譯文058 | 生殖細胞腫瘤 GCT 多顱神經損害的鑒別診斷--王夢旭

SECTION 1第一部分19歲男性，既往體鍵，主述右側面部麻木及言語不清3周。體格檢查示：右側三叉神經第二第三支分布區感覺減退，伸舌右偏，雙側面肌無力。腰穿腦脊液示淋巴細胞增多為主（50個白細胞/mm3,95%淋巴細胞），蛋白升高（260mg/dL）,葡萄糖正常（49mg/dL），沒有炎症或感染的其他證據，血液檢測無異常。頭部增強MRI顯示左額葉皮質下白質幾毫米大的FLAIR異常信號，松果體囊腫，無增強。思考問題：1.鑒別診斷是什麼？對於既往體健的青年人，診斷可以考慮：腫瘤、脫髓鞘、感染如中樞神經系統萊姆病或真菌性腦膜炎、系統性炎症包括神經系統結節病。松果體區無強化的囊腫需要考慮到生殖細胞腫瘤、松果體實質腫瘤、低級別膠質瘤。SECTION 2第二部分6個月後，患者出現了右側水平性急動性眼震、雙側聽力喪失、構音障礙和吞咽困難。2次腰穿示持續的淋巴細胞增多（分別為：37個白細胞/mm3,87%淋巴細胞；60個白細胞/mm3,77%淋巴細胞），蛋白升高（197和377mg/dL）,葡萄糖升高（69和70mg/dL），沒有感染徵象，流式細胞分析見不典型淋巴細胞。血液學檢查無明顯異常。思考問題：1. 進一步安排什麼化驗或檢查？複查頭部增強MRI掃描，特別是中腦、腦橋及延髓區；全身CT；腦脊液真菌培養；腦脊液抗酸桿菌塗片及培養；細胞學檢查（大容量腦脊液收集3次，>30ml）；血清和腦脊液α甲胎蛋白檢查；β-HCG檢查。sECTION 3第三部分複查頭增強MRI顯示第V, VII, IX, X, XI顱神經增強和松果體囊腫。頸胸椎MRI正常。PET顯示骨髓增生但沒有轉移性疾病。治療上給予靜脈糖皮質激素、靜脈免疫球蛋白、口服強的鬆緩慢減量。轉移到三級醫療機構之後，患者出現了呼吸困難、咳嗽無力、流涎、雙下肢進行性無力，左側肢體感覺減退，伴尿失禁及便秘1月。轉診時的治療包括口服強的松，針對吸入性肺炎的抗生素，預防胃潰瘍以及對噁心、流涎的對症處理。家族史無特殊。高中畢業、沒有藥物濫用史及旅遊史。神經系統檢查：視覺明顯異常，只有光感和手動，瞳孔散大固定，向下凝視於第一眼位，上視和側視不到位，雙側眼瞼下垂，雙側面部感覺減退、雙側面肌無力、聽力下降、軟齶上抬無力、咳嗽無力、咽反射消失。左下肢外旋、雙下肢能夠抵抗重力（3級肌力）。可以在雙上肢的協助下運動 ，腱反射活躍，雙側未引出病理征。四肢協調動作可，但動作慢，左足輕拍檢查節律失調。步態不能評估。再次行頭部MRI增強掃描（圖1A）和穩態進動快速成像序列（圖1B），顯示顱神經多發強化，包括雙側動眼神經、三叉神經、展神經、面神經和副神經，及松果體、雙側三叉神經壓跡處軟組織強化。脊髓增強MRI（圖1C和D）示脊髓和中央管內多灶性病變，胸腰部髓外硬膜內不均勻增強組織團塊。

圖1影像學複查頭部增強MRI顯示雙側三叉神經對稱性強化（A）。（B）穩態進動快速成像序列顯示雙側海綿竇、雙側頸靜脈孔以及面神經和前庭蝸神經對稱性強化。胸腰部MRIT2(C)和T1（D）增強掃描顯示胸腰部脊髓髓外硬膜內不均勻強化影。思考問題：1.髓外硬膜內脊髓病變的鑒別診斷是什麼？原發性腫瘤包括腦膜瘤、施萬細胞瘤、神經纖維瘤、皮樣腫瘤和脂肪瘤。鑒別診斷還包括髓母細胞瘤、室管膜瘤、膠質瘤和生殖細胞腫瘤的種植轉移。SECTION 4第四部分進行了雙側第1、2腰椎椎板切除術並切除了胸腰部的腫物。行腰穿腦脊液檢查，比較腦脊液和血液中α甲胎蛋白、β-HCG的濃度。β-HCG在血和腦脊液中均升高（分別是1123mIU/ml、4104mIU/ml）。腦脊液和血液中α甲胎蛋白濃度正常（分別是1ng/ml、7ng/ml）。胸腰部腫物病理顯示多胚層分化組織(圖 2, A–C).。可見OCT-4和c-kit陽性的生殖細胞瘤細胞，伴aFP、β-HCG染色陽性（圖2D）。最終的病理及腫瘤學診斷是未成熟畸胎瘤合併生殖細胞瘤。

