【指南】2017我國基層高血壓防治管理指南要點總結（下）——治療和長期隨訪管理

06-19

當前，估計我國高血壓患病人數達2.7億，已成為我國家庭和社會的沉重負擔。基層醫療衛生機構承擔著原發性高血壓的診斷、治療及長期隨訪管理工作，可早期識別出不適合在基層診治的高血壓患者並及時轉診。《國家基層高血壓防治管理指南2017》的制定，可有效支持基層高血壓管理。

要點一：高血壓的治療

一、治療原則治療三原則：達標、平穩、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管併發症的發生和死亡風險。1.降壓達標：不論採用何種治療，將血壓控制在目標值以下是根本。2.平穩降壓：告知患者長期堅持生活方式干預和藥物治療，保持血壓長期平穩至關重要；此外，長效製劑有利於每日血壓的平穩控制，對減少心血管併發症有益，推薦使用。3.綜合干預管理：選擇降壓藥物時應綜合考慮其伴隨合併症情況；此外，對於已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應考慮給予抗血小板及調脂治療，以降低心血管疾病再發及死亡風險。二、降壓目標高血壓患者降壓目標：收縮壓＜140 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。年齡≥80歲且未合併糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，降壓目標為：收縮壓＜150 mmHg且舒張壓＜90 mmHg。三、生活方式干預對確診高血壓的患者，應立即啟動並長期堅持生活方式干預，即「健康生活方式六部曲」——限鹽減重多運動，戒煙限酒心態平。一些生活方式干預方法，不但可明顯降低血壓，也可預防心血管病，如戒煙、減輕體重、適度運動等，應大力提倡（表1）。
表1：生活方式干預目標及降壓效果

根據患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制定最終目標，每次隨訪根據改善情況設定近期的具體目標，為患者提供諮詢、鼓勵其堅持。為提高可行性，可根據患者意願，每次有針對性地選擇1~2項需改善的生活方式，持續督促、追蹤。四、藥物治療1.啟動藥物治療時機所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預的同時立即啟動藥物治療。僅收縮壓＜160 mmHg且舒張壓＜100 mmHg且未合併冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫生也可根據病情及患者意願暫緩給葯，採用單純生活方式干預最多3個月，若仍未達標，再啟動藥物治療。2.降壓藥物選擇盡量選用證據明確、可改善預後的五大類降壓藥物，即血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑，依次簡稱A、B、C、D。3.藥物治療方案根據患者是否存在合併症及血壓水平，選擇合適的藥物，優選長效藥物。除心力衰竭及體位性低血壓風險較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開始。（1）無合併症高血壓藥物治療方案（圖1）
圖1：無合併症高血壓藥物治療流程圖
（2）有合併症高血壓藥物治療方案（註：合併症急性期建議轉診治療）（表2）
表2：有合併症的高血壓治療方案推薦
4.用藥注意事項（1）每次調整藥物種類或劑量後建議觀察2~4周，評價藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現不良反應等不耐受或需緊急處理的情況。（2）ACEI與ARB一般不聯用。（3）A與B不作為兩葯聯用的常規推薦，除非針對心肌梗死、心力衰竭患者。5.已用藥患者的治療方案調整建議（1）已達標：無合併症的高血壓患者，如已用藥達標，可維持原治療方案；若伴有上述合併症，建議採用上述推薦方案治療。（2）未達標：建議採用上述治療方案調整藥物。因客觀原因無法實施推薦方案，則以降壓達標為根本，允許使用其他類別降壓藥物。已服藥達標的患者，出現偶爾的血壓波動，應注意排除誘因，避免依據單次血壓測量值頻繁調整藥物。6.綜合干預管理高血壓患者選擇降壓藥物時應綜合考慮伴隨的合併症，如上文所述；對於已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發及死亡風險。具體建議如下：（1）小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩定控制在150/90 mmHg以下；建議服用阿司匹林75~100 mg，每日1次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。（2）他汀等調脂藥物：對高血壓合併相關疾病或情況的調脂目標（表3）。
表3：高血壓合併相關疾病或情況的調脂目標
具體用藥如辛伐他汀20~40 mg，每晚1次；阿托伐他汀10~20 mg，每日1次；瑞舒伐他汀5~10 mg，每日1次，若LDL-C不達標可適當增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑製劑等。用藥觀察3~6個月，如LDL-C未能達標，建議轉診治療。他汀類藥物總體耐受性好，但有導致肌病、橫紋肌溶解、轉氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風險升高。對初始用藥的患者，6周內應複查血脂、轉氨酶和肌酸激酶，無不良反應且LDL-C達標後，可調整為6~12個月複查一次。7.血壓≥180/110 mmHg的緊急處理（1）血壓≥180/110 mmHg，不伴心、腦、腎急性併發症的臨床癥狀：①口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5~25 mg，或硝苯地平10 mg或美托洛爾25 mg口服，1小時後可重複給葯，門診觀察，直至降至180/110 mmHg以下；②仍≥180/110 mmHg，或癥狀明顯，建議轉診；③24~48小時降至160/100 mmHg以下，之後調整長期治療方案；④注意：嚴禁舌下含服硝苯地平等短效藥物快速降壓。（2）血壓≥180/110 mmHg，伴有心、腦、腎急性併發症的臨床癥狀：立即轉診。

要點二：高血壓長期隨訪管理

一、未達標患者1.隨訪頻率：每2~4周1次，直至血壓達標。2.隨訪內容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評估及建議，服藥情況，調整治療。二、已達標患者1.隨訪頻率：每3個月1次。2.隨訪內容：有無再住院的新發合併症，查體（血壓、心率、心律，超重或肥胖者應監測體重及腰圍），生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調整治療。三、年度評估內容：除上述每3個月隨訪事項外，還需再次測量體重、腰圍，並進行必要的輔助檢查，同初診評估，即血常規、尿常規、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖。有條件者，可選做動態血壓監測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。

來源：國家基層高血壓防治管理指南（2017）