非哺乳期乳腺炎的診治和研究

06-19

近年來在醫院臨床實踐中，非哺乳期乳腺炎發病率逐漸增高，甚至比哺乳期乳腺炎更常見。

非哺乳期乳腺炎通常指成人非哺乳期的乳腺炎症，結合此類疾病的臨床病理特徵及治療，常見的有兩種即導管周圍乳腺炎（PDM）和肉芽腫性乳腺炎（GM ），兩者臨床表現相似，極易混淆，有時與乳腺癌也難鑒別，容易導致誤診誤治，病變遷延不愈，反覆發作，不少還因此切除了乳房，治療經歷常常給患者帶來極大的痛苦，給醫生診治造成很大的困惑，甚至失望。所以，乳腺科醫生亟需加強這兩種疾病的診治和研究。

一、重視非哺乳期乳腺炎的分類診斷

隨著臨床上非哺乳期乳腺炎發病的增加，非哺乳期乳腺炎的分類診斷引起了關注，但目前多數醫療機構的對此的診斷仍停留在非哺乳期乳腺炎、乳腺慢性炎症等二者不分的階段，主要這是兩種炎症的發病仍不是很高，未引起臨床足夠的重視，而導管周圍乳腺炎（PDM）和肉芽腫性乳腺炎（GM ）的確診需病理檢查才能最後診斷，而乳腺科或外科醫生對於乳腺炎症還沒有一定要病理確診才治療的習慣，仍沿用臨床表現和輔助檢查的臨床診斷，等到發現治療效不佳，或術後反覆發作時才想到需病理檢查分類診斷，所以臨床上常見到這樣誤診誤治情況並不少，甚至乳腺癌當炎症治，或炎症當乳腺癌。由於這兩種炎症的發病和治療截然不同，預後有別，所以，加強非哺乳期乳腺炎的分類診斷顯得非常重要和急迫。

PDM和GM的臨床表現均可表現為乳腺腫塊、膿腫、竇道或潰瘍，一般抗生素治療無效，術後或引流反覆發作，一般影像檢查如超聲檢查、乳腺X線檢查主要起鑒別乳腺癌和評估炎症範圍作用，並不能直接鑒別這兩種炎症，所以病理檢查顯得非常重要，但又不能採用傳統手術切取或切除活檢，會造乳房千瘡百孔，而應採用現代診斷方法-經皮活檢技術，常用空芯針空刺活檢，不主張用真空輔助旋切活檢，針吸細胞學檢查不可靠，我們曾遇三例因針吸細胞學檢查錯將乳腺癌當炎症而誤治的病例，應當吸取教訓。非哺乳期乳腺炎中PDM和GM兩者有些臨床特點可循，PDM病變常從乳暈處起病，目前發現可由臨床上普通細菌引起，也可由非結核分支杆菌引起，是膿腫反覆發作，形成竇道的重要因素，一般不會形成皮損或潰瘍，治療上抗分支杆菌治療有效；GM則多從乳房外周發病，多發膿腫，累及皮下和皮膚形成皮損或潰瘍，是一種乳汁引起的超敏反應，自身免疫反應表現，很少由細菌引起，類固醇激素治療聯合手術治療有效。兩者普通細菌培養一般陰性，一般抗生素治療無效。由此可見，這兩種炎症的病理分類診斷對臨床治療的重要指導意議，病理科醫生應重視對這兩種炎症進行分類診斷，而不能籠統下一個慢性炎症等對治療無意的診斷。這兩種炎症在病理上是有明顯鑒別特徵的，但有時也會出現兩種病變共存，臨床上也有類似情況，這時病理診斷也會出現困難，需要臨床與病理科的配合來完成分類診斷。一般來說，PDM病理主要是大導管擴張，漿細胞浸潤為主，也可出現非乾酪樣肉芽腫；GM病理則以乳腺小葉單位為中心的肉芽腫性炎，可伴微小膿腫；小葉內有多種炎細胞浸潤，包括中性粒細胞，單核細胞，淋巴細胞，上皮樣細胞以及多核巨細胞。PDM除了需要與GM相鑒別，還需與以下疾病鑒別：乳腺結核，肉芽腫性血管脂膜炎，乳腺脂肪壞死，結節病，Avenger肉芽腫和巨細胞動脈炎等。

臨床上考慮非哺乳期乳腺炎診斷時，除進行炎症、細菌培養、風濕免疫因子、內分泌激素和影像學相關檢查外，最重要的是經皮活檢（可超聲引導，取材基底而不是膿腫）進行病理分類診斷，並與乳腺癌等其他疾病鑒別，然後才考慮確定性治療，以免誤診誤治，給患者造成更大的痛苦，甚至全乳切除的風險。