圖2組織學胸腰部髓外硬膜內團塊的組織學切片蘇木精伊紅染色示多種胚層生殖細胞，包括（A）帶有毛囊的角化皮膚，（B）平滑肌，（C）細支氣管上皮組織，和（D）具有橫紋肌的生殖細胞。然後患者被轉到兒童腫瘤中心完成了2個療程的化療誘導方案，包括卡柏、依託泊苷、異環磷醯胺，之後轉到當地的醫療機構繼續治療。轉診時的血β-HCG濃度顯著下降(15 mIU/mL) 。在當地醫院，患者完成了誘導化療及鞏固化療。恢復了聽力，能夠與人進行交流，部分睜眼，部分堵塞氣管切口時可說話，在協助下能夠行走。在經歷18周的化療及長時間的住院後，患者死於心臟驟停。DISCUSSION討論在神經病學中，多顱神經病變很常見，病因很廣，從良性、可治性到惡性、致死性均有（表1）。因顱神經從腦幹到淺表軟組織這一路徑任何一處均可受到破壞，診斷上仍具有較大挑戰性。鑒別診斷範圍廣泛，病人的年齡、免疫狀態、病情進展速度都是臨床評估的關鍵因素（表2）。基本的檢查包括對全身性疾病代謝紊亂的評估。我們對多顱神經病變的理解仍局限於病例報道或病例的系列研究。在一項最大規模的病例系列研究中，30%的病例是癌症。

表1多組顱神經病變的鑒別診斷癌症血管性感染性系統性疾病施萬細胞瘤梗塞細菌性炎症疾病腦膜瘤腦膜炎相關萊姆疏螺旋體結節病/神經系統結節病轉移瘤外傷相關結核分枝桿菌白塞病淋巴瘤手術後併發症假單胞菌澱粉樣變性腦橋膠質瘤混合結締組織病支原體Tolosa-Hunt 綜合征鼻咽癌梅毒梅毒Melkersson-Rosenthal 綜合征垂體腺瘤糖尿病肉毒桿菌組織細胞增多症脊索瘤頸動脈夾層白喉桿菌白血病頸靜脈血栓形成李斯特菌血管炎表皮樣瘤Wegener肉芽腫血管球瘤出血真菌淋巴瘤樣肉芽腫高血壓隱球菌病結節性多動脈炎混合性癌動靜脈畸形組織胞漿菌病顳動脈炎漿細胞瘤血管瘤球孢子菌病神經外胚瘤動脈瘤釀母菌病結締組織病纖維肉瘤頸內動脈海綿竇瘺毛黴菌病類風濕性關節炎橫紋肌肉瘤麴黴菌病乾燥綜合征膽脂瘤外傷假絲酵母菌病系統性紅斑狼瘡軟骨瘤閉合性頭部外傷硬皮病骨髓瘤貫穿傷病毒室管膜瘤帶狀皰疹骨病顱咽管瘤手術併發症EB病毒骨硬化病血管母細胞瘤巨細胞病毒Paget 病尤文肉瘤脫髓鞘病HIV 1和2型顱骨內板增生內淋巴囊瘤多發性硬化單核細胞增多相關性骨纖維結構發育不良生殖細胞瘤格林巴利綜合征肝炎相關性Miller-Fisher綜合征其他神經系統疾病軟腦膜癌慢性脫髓鞘性炎性多發神經病寄生蟲特發性顱內高壓肺部錐蟲病Chiari 畸形乳腺中毒囊蟲病Wernicke 腦病胃部放射性壞死特發性硬腦膜炎原發灶不明的化療毒性艾滋病相關特發性多顱神經病淋巴瘤淋巴瘤重症肌無力白血病功能性/非器質性病變隱球菌病眼咽型肌營養不良肉瘤組織胞漿菌病面肩肱型肌營養不良骨髓瘤帶狀皰疹線粒體疾病表皮樣炎症巨細胞病毒病先天性疾病（如Moebius）

