膠質瘤病理分類及診斷基礎

各位專家，各位老師大家晚上好。先自我介紹一下，我是廣東三九腦科醫院病理科李海南醫生。師從中山大學附屬第一醫院李智教授學習神經病理。李智教授是我們國內知名的神經病理專家，今天晚上，我把在這一年時間所學的跟大家做一個彙報，並談談我的體會，談不上講課，僅僅是我們病理跟影像的跨專業的一個交流，講的不對的，請大家批評指正。

今天晚上談的內容有四個：第一個是膠質瘤2016版WHO的分類，第二，是病理醫生在診斷膠質瘤的組織學要素，第三個，是我們診斷膠質瘤常用的免疫組化及分子檢測的項目以及結果解讀。第四個呢，是我們常見的各型膠質瘤的病理學診斷要點。

談新版WHO分類前，先把背景向大家介紹一下，在去年的六月，中樞神經系統WHO第四版的升級版，應該來說是引起了神經腫瘤界的巨大震動。因為這個升級版顛覆了以前我們很多認識，WHO分類，第三第四版就把分子遺傳學寫入其中，但沒有作為其分類的條件。過去在我們臨床工作當中，常常會發現一些這樣的情況：明明病理診斷是二級的腫瘤，但是一年或半年就複發了，而有一些我們診斷的四級的腫瘤，患者卻活上了五年甚至更長。這種情況讓我們臨床醫生很困惑，病理醫生也很困惑。第四版的升級版為了更好地反映腫瘤的生物學行為，就把分子生物學引入了病理分類當中去。

新版WHO的分類他的顯著特點有哪一些呢？我們說傳統的病理學診斷，主要是根據HE的染色鏡下形態、電鏡、免疫組化染色來分類。但是新版分類就把組織學形態和基因表型整合起來，是種整合診斷模式。因此說，新版WHO分類出來以後，腦腫瘤的病理診斷的是進入了無分子，不診斷的時代。

新版的分類當中，大致的結構跟舊版是一樣的，但是把毛星、毛粘、管膜下巨細胞瘤和多形黃瘤歸入到另外其它星形細胞瘤的目錄之下。星形細胞瘤的分類有增有減，ppt里紅色的是新增的分類，綠色的是刪除的分類。把纖維型星形細胞瘤、原漿型星形細胞瘤、大腦膠質瘤病、少突星形細胞瘤刪除了。增加的分類包括上皮樣膠質母細胞瘤，瀰漫性中線膠質瘤和間變多形黃。除此之外，星形細胞瘤根據是否由IDH基因的突變分為IDH突變型、IDH野生型和NOS，IDH突變型是指腫瘤有IDH1或IDH2的基因突變；IDH野生型，是指沒有IDH基因突變；NOS，指的是目前沒有條件檢測，或者是雖然檢測了但是效果不佳，不能夠肯定IDH基因突變的情況。

下面我們對刪除的分類和新增的分類逐個介紹。首先，之所以刪除纖維型星形細胞瘤，原漿型細胞瘤，第一、纖維性星形細胞瘤本身就是構成瀰漫性細胞瘤的基本成分，因此沒有必要再列出來。第二、原漿型星形細胞瘤與其他瀰漫性細胞瘤，其實沒有實質上的差異。其實更重要的是這兩種星形細胞瘤在基因上，沒有什麼特殊的改變。

但是肥胖型細胞瘤依然是保留的，為什麼呢？因為是肥胖型星形細胞瘤，更容易地向高級別星形細胞瘤轉化，而且它的形態學也比較特徵性的表現。而在這這裡要提醒大家就是：新版分類對肥胖型星形細胞瘤的定義好像是指IDH突變的星形細胞瘤。如果IDH野生星形細胞瘤，又有大量肥胖型星形細胞的，咱們是就直接把腫瘤歸到IDH野生型的星形細胞瘤中，不診斷肥星嗎？可能有待進一步探討。

第二個刪除的病種，是大腦膠質瘤病，刪除它的原因第一、是因為大腦膠質瘤病其實它是一種生長方式，這種生長方式見於各種組織學類型、各種級別的瀰漫性膠質瘤。第二、大部分具有大腦膠質瘤病生長方式的星形細胞瘤是是IDH野生型的。這種生產方式，目前沒有發現它有區別其它膠質瘤的特殊基因學表型。因此在新版出來後，原來的大腦膠質瘤病就診斷為具有大腦膠質瘤病生長方式的瀰漫性膠質瘤。

下面再來看刪除的少突星形細胞瘤及間變性少突星形細胞瘤。我們說這一個變化，在新版WHO出來以後是大家談的最多，大家也是知道最多的，同時，這也是這版分類當中最具有代表性的一種變化，我們來看這個示意圖：膠質瘤都是由神經祖細胞發生的，然後我們根據他是否具有IDH突變，把它分成兩類：沒有IDH基因突變的就IDH野生型星形細胞瘤，另外一類具有IDH突變的IDH突變的膠質瘤。

腫瘤沒有經過IDH基因突變，那可能因BRAF突變、或組蛋白突變、或EGFR突變、或者是TERT突變進展為腫瘤。IDH突變的膠質瘤是我們今天重點要講的，IDH突變，同時伴有1p/19q共缺失的腫瘤進展為少突膠質細胞瘤，不伴有1p/19q突變則診斷為IDH突變的星形細胞瘤，這部分腫瘤常合併ATRX和P53的突變，與形態的關係不大。