二、重視非哺乳期乳腺炎的合理治療

PDM和GM初期都可表現為乳腺腫塊和膿腫，傳統治療是腫塊切除並活檢，膿腫切開引流，常造成病變反覆，遷延不愈形成竇道、瘺管或皮損潰瘍，甚至不得以全乳切除。合理的治療是病理分類診斷後，PDM根據臨床分期不同，各階段治療方法亦不相同：1、急性期（膿腫）採用穿刺抽膿，不宜切開引流，並用廣譜抗生素+甲哨唑1周。愈後有基礎病變者（如乳頭內陷）需行手術治療，不然將會複發。治療緩解後有基礎病變患者也應行手術消除基礎病變，以免再次復。2、慢性期（腫塊、竇道）或膿腫反覆發作者：可予異煙肼（0.3/日)+利福平(0.45/日)+乙胺丁醇(0.75/日)抗分枝桿菌藥物治療(三聯藥物治療)，輔助保肝葯，注意肝功能和眼睛副反應。對難治性和竇道型PDM用三聯藥物治療（用9-12月後停葯）有很好的效果，多個嚴重乳腺瘺或竇道，並與乳房皮膚嚴重粘連,形成較大腫塊者，用三聯藥物治療，可避免乳房切除。三聯藥物治療的基礎一是基於考慮病變有非結核分支杆菌（NTM）感染，中華醫學會關於NTM感染臨床診斷指南中，肺外軟組織感染竇道形成或切口長期不愈者，可臨床診斷NTM感染，確診NTM需行分枝桿菌培養。二是近年來越來越多的文獻支持PDM與細菌感染，特別是非結核分支杆菌感染有一定的相關性。我們對4例導管周圍乳腺炎患者的組織進行羅氏培養，其中1例為massiliense分支杆菌，這也是我國首次報道的與乳房相關的massiliense分支杆菌感染病例。此外，英國Dibendu Betal等最新報道了一例乳腺慢性膿腫中培養出偶發分支杆菌。沒有基礎病變的PDM，特別是竇型經三聯治療愈後可不用手術治療，腫塊局限和外周型病灶者可直接行腫塊或區段切除手術治癒，術後若出現切口不愈或竇道形成則加上三聯藥物治療，乳暈（中央型）病變手術後23%複發，所以，藥物治療後手術治療仍是治療PDM基礎病變（乳頭內陷和導管擴張）重要手段。手術原則：必須完整充分切除病灶，特別是PDM必須清除乳暈下大乳管內的病灶；手術時機一般選擇無明顯疼痛、腫塊比較穩定、竇道閉合時。

GM 的治療仍存在爭議，類固醇激素、甲氨蝶呤、抗生素及手術治療等均有報道。目前臨床上採用的類固醇激素加手術的綜合治療是較為合理的治療。診斷GM後不宜急於手術，不然術後多數會加重或複發。重點是先用類固醇激素縮小病灶，手術盡量切除病灶和皮損，特別要注意乳頭後方病灶的切除，保留正常組織，缺損大時可轉移腺體充填創面，即切除了病灶，又減少了複發，還保持了乳房的美觀。文獻推薦劑量為潑尼松片60-30 mg?day，逐漸減量，至少用6周，並應持續用藥至病變完全緩解，我們應用甲基強的松龍片，起始劑量為20mg/d，病灶緩解後緩慢減量，通常每1周至2周減量4mg，順序減量為16mg/d，12mg/d，8mg/d，4mg/d直至癥狀完全緩解或穩定，擇機手術治療後，甲基強的松龍片4mg/d維持3-7天後停葯。在類固醇激素治療過程中，應注意藥物副反應，包括皮質功能亢進綜合症、加重感染、骨質疏鬆及股骨頭壞死等。對於不能耐受高劑量類固醇激素副反應的患者、激素治療效果欠佳、激素停葯後複發和病灶皮損潰瘍廣泛無法手術或要做全乳切除等難治性GM，可嘗試應用類固醇激素聯合甲氨蝶呤免疫抑制療法。

三、加強非哺乳期乳腺炎的研究

國外對PDM和GM的病因學、診斷和治療等均有較多研究，而國內研究主要是一些回顧性治療的研究，對這兩種炎症的論述存不少爭議。一方面，這兩種炎症是否是一種疾病的不同階段？比如，PDM就被認為是導管擴張、導管周圍炎和漿細胞乳腺炎三個階段組成；是否均由某種細菌引起？PDM由細菌引發已較肯定，但為什麼普通培養經常陰性還沒不明白，而GM這被認為是自身免疫反應，但也有人培養出棒狀桿菌，那如何發病還不清楚？這方面山東大學附二院的余之剛教授已開始進行深入研究，期待通過研究能找到一種病因學方面的診斷方法；另一方面，就兩種炎症的治療方法多種多樣，手術、抗生素治療、抗分支杆菌藥物治療、中藥治療、中醫治療等等，缺乏綜合評估，難以作為指南全國推廣。因此，加強這兩種炎症治療評價研究也是非常重要的，將為其治療提供必要的指引，避免診誤治。目前兩種炎症中比較難治病例也困擾著我們醫生，如病灶廣泛（超過二個象限）、妊娠期發病者、精神病患者，這類患者常不宜手術，除非全乳切除，藥物治療也受限，如妊娠期許多藥物禁忌，精神病患者也有許多藥物禁忌，應用不當加重精神病或誘發精神病，這些都有待廣大乳腺科醫生進行深入研究，期待大家像重視乳腺癌診治一樣，加強非哺乳期乳腺炎的研究，找到更好的、更適合國情的合理診治方法。