表2多組顱神經麻痹患者的基本檢查和附加檢查基本的神經影像學檢查附加的神經影像學檢查頭部CT平掃海綿竇綜合征：眶周的MRI增強掃描、鼻竇或眶周CT掃描頭部MRI掃描（增強或不增強）橋小腦角綜合征：橋小腦三角或腦幹的FIESTA序列增強MRI頸靜脈孔綜合征：頭頸部MRA和MRV、CTA軟腦膜疾病：全脊髓的增強MRI缺血或出血性卒中：GRE/SWI序列、頭頸部MRA或CTA、腦血管造影基本的腦脊液評估附加的腦脊液檢查細胞計數及分類免疫功能低下：慢性腦膜炎：葡糖糖和蛋白質真菌培養真菌培養細菌培養結核抗酸桿菌塗片和培養結核抗酸桿菌塗片和培養病毒PCR：單皰、帶狀皰疹病毒PCR：巨細胞病毒、EB病毒病毒PCR：巨細胞病毒、EB病毒性病相關的實驗室檢查分支杆菌屬PCR萊姆螺旋體IgG和PCR寡克隆帶隱球菌性抗原分支杆菌屬PCRIgG指數（以及血液中IgG）組織胞漿菌抗原真菌抗體：麴黴菌、釀母菌、假絲酵母、球孢子菌真菌抗體：麴黴菌、釀母菌、假絲酵母、球孢子菌流式細胞計數流式細胞計數組織病理學檢查（收集3大管腦脊液）組織病理學檢查（收集3大管腦脊液）青少年：α甲胎蛋白β-HCG基本的血液學檢查附加的血液學檢查全血細胞計數及分類自身免疫/血管炎：感染：生化水平抗核抗體萊姆病抗體肝功抗DNA抗體甲、乙、丙肝炎抗體紅細胞沉降率抗中性粒細胞胞漿抗體單核細胞增多症抗體C反應蛋白抗Ro/La抗體隱球菌抗原HIV抗體尿和血清的免疫固定電泳梅毒抗體熒光檢測維生素B1水平類風濕因子青少年：膽鹼能受體抗體α甲胎蛋白β-HCG基本的全身檢查附加的檢查胸部X光檢查腹部和骨盆/睾丸超聲胸、腹、骨盆CTPET相關病灶的活檢（比如：淋巴結、骨髓、腦膜）中樞神經系統生殖細胞腫瘤（GCT）是少見的原發性腦腫瘤，在所有腦腫瘤中佔0.6%-3%，在0-19歲兒童患者中年發病率0.16/100000人年。典型的中樞神經系統生殖細胞瘤發生在十幾歲的時候。生殖細胞腫瘤大體上分為生殖細胞瘤性（僅由生殖細胞瘤細胞組成）或非生殖細胞瘤性（NGGCT）。這個分類與臨床預後相關，生殖細胞瘤，如性腺生殖細胞瘤，治癒率高，5年生存率超過90%。相對的，NGGCT預後較差，若只進行放療，生存率只有30-40%。在此基礎上，進行以鉑類為基礎的化療方案和手術切除腫瘤，可以將生存率提高到90%，平均生存期為96個月。生殖細胞瘤起源於原始胚胎細胞，根據其外形，組織學上分為：原始生殖細胞（生殖細胞瘤）、不同分化階段的胚胎細胞（畸胎瘤）、卵黃囊內胚層細胞（卵黃囊瘤）、未分化胚胎細胞（絨毛膜癌）或胚胎多能幹細胞（胚胎癌）。混合性生殖細胞瘤由不同組織學特點的細胞組成，其中惡性程度最高的細胞決定預後。典型的生殖細胞瘤好發於松果體區，但可見於中樞神經系統任何部位。腫瘤的部位決定著臨床表現。松果體區受累的病人常表現出梗阻性腦積水和Parinaud綜合征（上視不能、瞳孔光近反射分離和會聚退縮性眼震）。鑒別生殖細胞瘤和非生殖細胞瘤性生殖細胞瘤，直接決定著治療決策。儘管在MRI上兩者之間有細微的差別，但僅影像學而言還不足以區分兩者。活檢是確診的必要步驟，除非腫瘤標誌物具有診斷意義。若需要鑒別生殖細胞瘤，腦脊液和血的aFP、β-HCG都應進行檢測。生殖細胞瘤分泌少量的aFP和β-HCG，當腦脊液中HCG>50IU/L ,aFP>10ng/dL時，無需活檢可以確診為NGGCT，升高的越明顯，則腫瘤的侵襲性越強，預後越差。當腫瘤標誌物陽性時，也可作為監測治療反應的敏感指標。如果確診為生殖細胞瘤，建議行全腦脊髓的影像學檢查，因為10%-30%的病人，特別是NGGCT,可以有脊髓的種植轉移和軟腦膜的播散。本例病人，就出現了多組顱神經病變，從軟腦膜沿著顱神經播散，並種植轉移。本病例是青年男性，在十幾歲時出現進展性多組顱神經病變。持續性的腦脊液淋巴細胞增多及蛋白升高，無其他感染、血液系統疾病、風濕性疾病的證據。對抗生素、激素、免疫球蛋白治療均沒反應。軟腦膜顯著強化及顱內中線結構受累（松果體），顱內軟組織腫塊均支持生殖細胞瘤的診斷。最終通過對髓外硬膜內轉移灶的病理檢查，確診為NGGCT。腦脊液和血的α甲胎蛋白、β-HCG濃度的比較同樣具有診斷意義。這個病例強調，當具有多顱神經損害表現的健康青年經過一些基礎檢查仍未明確病因時，進行腦脊液和血液α甲胎蛋白、β-HCG檢查的重要性。（全文終）

詩詞欣賞If we don"t have the guts to try anything, what"s the meaning of life.如果我們任何事情都沒有勇氣去嘗試，人生還有什麼意義。

編輯：李會琪：【招聘】李神經群招募英語文獻翻譯及審校人員的公告
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