分類當中的取消了少突星形細胞瘤。是不是在我們的腫瘤當中去就真的是沒有星形細胞瘤跟少突膠質細胞瘤混合存在的情況呢？其實還是有的。但是對這部分腫瘤，在新版WHO分類當中，特別提出來，目前就診斷為少突星形細胞瘤，NOS，他的分子機制有待進一步研究。

大部分以前所說的少突星形細胞瘤，其實經過我們的分子檢測以後，絕大部分是可以明確分為是少突或者星形。

我們介紹新增的幾個分類，第一個我們來看上皮樣膠質母細胞瘤。上皮樣膠質母細胞瘤是一種高級別的星形細胞瘤。它的定義主要是通過鏡下形態是定義的，這種腫瘤大部分是由上皮樣或橫紋肌樣的細胞構成，就像圖中所示的這些細胞一個一個都是核偏位的，邊界很清楚的，胞漿嗜酸性的橫紋肌樣的細胞，這些細胞都是沒有什麼粘附性，也就是說細胞與細胞之間一個一個是分開的。但是這些細胞核一般異型性非常大，我們可以看到圖中就一個一副圖裡邊我們至少可以看到三個核分裂像。而且這些腫瘤，常常合併有微血管的增生和壞死，它是一個膠質母細胞瘤。

上皮樣膠質母細胞瘤臨床特點，是他發病的年齡相對比較輕，不少是兒童或青年的。常常發生在大腦的表面，比較容易出現腦膜播散，沒有其他的的特徵特徵影像表現。以前診斷伴有橫紋肌樣特徵的膠質母細胞瘤或者橫紋肌樣膠質母細胞瘤部分病例可能是屬於上皮樣膠質母細胞瘤，但與上皮樣膠質母細胞瘤的也不完全相同。

上皮樣膠質母細胞瘤常常合併有BRAF-V600E點突變，大概是百分之五十的病例會出現這種基因改變。因為它在形態學和基因表型跟間變性多形性黃色星形細胞瘤，有非常多的重疊的地方，因此有人認為：上皮樣膠質母細胞瘤跟間變多形黃，其實是同一個疾病的不同階段。因此它們兩個鑒別起來了，有時候是相當困難的。上皮樣膠質母細胞瘤的預後比較差，他的中位生存期那大概是在半年左右。

另外一個增加的分類是間變性多形性黃色星形細胞瘤。這個病挺有意思的，因為他在WHO分類當中的，其實他不是第一次出現的。其實他在九三年版的分類當中就出現了，但是後面又被刪除了，就把它稱之為「具有間變特徵的多形性黃色星形細胞瘤」，組織學特點其實標準沒有太大的變化，當核分裂數大於5個/10HPF的多形黃，我們就把它診斷為間變多形黃。裡邊的壞死是可以出現的，但是如果是說壞死周圍沒有核分裂像的情況，我們不能診斷間變多形黃。

間變多形黃好發於年輕人跟兒童，大部分絕大部分在幕上，最常見是發生在顳葉，臨床上常常導致癲癇，生長的部位比較表淺而且單發的多，囊性變或者囊變伴有結節是影像學的一個特點。

間變多形黃基因學改變的大概有70%的BRAF-V600E基因突變，IDH是野生型的，它跟上皮樣膠母是非常難以鑒別的。

增加的亞型，還有一個瀰漫中線膠質瘤，這個我們在後面病例回顧的時候再一併介紹。下面我們來介紹第二部分內容，我們病理醫生在診斷膠質瘤的時候，在顯微鏡下主要看的內容是什麼。

中樞神經系統的腫瘤分級是有一到四級。這種分級的依據是主要是有兩個方面，第一個那是鏡下形態，另外一個那是臨床進展，我們講鏡下形態的主要的參數包括三個方面，第一個是細胞的密度，第二個是細胞的異型性和核分裂像，第三個是微血管增生和壞死。

我們要觀察這幾個參數，把它匹配到不同級別的星形細胞瘤當中，我們講一級主要就是毛星和室管膜下巨與這幾個參數關係不太大，他們有自己特徵的結構。從II級說起，首先在密度上來講輕到中度增加，核異形性輕到中度的時候，我們診斷為二級；如果是密度中到重度增加，然後細胞異型性中到重度而且出現核分裂的時候，可能要考慮間變，就是三級的膠質瘤，在膠質瘤的診斷當中，對核分裂出現的數量沒有特別的要求。另外還有兩個就是微血管增生的壞死，只要出現我們就診斷為四級就是膠母。

鏡下形態當中呢，我們還有一個構象是組織變性的改變，就是Rosenthal跟嗜酸性小體。這種改變常常出現在毛星裡邊。

在組織學分級裡面的還有一個問題要提出的，就是我們常常看見一個腫瘤，其實他在不同的區域是有不同級別的一些構象的，我們是參照它病變最嚴重的地方來定級的。因為那個地方才是反映腫瘤最真實的生物學行為。

我們看第一個參數：密度。密度的變化是相對於正常白質的膠質結構來說的。我們看圖一。正常的白質的膠質細胞的排列是比較規則、稀疏的。而且背景當中有比較豐富的緻密的膠質纖維。我圖2當中的密度輕度增加，細胞也沒有什麼異形性，排列還算規則，但他的背景只是變得明顯疏鬆，他的原因可能有兩個，第一個是腫瘤性的膠質細胞的正常的凸起是比較少或變短了，膠質顯得比較稀疏，另外腫瘤常常合併水腫，影像中也可以看得到。這種水腫的會把膠質纖維給撐開，所以我們在鏡下看的時候它就變得稀疏的背景。另外如圖三還可以形成微囊。圖二、圖三這種構象，是我們常見的二級星形細胞瘤的形態學表現。

