敬業談疼痛:疼痛的診療技巧和體格檢查(十二)

郭守魁

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診斷治療技巧

1.要區分壓痛和病人感覺疼。有時病人的壓疼與感覺疼不一定有關係，問診時問病人哪裡疼，他會給你指出有壓疼的地方，而這個點不一定和病人平時的疼有關係，所以要問清病人不按壓時是哪裡疼?所以要區別檢查病人的按壓疼和不按壓時的疼痛部位。

2.要問疼痛局部的運動是否會引起疼痛，這是區分肌肉疼和神經血管疼的關鍵。注意檢查病人靜態時的壓痛，不按壓時的疼痛部位和運動時引起的疼痛部位是否是同一個部位。

3.要區分病壓疼和生理性壓疼的關係。人體靠近骨膜的幾個部位在健康時都有一定的壓疼，要注意區分。一是生理壓疼不劇烈，二是左右對比。

4.要區分多發病之間的關係。人年齡大後脊椎退行性病變常見，壓迫神經癥狀也常見，有輕有重，輕者不影響生活工作，但這時也可能有肌肉扭傷等突發病，這時病人就有壓迫神經癥狀和腰扭傷癥狀，要分清病人最疼痛部位是由哪種原因引起，區別治療，而不要找到一種病因把病人所有的癥狀全都歸納進去，要想到病人可能有二到三種以上疾病。

5.要區分原發病灶和繼發病灶的關係。如有兩個部位以上疼痛，要鑒別這兩個部位是由同一個原因引起，還是一個部位引起另一個部位疼，還是兩個部位疼獨立存在，兩者之間沒有關係。

6.要區分神經疼和肌肉疼血管疼，是肌肉刺激神經引起的神經疼，如梨狀肌綜合征可引起坐骨神經疼，還是神經引起的肌肉疼，如脊神經受刺激可出現它支配的肌肉產生痙攣，還是單純的肌肉損傷，要辨別清楚。

7.在治療效果不明顯或體征少無法治療時，要注意尋找壓痛點治療。

8.疼點治療包括深層肌肉附著點，中層肌腹和淺層筋膜治療。在一個層次治療效果不理想時要想到分層治療。

9.肩周炎治療新思路

①錯位學說。肱骨頭與肩胛骨的關節窩發生錯位，鎖骨位置改變，兩側對比摸一下，病變側鎖骨旋轉突起於皮下，肱骨頭向前突出，肩胛骨內緣與肋骨縫隙加大，肩胛下角位置改變，喙突的位置，肩胛崗高起，兩側對比可明顯看出來，糾正過來病就治癒。

②許多肩周炎尤其是初中期活動受限是由頸椎引起的，肌肉是痙攣而非粘連，對頸椎第4，5節椎間孔神經根治療肩部立即能抬高，效果優於肩部治療，肩周炎如不治療發展到後期才會真正造成肌肉關節囊粘連，

③所以肩周炎先治肱骨大小結節。然後後方的岡上窩岡下窩，前方的喙突胸大肌胸小肌，效果不好馬上治頸椎，效果立桿見影。

④肩胛骨喙突比對側前突，肩胛崗向後向上高起，肩胛下角上移，肩胛骨內側緣與肋骨間隙增寬，證明肩胛骨有旋轉移位.。

10.壓疼點一般在肌肉起止點。不要只盯著壓痛點局部治療，對肌肉的肌腹和另一端附著點也要檢查治療。糾正骨移位和神經治療都可能使壓疼點快速消失，從而達到事半功倍的臨床效果。壓痛點是治療疼痛的臨床捷徑，傳統針灸療法講以痛為腧，現代各種針刺方法如針刀，銀質針，撥針也特別重視壓疼點，大部分把壓疼點當做治療點，國外的肌筋膜.觸發點療法.也以找壓疼為主，但觸發點和壓疼點還有區別。壓痛點是最容易找到的，最常見的，一部分是組織損傷的部位，但有時只是力學失衡的反應點，只要把力學失衡調整正常，壓疼點會馬上消失。宣蟄人軟組織外科學有一種檢查壓疼點的方法，按壓一個壓疼點使另外一個壓疼點消失，就說明第二個壓疼點是繼發，是代償點，笫一個壓疼點是原發病灶，要首先治療笫一個壓疼點，有時笫一個壓疼點消失了，笫二個壓疼點也痊癒了。如對岡下窩壓疼點的按壓有時會使肱骨外上髁處的壓疼減輕或消失。

11.在治療運動產生疼痛時，可按壓一定部位，觀察對疼痛的影響，從而找到疼痛的根源。例如某塊肌肉都病變，當這塊肌肉運動時則會引起疼痛，如果按壓住這個肌肉的疼痛部位再做動作，因為疼點被固定不受刺激，所以引不起疼痛，並且由於疼點以外的肌肉其他部分運動，還對疼點進行牽拉治療，當按壓運動幾次後，疼痛就會緩解或消失。脊柱疼痛也可這樣治療，由於某一節段位置移動形成相對錯位，刺激神經引起疼痛，按壓固定不但可不剌激神經減輕疼痛，還有複位的作用。

