中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014

由中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組撰寫的《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》近期在線發表於《中華神經科雜誌》，在本次2015中國腦卒中大會「卒中防治整體化方案研究論壇」上，專家對其進行了相關解讀，現將文章重點內容羅列如下。

1. 對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級推薦）。

2. 在溶栓等治療前，應進行頭顱平掃CT/MRI檢查，排除顱內出血（I級推薦）。

3. 應進行血液學、凝血功能和生化檢查（I級推薦）。

4. 所有腦卒中患者應進行心電圖檢查（I級推薦），有條件時應持續心電監測（II級推薦）。

5. 用神經功能缺損量表評估病情程度（II級推薦）。

6. 應進行血管病變檢查（II級推薦），但在起病早期，應盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機。

7. 根據上述規範的診斷流程進行診斷（I級推薦）。

1. 溶栓

（1）靜脈溶栓

對缺血性腦卒中發病3h內（I級推薦，A級證據）和3-4.5h（I級推薦，B級證據）的患者，應根據適應證和禁忌證嚴格篩選患者，儘快靜脈給予rt-PA溶栓治療。

使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內靜脈推注，其餘持續滴注lh，用藥期間及用藥24h內應嚴密監護患者（I級推薦，A級證據）。

如沒有條件使用rt-PA，且發病在6h內，可嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。

使用方法：尿激酶100萬-150萬IU，溶於生理鹽水100-200ml，持續靜脈滴注30分鐘，用藥期間應如嚴密監護患者（II級推薦，B級證據）。

不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物（I級推薦，C級證據）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓後還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h後開始（I級推薦，B級證據）。

（2）血管內介入治療

靜脈溶栓是血管再通的首選方法（I級推薦，A級證據）。靜脈溶栓或血管內治療都應可能減少時間延誤（I級推薦，B級證據）。發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的醫院進行動脈溶栓（I級推薦，B級證據）。

由後循環大動脈閉塞導致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的單位進行動脈溶栓，雖目前有在發病24h內使用的經驗，但也應儘早進行避免時間延誤（III級推薦，C級證據）。

機械取栓在嚴格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（II級推薦，B級證據）。但臨床效果還需更多隨機對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（II級推薦，C級證據）。

對於靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發病8h內）可能是合理的（II級推薦，B級證據）。緊急動脈支架和血管成型術的獲益尚未證實，應限於臨床試驗的環境下使用（III級推薦，C級證據）。

2. 抗血小板

對於不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病後儘早給予口服阿司匹林150-300mg/d（I級推薦，A級證據）。急性期後可改為預防劑量（50-150mg/d)，詳見《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014》。

溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h後開始使用（I級推薦，B級證據）。對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，C級證據）。

3. 抗凝

對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I級推薦，A級證據）。關於少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險/效益比後慎重選擇（IV級推薦，D級證據）。

特殊情況下溶栓後還需抗凝治療的患者，應在24h後使用抗凝劑（I級推薦，B級證據）對缺血性卒中同側頸內動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研宄證實（III級推薦，B級證據）。

凝血酶抑製劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研宄進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環境中或根據具體情況個體化使用（III級推薦，B級證據）。

4. 降纖

對不適合溶栓並經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血症者可選用降纖治療（II級推薦，B級證據）。

5. 擴容

對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容（II級推薦，B級證據）。對於低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等併發症。此類患者不推薦使用擴血管治療（III級推薦，C級證據）。

6. 擴張血管

對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療（II級推薦，B級證據）。

7.其他改善腦血循環的藥物

在臨床工作中，依據隨機對照試驗結果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶（II級推薦，B級證據）。

神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（I級推薦，B級證據）。缺血性腦卒中起病前己服用他汀的患者，可繼續使用他汀（II級推薦，B級證據）上述一些有隨機對照試驗的藥物在臨床實踐中應根據具體情況個體化使用（II級推薦，B級證據）。

高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質量的隨機對照試驗證實。

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量隨機對照試驗進一步證實。建議根據具體情況結合患者意願決定是否選用針刺（II級推薦，B級證據）或中成藥治療（III級推薦，C級證據）。

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