第二個參數就是異形性和核分裂像，是一種漸變的特點，我們病理學中講的間變得是指惡性腫瘤的細胞缺乏分化，代表了腫瘤更有侵襲性。間變型星形細胞瘤首先來看就是密度和增加，伴隨出現了就是細胞的大小不一、異形性顯著、核分裂多見。但是在核分裂的數量上沒有做具體的要求和標準。

再看另外兩個參數，微血管增生和假柵欄狀壞死。出現了微血管增生和假柵欄狀壞死，我們就診斷為膠質母細胞瘤。我們看圖一箭頭所指的就是一個微血管增生，像一個腎小球樣的血管內皮增生，這些增生的血管，那可以形成一排，像一堵牆一樣，我們就稱之為「血管牆」，就如圖二。再出現假柵欄狀壞死，這種壞死的周圍會有腫瘤細胞像柵欄一樣圍繞壞死組織，這種構象的出現就診斷為四級的膠母。

再來看另外一些變性的組織構象，就包括Rosenthal纖維和嗜酸酸性小體，還有的鈣化跟粘液變。Rosenthal纖維和嗜酸酸性小體常常同時出現的，它是一種變性的膠質纖維，常出現在生長緩慢的腫瘤或者是膠質反應增生。比如說在毛細胞性星形細胞瘤、節細胞膠質瘤是比較常見的，還有血管病變導致的陳舊性出血，在出血周圍的膠質也可以出現，或者是膠質囊腫的膠質周圍也可以出現這種變性的膠質纖維。這個時候我們跟毛星鑒別起來困難，我們要綜合臨床、年齡、發病部位、影像學特點、基因學檢測來綜合判斷。

我們有好幾個病例都是出現這種情況，不好診斷到底是一個膠質增生還是一個毛星的時候，都會邀請汪主任和外科醫生跟我一塊討論後才簽發。圖二和圖三就是鈣化和粘液變性，圖二的藍色不規則物質就是鈣化組織，常常見於少突、脈絡叢組織、星形細胞瘤，這些沒有特異性。包括粘液變性也是沒有太多的特異性，當然最常見就是毛星，但是在DNET、少突、星形細胞瘤都可以出現的。

我們說常用的免疫組化和分子檢測，有部分是有相對應。常見的免疫組化那就包括IDH-1，ATRX、P53等等，還有基因檢測最常見的也是。IDH、1P/19Q、TERT，MGNT等等，下面我們逐個介紹。

第一個就是最常用的IDH和1p/19q。這兩個檢測，大家非常熟悉的IDH叫異檸檬酸脫氫酶。他的基因突變在成人瀰漫性膠質瘤的早期發生，包括IDH1和IDH2的突變。免疫組化的IDH1 R132H的蛋白檢測測可在百分之九十以上的IDH突變的患者當中的檢測到陽性，因此免疫組化IDH1的檢測，可以作為膠質瘤分型的重要依據。就是說IDH1陽性我們就診斷為突變型，如果是IDH1陰性我們基本上可以認為是IDH野生型的。

1p/19q共缺失，是一個低級別膠質瘤預後良好和對化療敏感的主要指標，如果是他同時具IDH突變的時候，那麼我們就診斷少突膠質細胞瘤。其實1p/19q的共缺失，基本上都是伴隨著IDH突變出現的，罕見IDH野生型的膠質瘤出現1p/19q的共缺失的。

1p/19q基因共缺失是診斷少突膠質細胞里的必要條件，目前那1P/19Q檢測方法，主要是FISH檢測，還沒有發現已知對應的蛋白檢測項目。

如果我們鏡下看見是一個膠質瘤，那麼我們就會進行IDH的檢測，如果IDH陰性，我們就診斷為IDH野生型的星形細胞瘤。如果說IDH陽性，再檢測1P/19Q，如果是有共缺失。診斷少突膠質細胞瘤，如果是沒有共缺失，那麼就診斷為IDH突變型的星形細胞瘤。

在這裡不得不提的就是我們隨著分子影像的發展，影像技術越來越厲害了，據說以後可以通過捕獲IDH基因突變產物2-羥戊二酸的這種物質的信號，在術前的時候就確定膠質瘤是否為IDH突變。

所以說我們病理醫生，現在不好當，後面有你們影像科越來越先進的技術，似乎要代替我們，然後呢，前面還有人工智慧，阿法狗現在也在很熱門，也在搶我們的飯碗。所以說病理醫生真的要擔心以後的飯碗問題。

下面介紹另外三個基因檢測就是ATRX、P53和TERT。ATRX這個基因，名字非常長叫做α地中海貧血/智力缺陷綜合征x染色體連鎖基因。他的突變主要是發生在IDH突變的星形形胞瘤或膠質母細胞瘤。主要的表現的就是ATRX蛋白的表達缺失，也是說我免疫組化做ATRX是陰性的，我們看左圖。這個圖裡邊星形細胞瘤是陰性的，然後間質的血管是陽性的，這說明這個片子是做對了。