12.坐骨神經疼直腿抬高試驗陽性可在同側足外踝外下方找到劇烈壓疼點，按壓這個部位可立即使抬高角度增加，疼痛緩解和消失，立桿見影，用之有確切療效，這是我在臨床治療工作中發現的一個治療坐骨神經疼的有效部位，我命名為抬高穴。不知別的書籍有無論述，我沒有在別的地方見到按壓這個點治療坐骨神經痛的報道。可以用肌筋膜鏈或經絡理論來解釋，但在肌筋膜鏈和經絡線上的其他點為什麼沒有這個點治療效果明顯呢?需要進一步思考。我在臨床上用後效果很好，在此分享給大家，朋友們也可在臨床上試驗一下，有什麼結果請告訴我。

13.要治療到位，治療要量化，

14.人體組織結構有上下聯繫，前後聯繫，左右聯繫和交叉聯繫四種聯繫方式。

15.疼點讓病人多次指，如都指同一個部位，說明痛點精確，反之則模糊，要以病人指的疼痛部位為依據而不以壓疼點為依據

16.注射療法不但要重視藥物作用，還要重視針頭效應。

17.要學習在新的結構理論下運用中醫傳統療法治療疼痛。

18.針刺神經干療法要憑藉通電後的感覺來判斷針與神經的距離。電流越大才能引起肢體遠端感覺說明離神經干越遠，麻而沒有肌肉跳動是剌激到感覺神經，肌肉跳動而無麻感是刺激到運動神經，不一定直接接觸神經纖維才有感覺，刺到神經鞘及附近也會有傳導感，有時針刺無放電感但通電後有說明神經離針尖很近，電流越小距離越近。兩根針可有一根針扎神經附近另一根針扎普通部位，也可兩根針都扎在同一條神經的不同部位，後者治療效果比前者好。

19.神經和肌肉，經絡線和肌筋膜鏈大都是縱行分布，所以對疼痛在一條縱線上的，不必要針剌太多針，一到三針就可達到治療作用，當疼痛在多條縱線上疼點成片分布的，說明多條神經和肌肉都有病變，要多針治療。

20.脊椎的治療不要治療一側，要兩側同時治療，避免不良反應的發生。用鉗夾法向中線用力效果最好。

21.頸椎笫2，4，6節椎間孔處最易發生病變。

22.在臨床治療疼痛時，對診斷明確的按疾病治療常規治療，對臨床體征和各種檢查無異常發現的，找壓疼點治療，壓疼點不明顯的，找肌肉條索高起或硬結處治療，肌肉無異常發現的，找骨骼移位左右不對稱處治療，骨骼移位找不出的，根據疼痛部位找神經分支神經干神經叢治療，周圍神經治療效果不明顯者，找神經根椎管內治療，對特別特殊疼痛，特別劇烈頑固的，中樞性疼痛可採用腦垂體阻滯治療。

疼痛的病因多種多樣，病人的體質千差萬別，沒有包治百病的方法，作為一名疼痛醫生，要多掌握幾個診斷思路，多學習幾個治療方法，當臨床治療效果不理想時，換一種診斷思路，換一種治療方法，也許就能治癒疾病。

坐骨神經檢查

1.直腿抬高試驗:患者仰卧，兩腿伸直，分別作直腿抬高動作，然後再被動抬高，正常兩下肢同樣抬高80度以上並無疼痛。若一側下肢抬高幅度降低，不能繼續抬高，同時又有下肢放射性疼痛為陽性，說明有坐骨神經根受壓現象，此時記錄兩腿抬高度數。但需排除腘繩肌和膝關節後關節囊受牽拉所造成的影響。

2.直腿抬高背屈踝試驗:同上述直腿抬高試驗，直腿抬高到最大限度但尚未引起疼痛的一點，在患者不注意的情況下，突然將足背屈而引起患肢後側放射性的劇烈疼痛，即為陽性。可區別由於髂徑束，腘繩肌或膝關節後關節囊緊張所造成的直腿抬高受限。

3.屈髖伸膝試驗:患者仰卧，使髖關節盡量屈曲，先屈膝再逐漸伸直膝關節，如出現坐骨神經放射疼即為陽性。

4.床邊試驗。患者坐位，頭腰直立，兩小腿自然下垂，將患膝關節逐漸伸直，如有坐骨神經痛則為陽性。

5.坐位壓膝試驗。患者坐於床上兩腿放在床上伸直，如有坐骨神經痛則膝關節自然屈曲，如強制伸膝，坐骨神經痛加劇者為陽性。

6.健肢抬高試驗。患者仰卧，作健肢直腿抬高試驗，患肢產生腰疼或伴有下肢放射疼為陽性。

7.費里試驗。按壓坐骨神經走行解剖部位，均會發生疼痛。在腓骨小頭處捻壓腓總神經也會產生疼痛，即為陽性。

8.奈里拾物試驗。患者俯身拾地面物體，必先屈患肢，然後再彎腰拾取物體，同時訴患肢串疼為陽性。

9.鞠躬試驗。讓患者站立作鞠躬動作，如患肢立刻有放射性疼痛並屈曲，此試驗為陽性。

10.起坐屈膝試驗。患者仰卧位，囑其坐起，患肢多自行屈曲，而健肢仍伸直，如兩側均有坐骨神經痛，則兩膝均屈曲，即為陽性。

11.林納爾征。患者取坐位或半坐位，兩腿伸直，然後被動或自動向前屈頸，如出現患肢疼痛者即為陽性。(未完待續)

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