病型銀屑病的內治　　　紅皮病型銀屑病為銀屑病最嚴重危急的一型，可由其他各型轉化而來，亦可為原發性紅皮病型銀屑病。本型之所以嚴重，是由於皮膚被浸潤極廣泛，同時皮膚潮紅、浸潤阻礙了皮膚及機體的各種代謝。皮膚的層層剝脫導致大量蛋白質丟失、電解質紊亂、機體免疫力下降，易發生廣泛性感染。治療本病在20世紀80年代以前的西醫學專著中大多主張大劑量應用激素予以控制。中醫在治療本病時，重視審證求因，證屬熱毒傷陰，治宜涼血清營，滋陰解毒。方用清營湯、犀角地黃湯加減。清營湯(《溫病條辯》)：犀角(水牛角或羚羊角代替)、生地、竹葉、銀花、連翹、黃連、元參。犀角地黃湯(《千金要方》)犀角、生地、赤勺、丹皮。清熱解毒涼血時，應予以滋陰養血之品。常用的清熱解毒藥有蒲公英、地丁、白花蛇舌草、三棵針、龍葵等。常用的滋陰養血之品有生地、女貞子、旱蓮草、丹皮、丹參、赤白芍等。雷公藤與雷公藤多苷的合理使用，它有抑制紅皮病進一步擴展的藥效，雷公藤多苷是目前市售的成品葯，每片含提取物10mg，內服每次1-2片，每日三次。它有激素樣作用，而沒有激素的後期副作用。雷公藤本是民間用於殺蟲的農藥，服用期間也可有一定的不良反應，主要表現在胃腸道不適，腹脹噁心、嘔吐、腹瀉；生殖系統反應，女性月經紊亂，長期服用甚至停經、閉經，男性病人精子活力下降；其他可能出現白細胞減少，皮膚粘膜皮疹、色素沉著，個別病人有肝腎功能受損。總之，應用雷公藤多苷控制皮損時，用藥的劑量、時間應嚴格注意。　以上綜述了各型銀屑病，特別是尋常型銀屑病的內治法，這僅僅是一個提綱性的講述。在實際臨床上，學習者還應跟隨有經驗的老師結合具體病人進行辨證，才能收到良好的療效。應用經方與時方都有靈活性。將中醫藥與西醫藥(已批准上市的)聯合應用治療慢性頑固性銀屑病(指各種治法皮損都固定不變者)，是當今我國皮膚科學界提出的新思路。　　中醫治療注意整體化，注重"天人合一"，對某位患者的處方，一方面要針對皮膚損害辨證，另一方面要從整體出發，明辨患者的陰陽、表裡、寒熱、虛實，涉及臟腑經絡要全面考慮。如患銀屑病多年，精神壓抑，皮損久而不退，心煩易怒，肝氣不疏者，治時應以活血化瘀、養陰清熱及協調肝脾療之。患者銀屑病，皮損色淡脫屑，體乏無力，畏寒肢冷，腰酸背痛，夜尿頻，大便不爽呈肝腎陽虛之狀，治則應以養血祛風、溫腎健脾之法。總之，在治療銀屑病的皮損時不能忽略患者的整體狀況及地理環境與氣候。二、外治法　　　中醫藥外治銀屑病的膏、葯很多，但至今還沒有一種為國家專項批准治療銀屑病的中藥外用藥。中國中醫研究院廣安門醫院皮膚性病科早已內部使用的治療濕疹皮炎的中藥膏有：加味五石膏、濕疹膏、濕毒膏、玉黃膏、五倍子膏等，應用於不同階段的銀屑病均有效。現在正在研究開發的青年課題"莪倍霜"治療斑塊型銀屑病，其療效與當前西藥"達力士"軟膏(鈣鉑三醇)的療效相近。　　中醫藥外治銀屑病，尚有溫泉浴葯浴。實踐說明這些療法具有緩解癥狀的作用。　　中醫藥外治銀屑病的方法將有專題講述。

三、其他治法　　針刺、割治、耳針、強力按摩等療法在近三四十年以來為某些行醫者施用的方法，從某些個案病例來看，有一定的緩解病情作用。但大多數被治者，主要還是依賴於中、西醫的藥物治療。　　傳統的針灸療法如何改善機體狀況，從而達到治癒銀屑病的目的，仍然是針灸專家們研究的課題。四、小結　　本文討論了銀屑病的分型論治，重點是尋常型銀屑病的證型與各期的辨證論治。本討論只是提綱性的，臨床上要複雜得多，學習者有了初步綱領性的領會，還要隨師辨證施治以獲得靈活運用中醫藥治療銀屑病的技能。中醫治病著重整體性，注重"天人合一"，處方時還應根據人的臟腑、經絡、陰陽、表裡、寒熱、虛實進行全面調節。　在此小結中要提醒學習的同道，銀屑病在早期、進行期要抓緊時間有規律地施治。已經呈慢性狀態者應當從心身方面調節，合理用藥治療，宜緩不宜急，避免濫用激素及其他免疫調節劑。　中醫藥能治療銀屑病，西醫藥也能治療銀屑病，二者可以聯合，取長補短，這在我國應具有良好的前景。　　　最後，特別提出的是，當今西醫藥在治療銀屑病的探討已達到遺傳基因，分子生物學水平，如抗體治療：抗CD４抗體，抗CD25抗體，抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抗體，抗CD11抗體，Alefacept注射，抗白介素-8(IL-8)抗體，抗白介素-6受體(IL-6R)抗體，CTLA4免疫球蛋白等均與銀屑病的表皮細胞分裂或凋亡有關，這些分子製劑有的已試用於臨床，有一定的療效。新型免疫製劑，如他克莫司(Tacrolimus)，雷帕黴素(Rapamycin)治療。抗血管生成藥，維生素A酸代謝阻滯劑(RAMBAS)--利阿唑(Liarozole)，酪氨酸磷酸化抑製劑--Tyrphostins等等療法進展很快。但儘管如此，中醫藥療效仍是肯定的。問題是今後如何更深入地開發中藥及其提取物用於銀屑病的治療，其相應的藥理學、葯代動力學及其療效機制的研究應當進一步發展。有了療效理論的基礎，治療方向將會更為明確。