IDH突變的星形細胞瘤，經常會伴有P53的突變，表現為P53腫瘤細胞核陽性大，超過百分之十的細胞核陽性說明P53突變。目前這兩種突變基因的檢測，主要是用免疫組化的方法檢測。因為它發生突變的位點非常多，因此要做基因檢測的時候他成本非常的高。我們說P53突變跟ATRX相關聯的，往往是同時出現，但是它1p/19q的缺失常常是相排斥的。那麼另外TERT基因突變主要發生在膠母和少突當中，目前還沒有一它對應的蛋白檢測。

我們剛提的這幾個基因，跟腫瘤的預後是有密切關係的。我們來看，首先用IDH把它分成突變型和野生型。而且IDH突變型的星形細胞瘤比IDH野生型的星形細胞瘤是明顯要好。預後最好是少突，少突常合併TERT基因突變。IDH基因突變的星形細胞瘤中如果是合併TERT基因突變呢，他又要比合併ATRX突變的星形細胞瘤相對好一點，但是相對IDH野生型就不是這樣的，他發生了TERT基因突變呢，它反而是預後最差的，這種原發性膠母是最差的。

下面來看MGMT啟動子甲基化，這個檢測也非常重要，因為它與腫瘤預後的關係更加密切，直接影響到臨床對治療手段的選擇。他的檢測方法目前有兩種，第一個那是焦磷酸測序，這是它的金標準，另外一個就是免疫組化。啟動子甲基化陽性的話，對替莫唑胺是敏感的，那麼患者的預後是比較好的；啟動子甲基化以後，它會抑制MGMT蛋白表達，因此MGMT免疫組化的檢測顯示是陰性的。也就是說免疫組化評價腫瘤細胞，如果是細胞核大於10我們說他是陽性，說明啟動子沒有甲基化，對替莫唑胺不敏感。對於這個檢測項目，免疫組化法MGMT檢測的效果目前是不是太好的，與焦磷酸測序的結果吻合度不理想。

我們來看零五年在新英格蘭醫學雜誌發表了一組替莫唑胺治療膠母的研究當中，顯示MGMT啟動子甲基化的膠母，比沒有甲基化的膠母明顯從替莫唑胺獲益的，兩組之間的生存期也是有明顯差異的。

再來看治療指南，當中也明確提出對IDH野生型的星形細胞瘤一定要檢測MGMT啟動子甲基化的情況。如果說陽性那麼是首選替莫唑胺化療，然後聯合放療，最後替莫唑胺維持化療。如果是MGMT陰性，那麼就直接放療不需要替莫唑胺化療。這裡也同樣提醒大家，MGMT陽性和陰性那是焦磷酸測序的結果。如果是免疫組化的結果就是剛好相反的情況。

再看BRAF，大家也聽得比較多，BRAF基因突變主要是見於低級別的神經膠質瘤當中，它包括兩種突變，一種是BRAF-KIAA1549基因融合，另外一種是BRAF-V600E的點突變。BRAF-KIAA1549基因融合主要見於70%的毛星當中，在毛粘當中也可以見到這個基因的突變，目前是還沒有與之對應的蛋白檢測的。BRAF-V600E在中樞神經系統當中的很多腫瘤都會有出現基因突變，70%的多形黃，50%的上邊樣膠母，40%的節膠和DNET都有BRAF-V600E的點突變，其對應的蛋白檢測就是BRAF-VE1，它與基因檢測的結果的符合率是相當高的，達到百分之九十五這麼高，可以說是完全匹配的一個檢測。

其它協助病理醫生診斷的免疫組化抗體，就包括我們最熟悉的GFAP，GFAP膠質纖維酸性蛋白，他在正常的膠質細胞陽性，在膠質瘤中也可以不同程度的陽性，既然說到不同程度的陽性，也就說她陰性也是可以存在的。所以有些時候我們看病理報告的時候千萬別說，看見我們報告裡邊就GFAP是陰性的，我們又報膠質瘤，覺得很不可思議，這是很正常的情況。另外就是Olig-2，我們稱之為是少突膠質細胞的轉錄因子2，在這個抗體最初的時候，大家覺得他是少枝膠質細胞中表達，其實也不是這樣的，因為在膠質瘤當中它常常會有不同程度的表達。所以呢，他跟GFAP一起使用是起到互補的作用，另外Olig-2在室管膜當中的常常是陰性的。

EMA是上皮膜蛋白，這個抗體大家比較熟悉，大家最知道它就在腦膜瘤上常常是陽性的。但是要知道他在高級別膠質瘤當中也常常會表達。另外CD34在顱內很多腫瘤都表達，孤立性纖維瘤血管周節細胞膠質瘤多形黃等等。然後syn那是個突觸素，神經內分泌的標記，在神經元跟神經細胞中都可以陽性，當然在膠質瘤當中也可以表達，表達神經元的一個標記。ki-67大家就更熟悉了，他是反映腫瘤增殖活性的指標，它對我們的診斷起到一個提示的作用，高表達常常可以預示腫瘤的預後不良。尤其對診斷活檢小標本的時候起較大作用，因為小標本，在核分裂不容易看得到的情況，Ki-67高的時候，常常提示腫瘤的級別比較高。

第三部分內容介紹完了，那進行最後一部分的內容，常見的星形細胞瘤的一些形態的介紹。首先是瀰漫性細胞瘤。那瀰漫星形細胞瘤，我們主要鑒別的就是膠質增生。我們看這裡三個圖當中看圖3，可以看見腫瘤的密度中度以上的增加，然後有異形性。這種情況好辦，診斷星形細胞瘤應該是沒有多大問題，然後我們接著再做免疫組化。看著IDH的情況是突變型還是野生型的，給出最後的診斷。

