大柴胡湯(評論)

大柴胡湯

柴胡半斤，黃芩3兩，芍藥3兩，半夏半升（洗），生薑5兩（切），枳實4枚（炙），大棗12枚（擘）。

《傷寒論》。

方劑主治

少陽、陽明合病。往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止，鬱郁微煩，脘腹痞硬或滿痛。大便不解或協熱下利，舌苔黃，脈弦有力。現用於急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石症見上述證候者。太陽病，過經10餘日，反二三下之，後4-5日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止，心下急，鬱郁微煩者；傷寒10餘日，熱結在里，復往來寒熱者；傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者。按之心下滿痛者。若有熱實，得汗不解，腹滿痛煩躁，欲謬語者。瘧，寒熱嘔逆，脈弦小緊，間日頻日，發作無時；及傷寒熱在里，腹滿譫語，煩渴，大小便澀。傷寒10餘日，邪氣結在里，寒熱往來，大便秘澀，腹滿脹痛，語言譫妄，心中痞硬，飲食不下，或不大便5-6日，繞臍刺痛，時發煩躁；及汗後如瘧，日晚發熱，兼臟腑實，脈有力者。下痢舌黃口燥，胸滿作渴，身熱腹脹，譫語，有燥屎。傷寒、雜證，發熱，脈沉實弦數，熱日數多，或有表復有里，脈洪，頭痛而譫妄，或濕熱自利，表裡證己急。風熱痰嗽，腹脹及里證未解。地道不通，因而呃逆，及火郁為患者；心脾胃脘積熱，壅滯作痛而便閉者。夾食傷寒，其證壯熱頭痛，暖氣腹脹，大便酸臭，延綿不解。急性膽道感染，膽石病並發感染；胰腺炎，潰瘍病穿孔第二期。急性闌尾炎，急性胰腺炎。

發表攻里，和解少陽，通下里實。

①對腎上腺與胸腺的影響《藥學雜誌》 （1980；6：602）：大鼠口服本方可使腎上腺肥大，約增加20％，腎上腺組織內可見囊狀帶及網狀細胞的細胞質內脂質小滴顯著增加，類似於腎上腺皮質在應激狀態下恢復或在腦垂體障礙時的改變。本方並能使胸腺萎縮，相對重量較對照組減少約14％。並發現大鼠血中甾體類化合物含量超出正常大鼠。②消炎作用 《藥學雜誌》（1980；6：603）：對小鼠角叉菜膠性水腫的抑制率為16.4％，與200mg／kg阿司匹林作用相同；對葡萄糖性水腫的抑制率為12.8％，與10mg／kg消炎痛作用相等；以小鼠足跖皮內注射乳酪死菌第六天的炎症峰為第一次，第24天的峰為第二次，則兩次的抑制率分別為20.2％和36.1％。③對血液流變學的影響 《中醫雜誌》（1986；4：48） 36例膽絞痛患者，西醫診斷為膽石膽囊炎者19例，化膿性膽管炎者4例，膽道蛔蟲伴感染者13例，根據中醫辨證、分為氣滯證、血瘀證兩大類。治療前血瘀證之全血粘度（高切變和低切變）、血漿粘度，全血還原粘度、白細胞電泳時間均較氣滯證高，兩者差異顯著或非常顯著，提示氣滯證治療前屬「低粘綜合證」，血瘀證屬「高粘綜合征」。用大柴胡 　　湯原方濃煎150毫升灌腸，靜脈滴注丹參注射液，並輔以抗感染、抗休克、驅蟲等對症處理方法。經治療後，全血粘度，氣滯證較治療前有所增高，差異顯著；血瘀證則有所降低，差異非常顯著。血漿粘度，氣滯證較治療前亦有增高，差異顯著；血瘀證則有所降低；差異顯著。紅細胞電泳時間，氣滯證治療前後無變化，血瘀證治療後有所縮短，差異顯著。血沉，氣滯證治療前後變化不明顯，血瘀證治療後明顯下降，差異非常顯著。所有指標，氣滯證治療後大多有不同程度的升高；血瘀證都有不同程度的下降。治療前後，氣滯證與血瘀證對比現實觀察結果表明，治療前兩組對比，除紅細胞電泳時間，血小板電泳時間，血沉、紅細胞壓積外，各項指標差異均顯著；治療後則僅細胞電泳時間（紅細胞、白細胞及血小板）差異顯著，其他均無明顯差異。④利膽作用 《上海中醫藥雜誌》（1981；1 ：45）：用實驗狗經十二指腸導管灌注復方大柴胡湯（柴胡、木香、白芍各25克，黃芩、枳殼、玄胡各15克，大黃後下40克，金錢草50克）4ml／kg，給葯後膽汁返流量約增加3倍，與對照組比較，有非常顯著性差異。說明本方具有明顯利膽和降低括約肌張力的作用，且不抑制括約肌的運動機能，對解除膽汁瘀滯有積極作用。其利膽作用有助於炎症的消退。