圖2這種情況細胞是輕度增加的，然後細胞沒有什麼明顯異型性。他與圖一當中的膠質細胞增生，其實是比較接近，鑒別起來是比較困難的，當然，我們看圖一當中，有較多的淋巴樣細胞，在左下角白箭頭指的地方的可以看到散在的淋巴細胞聚集，可能提示為膠質增生的可能，但是這種證據有時也不一定靠譜。所以鑒別有困難，我們這個時候呢可以通過免疫組化來鑒別，包括IDH1和 P53。

這裡要向大家介紹一下這個IDH-1這個抗體的另外一個作用，我們說常常用來分膠質腫瘤的基因類型，其實他還有另外一個作用非常重要，就是鑒別診斷的作用。如果說在一些很低度增生的膠質細胞的情況，不好鑒別是增生還是膠質瘤，如果是標IDH陽性，那麼他肯定就是膠質瘤，另外P53陽性的也是提示腫瘤的可能。

是對有些病例，也是不好鑒別的。比如圖2這個圖片的是我們自己的病例，他是一個具有大腦膠質瘤病生長方式的IDH野生型的二級的星形細胞瘤。這個時候我們鑒別就更有挑戰性的，因為形態學不典型不好判斷，然後免疫組化標記也沒有太大的幫助，這個時候，如果是我們診斷膠質增生不放心，而且臨床是考慮腫瘤的，但是如果是我們保護自己，診斷一個膠質增生與膠質瘤相鑒別，這種耍太極的診斷，那肯定會給臨床醫生給罵死。

這個時候，我們還是要緊密聯繫影像學綜合判斷，然後多處取材，仔細去尋找證據更確切的證據，所以說影像學對病理醫生的診斷，非常重要，病理醫生也非常需要去學習影像學知識。

接下來我們就一起來看熟悉的肥胖型星形細胞瘤。看圖1是一個非常典型的肥星的構象，可以看見細胞密度大，然後成片的肥胖型細胞，還可以看見肥胖性星形細胞常出現的血管周圍的淋巴套的結構。

圖二中顯示了這些肥胖型星形細胞瘤，是有異形性的。然後圖3我們可以看到這些肥星也是一個核偏位邊界很清晰的。但是我們這裡。要注意跟上面介紹了上皮樣膠母相鑒別，上皮膠母那他也是核偏位胞漿嗜酸。但是它的核往往比較大、比較異形一點。另外我們說肥胖型星形細胞瘤，其實在很多膠質細胞瘤當中都可以或多或少的出現，那我們診斷肥星那是需要達到怎樣的標準呢？數量一定要超過20%才能夠診斷肥星。另外肥胖型星形細胞瘤常常是有P53的突變。

這裡再提一下就是剛剛講了，我們現在新版當中的肥胖型星形細胞的定義是指IDH突變型的肥胖型星形細胞。但是我們說雖然說它是IDH突變型，但是它也是同樣很容易向高級別的星形細胞瘤轉化。

再看間變性星形細胞，首先來看密度是增加的，而且是中到重度的增加，異形性也很明顯，核分裂也很容易看得見。但是不能夠出現微血管增生跟假柵欄壞死，出現了我們就診斷膠母，同樣的間變也是分為IDH突變型跟野生型。另外呢，我們剛剛所提到的具有大腦膠質瘤病生長方式的膠質瘤當中的，可以見於各種膠質瘤，但是間變性星形細胞瘤多見，而且大部分是IDH野生型的，據報道了IDH突變型的膠質瘤其實它更傾向於形成實體性的佔位，IDH突變型的星形細胞瘤很少見大腦膠質瘤病生產方式的腫瘤。WHO分類把「具有大腦膠質瘤並生長方式」的種類的描述都放在IDH野生型的星形細胞瘤當中。

下面一個看膠質母細胞瘤，大家也是非常常見的。首先是密度是明顯增加，細胞很異形，然後微血管增生出現了，剛剛我們講了血管牆還有假柵欄狀壞死。然後根據IDH突變的情況，也是分為野生型和突變型，突變型常常稱之為繼發性膠母，常見於相對年輕的患者。膠質母細胞瘤的GFAP常常表現為部分陽性。

另外向大家展示一個那就是小細胞膠質母細胞瘤，大家應該聽的也不少，顧名思義就是細胞小，密度大，核染色很深，核漿比很大，常見假柵欄狀壞死血管增生等等這些膠母的特點。IDH常常也是野生型的，在冰凍的時候與淋巴瘤鑒別是非常困難的，這個時候依然是需要藉助你們影像的支持，我們醫院汪主任團隊神經影像比較強大一點，所以我們神經病理在冰凍診斷的時候，這有賴於汪主任他們的大力支持，符合率還是挺高的。

下面在看一個就是膠質肉瘤，是膠質母細胞瘤的一個亞型之一，它的細胞也是非常異形的，有典型的膠母的成份，但是我們要知道膠質肉瘤一定要具有膠質母細胞瘤跟膠質肉瘤兩種成份。肉瘤就是纖維肉瘤的成份、膠母就是膠母的成份，我們看圖1就是出現了兩種構象。一些染色比較淺的就是膠質母細胞瘤的成份、染色比較深的就是纖維肉瘤的成份。我們看圖3的網染了就把那些纖維肉瘤的成份顯示的非常的清晰。

在看一個就是巨細胞型的膠母，也是膠質母細胞瘤的一個亞型。就像圖中出現了大量的很大的異形性很明顯的巨大的腫瘤細胞、核分裂也很多見、也可見假柵欄壞死，常常也是IDH野生型的。

下面我們來展示的是少突膠質細胞瘤，我們也非常熟悉了。看圖一細胞密度比較高，有異形性的、圓形的、胞漿透亮的、煎雞蛋餅樣的腫瘤細胞，然後接著看到圖二，這種分支狀的雞籠樣血管，間質中也常常可以看到鈣化。腫瘤常常是為皮層下白質淺層。少突IDH一定是突變的，而且1P19Q一定是共缺失的，兩者缺一不可，另外它的基因學ATRX是陽性的，P53陰性。

再看間變少圖，那就像圖1一樣可以出現典型的少突樣的區域，另外有高級別的腫瘤區域。核異性、血管增生、核分裂象，像圖3一樣的假柵欄狀壞死。但是非常重要的是它必須要具備IDH突變和1P/19Q共缺失。這種腫瘤在我們原來會把他診斷為伴有少突膠質細胞瘤成分的膠質母細胞瘤。

在新版當中的我們把這個名稱取消了，因為這部分腫瘤，其實經過分子檢測，可以明確分為三種腫瘤，一個是間變少突，這種腫瘤的預後非常好，另外一個是IDH野生型的原發性膠母或者是IDH突變型的膠母也就是繼發性膠母。

再來介紹多形性黃色星形細胞瘤，剛剛在介紹間變多形黃的時候，也提到了它的一些臨床特點，這裡就不贅述，我們來看多形黃裡邊的幾個特徵性的表現，看圖一這是一個經典的多形黃的構象。出現血管周圍淋巴套、怪異的巨細胞，還有泡沫細胞。圖二稍高倍的看泡沫細胞，還有多形性的細胞和嗜酸性小體。圖三看到一些非常奇形怪狀的巨核細胞，但核分裂不易見。多形黃IDH陰性，百分之七十有BRAF-600E的點突變。

把下面我們來介紹毛星，它的臨床特點我就不贅述了，它的形態學特點呢，就看圖一的這種背景疏鬆跟緻密兩種區域，疏鬆的地方形成微囊和粘液變，緻密的地方常常看見Rosenthal纖維和嗜酸性小體，像圖三所示的那樣。腫瘤細胞多數是梭形的雙極細胞，沒有太多異性性，我們也不容易看得見。基因改變沒有IDH突變，70%都會有BRAF-KIAA1549基因融合突變。

下面看毛粘，我想大家雖然見的不多，但是應該聽到的比較多，同樣是常見於兒童和年輕人，是一個低級別的腫瘤，但是它更容易出現腦脊膜的播散。形態學就像圖1樣有非常豐富的粘液背景，像圖2一樣出現這種雙級的細胞呢，是可以圍繞著血管呈放射狀的改變。圖一圖二的，這是我們自己的一個病例，這種微血管放射狀的結構的不是太典型，它典型的是象下面這張圖那樣。這個圖那是在WHO書本上截下來的。另外那毛粘的分子遺傳學特點，跟毛星比較接近。

他的who級別現在還沒有定，但是其實它相對舊版的認識來講，現在新版當中毛粘是降級的，認為它可能是低於2級的。在這裡提醒大家千萬不要誤認為WHO分級沒有定，是把毛粘升級了，認為它比二級還要差。

我們書本上的原話是這麼說的。雖然說有些報道毛粘是更容易出現複發，但是還不確定它真正屬於WHO二級的腫瘤，因此了現在不給予推薦分級。

上面，那就把我們四部分的內容都講完了，接下來呢，我們就進行病例回顧。這個呢，是我們上一周啊，在群裡邊討論的一個病例，男性，十八歲，具體我就不贅述了。

鏡下的形態HE的形態圖，圖1是腫瘤背景的是疏鬆的，中等密度、間質水腫粘液變，正如上面所說，診斷膠質瘤應該是沒有問題的，然後我們再看稍微高倍的看，那可以看到細胞是圓型，核仁不容易看得見，中度異型性，胞漿的很透亮，圖3我們看到時可以看到個別核分裂像的。我們看整張張切片當中的都沒有出現菊形團、或者是血管增生、或者壞死的構象。

因此這張切片看片以後呢，給我們的印象應該是膠質瘤沒問題，然後結合患者的年齡，要考慮的病有幾個：瀰漫星形這是我們首先要考慮的、然後是少突膠質細胞瘤、中樞，然後室管膜瘤、毛粘、還有就是我們新提出的病瀰漫中線膠質瘤。

我們仔細分析這些切片，其實在這種中度增加的密度這種背景和細胞的形態，我們覺得他更支持的應該是星形細胞瘤。因為整張切片的細胞，都缺乏我們剛剛講的少突的典型構象就是煎蛋餅樣細胞跟雞籠樣的血管，不太支持少突了，當然我們通過免疫組化IDH等染色就可以明確了。然後形態學也沒有那種無核區的菊形團，然後細胞也沒有核仁，因此也不太支持中樞。然後再通過組化syn， GFAP， Olig-2 ，Neu-N這些人都可以有助於鑒別的，因為中樞Syn陽性，Neu-N會有一些陽性。另外的形態學沒有微血管的菊形團也不太支持室管膜，EMA、GFAP 、Olig-2、 Neu-N也可以有助於診斷。