忌海藻、菘菜、羊肉餳。

臨床應用

1.熱結在里證：羽流蔣尊病，其初心煩喜嘔，往來寒熱，醫初以小柴胡湯與之，不除。予診之日，脈洪大而實，熱結在里，小柴胡安能除之也。仲景雲，傷寒十餘日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡。二服而病除。 　　2.急性胰腺炎：本方隨證加減，水煎口服。治療結果：痊癒129例（急性水腫型），死亡3例（急性壞死型）。腹痛平均4.2天緩解，尿澱粉酶平均3.9天恢正常。 　　3.膽絞痛：本方加減治療324例，結果：單服本方解除疼痛者306例（94.5%）。 　　4.膽道感染：本方加減治療膽系感染69例，除2例因膽囊極度腫大，積膿過多，化膿性膽管炎合併休克而轉手術治療外，其餘平均13天痊癒。 　　5.肝炎：治療毛細膽管型肝炎20例，其中7例屬陰黃，用本方加減（年老體弱，兼脾虛者酌減苦寒葯；陰黃去黃芩加附片；血瘀者加水蛭粉吞服），癥狀全部消除，其中8例肝腫大恢復正常。肝功能除3例鋅濁度偏高外，余均恢復正常。⑥糖尿病《漢方臨床》（1968；4：37）：本方加地黃治療2例，療效良好。認為本方有調整新陳代謝機能的作用，對證候屬實者較好。

1.《傷寒明理論》：大柴胡為下劑之緩也。柴胡味苦平微寒，傷寒至於可下，則為熱氣有餘，應火而歸心。苦先入心，折熱之劑，必以苦為主，故以柴胡為君；黃芩味苦寒，王冰曰，大熱之氣，寒以取之。推除邪熱，必以寒為助，故以黃芩為臣；芍藥味酸苦微寒，枳實味苦寒，《內經》曰：酸苦涌泄為陰。泄實折熱，必以酸苦，故以枳實、芍藥為佐；半夏味辛溫，生薑味辛溫，大棗味甘溫，辛者，散也，散逆氣者，必以辛，甘者，緩也，緩正氣者，必以甘，故以半夏、生薑、大棗為之使也。一方加大黃，以大黃有將軍之號，而功專於蕩滌，不加大黃，恐難攻下，必應以大黃為使也。 　　2.《醫方考》：表證未除者，寒熱往來。脅痛口苦尚在也；里證又急者，大便難而燥實也。表證未除，故用柴胡、黃芩以解表；里證燥實，故用大黃、枳實以攻里。芍藥能和少陽，半夏能治嘔逆，大棗，生薑，又所以調中和榮衛也。 　　3.《傷寒附翼》：此方是治三焦無形之熱邪，非治胃府有形之實邪也。因往來寒熱，故倍生薑，佐柴胡以解表；熱結在里，故去參、甘，加枳、芍以破結。條中並不言及大便硬，而且有下利證，仲景不用大黃之意曉然。後人因有下之二字，妄加大黃以傷胃氣，非大謬乎？ 　　4.《古方選注》：熱邪從少陽而來，結於陽明，而少陽未罷，不得不借柴胡湯以下陽明無形之熱，故於小柴胡湯去人蔘、甘草實脾之葯，倍加生薑，佐柴胡解表，加赤芍破里結，則枳實、大黃下之不礙表邪矣。柴胡治中，大黃導下，二焦並治，故稱大。 　　5.《金鑒》：柴胡證在，又復有里，故立少陽兩解之法。以小柴胡湯加枳實，芍藥者，解其外以和其內也。去參、草者，以里不虛也；少加大黃，所以瀉結熱也；倍生薑者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生薑之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐。雖雲下之，亦下中之和劑也。

以水1斗2升，煮取6升，去滓再煎，溫服1升，1日3次。

《金匱》有大黃二兩。

推薦閱讀：