我們整張切片的其實都沒有看見那種雙極的梭形細胞，更沒有看見這些細胞圍繞血管呈放射狀的改變，雖然說腫瘤都有粘液變性，但是我們覺得診斷毛粘其實證據不算太充分。我們可以經過進一步的工作去明確診斷。下面來看一下免疫組化的結果。

免疫組化結果，GFAP瀰漫陽性，Olig-2陽性、P53是70%的突變，然後一個很關鍵的看點就是如圖2的H3K27M陽性，syn部分陽性。IDH-1、EMA Neu-N都是陰性，Ki-67 有15%的陽性。

GFAP陽性支持它是星形膠質細胞瘤，H3K27M陽性，這是一個非常重要的標記代表種類發生了H3K27M突變，也就是我們新的這個病種瀰漫性中線膠質瘤當中一個充分必要的條件。Ki-67百分之十五，說明腫瘤的增值還是蠻高的，因此我們給出最後的診斷是，h3KFCH3K27M突變型，WHO四級。

上周晚上有老師在群里問，這我們這兩個診斷瀰漫性中線膠質瘤與毛粘的到底是相信哪一個，那個真的正確。雖說這兩種腫瘤，毛粘和中線膠質瘤HE的形態的都可以出現這種狀態，但其實從形態學診斷毛粘的就稍微有點欠缺，且現在有免疫組化H3的結果支持。應該說是可以確診為瀰漫性中線膠質瘤的，而且患者的臨床進展非常快的事實也支持這是一個四級腫瘤表現。

瀰漫性中線膠質瘤的診斷，那也是新版分類當中的給病理醫生提出了一個非常巨大的挑戰，也是一個非常有代表性的例子。因為它的診斷，形態學不再是那麼重要，而且H3K27M這個抗體也是一個新抗體，很多單位不容易買到這個抗體，都是因為醫院的流程多各種因素影響。因此沒有診斷瀰漫性中線膠質瘤絕對不是能力的問題，是很多很多客觀因素的影響的。

接下來我們就一起來學習下瀰漫性中線膠質瘤，H3K27M突變型。它的定義是指一種在中線、有顯著的星形細胞分化，而且伴有HP3.3或3.1基因突變，而且位點在K27高級別的星形細胞瘤。這個定義包括有四層含義：第一是他的部位是在中線的位置，第二它是一種星形細胞腫瘤，第三它是發生了h3的基因突變；第四我們要知道整個定義當中沒有對形態學的級別作為一個限定，但是它都是診斷四級的高級別腫瘤。

這種腫瘤多見於五到十一歲的兒童的腦幹橋腦丘腦脊髓等中線的部位，以前診斷腦幹膠質瘤和瀰漫性橋腦膠質瘤，當中就有一大部分是這一類疾病，他的組織學表型可以是二級到四級的膠質瘤。只要證明他是有hH3K27M的突變便可以診斷是四級的瀰漫中線膠質瘤。這種患者往往生存率不超過兩年。

他的診斷給病理醫生提出了非常大的挑戰，他的基因表型比組織學分級更能夠準確的去評估患者的預後。因此在我們日常工作當中，以後只要出現是年輕患者腫瘤位於中線的腫瘤，我們就必須常規檢測H3K27M這個蛋白。

其實這個病的提出，給我們病理醫生除了挑戰以外，還帶了很大的困惑，因為它完全顛覆了我們形態學的診斷。遇到二級的腫瘤出現H3K27M突變的時候，我們真的診斷四級的嗎？它的預後真的有那麼差嗎？其實大家都很困惑，因為新分類當中提出了其實引用的文獻也不多，在預後上就參考了一篇文獻。這個分類出來以後呢，很多病理中心都在收集更多的病例，想去進一步去證實這個結論。

我們來看這個文獻裡邊的內容，H3突變型膠質瘤比H3野生型的膠質瘤值的預後明顯要差的，另外H3突變型的膠質瘤，無論形態學的級別是怎麼樣它都是高侵襲性的膠質瘤，因此在我們日常工作當中，遇到年輕患者中線的腫瘤就必須要查這個蛋白。

下面再向大家展示一個病例，讓大家看一看這個疾病到底給病理醫生帶來多大的挑戰和多大的困惑。這是昨天會診的一個病例，當時看見了就想著今晚跟大家分享一下，也讓汪主任幫我找幾張圖片啊，給大家展示。他是一個二十八歲的男性，一四年就在我們醫院住院，然後是七月份出現癥狀，在當地醫院處理後沒有明顯的改善，十一月份在我院的影像學檢查就發現是一個腫瘤。腫瘤位於延髓腦橋團塊狀的病變，我們可以看見異常的信號，但是沒有強化。我們醫院影像學提示是腫瘤性病變。

他的診療過程大概就這樣，我們醫院的磁共振提示是腫瘤性病變，然後考慮星性細胞瘤的可能性大。然後是接著就在手術室取活檢，術後病理毛細胞星形細胞瘤。昨天聽說當時影像科對這個結果是存在懷疑的，正如昨天汪主任給我的回答，單看影像這例他是堅決不同意毛星的，他說沒有強化。星形細胞瘤他可以接受，但是毛星他不能接受。接著患者接受了一個比較完整規範的治療，因為當時手術只是取了活檢，沒法全切。今年八月份開始又出現了頭暈，入院以後查磁共振。

術後複發的影像學就是如圖所示。是一個有佔位性的病變呈結節狀，有明顯的強化了，影像科提示腫瘤是複發進展，臨床醫生的覺得進展太快了，對當時的診斷也存在懷疑。只能要求家屬去檢驗中心把原來的切片給借回來。這裡要提下，2016我院病理科才成立，因此在這之前的切片不在我們自己單位。我們看一下那個下面的情況是怎麼樣。

那看這個鏡下的情況，看圖1，密度是輕度增加的，而且細胞比較小，輕度異型性。然後看圖3，其實我們還可以看到粉紅色的Rosenthal纖維。Rosenthal纖維我們講了常見就是在毛星裡面才會出現的，因此年輕人腦幹的佔位，可能很多人就容易想到毛星。

我們再進一步的觀察這張切片，有些區域的細胞密度是稍微高一點的，細胞也大小不一，在密度稍微高的地方，也看到很多Rosenthal纖維,這個時候真的很容易誤認為毛星。但是我們仔細看到其實還是可以看到核分裂像了，圖3Rosenthal纖維旁就有一個核分裂象。我們如果看到核分裂象，診斷毛星就要謹慎一點，我們說年輕人、中線位置，出現這種情況呢，就無論你組織學是看到什麼構象，我們都必須檢測H3 K27M情況。

檢測的結果我們來看。第一個GFAP陽性，那麼說明是一個膠質瘤，然後再看P53是60%陽性，我們說毛星裡面P53這麼高表達不常見，然後再看H3K27抗體陽性的，毫不猶豫的診斷瀰漫性中線膠質瘤，H3K27M突變型，WHO四級。

從這個病例來講，我們回頭再想當初汪主任他們對這個疾病診斷毛星存在異議也是有道理的。原來是有另外的真相。從我們分享了最後兩個病例給了我們兩點啟示，第一個就是我們的病理診斷，準確性是跟很多因素相關的。除了病理醫生的經驗有關係外，我覺得最重要的是還跟我們醫學對疾病的認識是息息相關的。因為很多疾病我們對它的認識是不斷更新的，標準也是在不斷的更新和變化的，我們今天津津樂道的很多診斷，或許幾年以後又給新的認識給推翻。

另外第二點啟示，就是我們病理跟影像，原本就是本家，都是形態學的學科。因此在很多疾病的診斷，往往需要聯合起來才能夠更容易得到真相，病理醫生做診斷的時候不能夠輕易放過影像醫生任何一個懷疑的地方。

那麼今天跟大家交流的內容主要就這麼多，非常感謝大家給我這個機會，謝謝。

海南 下午9:30

病理醫生不能輕易放過影像醫生任何一個疑點

曲水流觴 下午9:34

上周江老師對中線膠質瘤有疑問

amy—田偉—劉翔 下午9:34

@三九腦科醫院病理科-李海南?請教李主任，關於IDH和MGMT等，有沒有比較具體的各種IHC和基因法等檢測方法的優劣的介紹？

海南 下午9:35

IDH，現在用的免疫組化檢測呢，都是檢測IDH1。但是因為它代表了百分之九十以上IDH的突變，就是說百分之九十IDH突變型的病例都是IDH1的突變，所以IDH1的突變基本上代表了IDH基因突變的一個情況。

但是有一些病例如果說檢測是陰性的。如果是我們臨床考慮他可能是個突變型的。那麼我們就可以去做再做個基因驗證一下它到底是不是Idh2的突變。特別是對一些年紀比較輕的就是小於四十歲的患者。如果說做免疫組化檢測，IDH1檢測陰性。我們就可以去做一個基因檢測，看看它是不是idh2的突變。

如果說對於老年人。就是大於六十歲的發現膠質母細胞瘤，然後檢測。發現是IDH陰性的那麼其實我們就不需要再去做基因檢測了。

IDH1和IDH2的基因檢測呢，一般我們使用二代測序去做的。然後那個MGMT檢測，其實金標準是焦磷酸測序。免疫組化檢測的方法呢，其實不是太好。

曲水流觴 下午9:35

李老師可以多說說中線膠質瘤@三九腦科醫院病理科-李海南?

海南 下午9:43

瀰漫中線膠質瘤現在的診斷不能靠形態學，主要是組蛋白檢測

曲水流觴 下午9:46

也就是說形態學的影像和病理都不能夠明確診斷中線膠質瘤

海南 下午9:49

免疫組化也是形態學，單靠HE不行[表情][表情]@李福興 天津寶坻醫院?

海南 下午9:52

我想在你們影像看起來就是中線部位的星形細胞瘤。如果哪一天影像可以通過一些新的功能影像技術捕獲組蛋白的信號，那就好了[表情]

曲水流觴 下午9:56

分子影像不知道有沒有這方面的研究

席一斌 下午9:57

@三九腦科醫院病理科-李海南?可以預測的，但是樣本太小目前

海南 下午9:57

現在IDH的突變產物好像你們分子影像可以捕獲了

席一斌 下午9:58

足夠樣本就可以，準確性比較高@三九腦科醫院病理科-李海南?不用分子影像

海南 下午9:59

其實瀰漫中線膠質瘤不算很少，以前大家都不認識，忽略了，另外這些病例不容易拿到標本，而且進展挺快

席一斌 下午10:01

是之前很多沒做那個得不到反饋

海南 下午10:01

我們就這一年包括會診的診斷超過十例了

曲水流觴 下午10:03

期待李教授能夠分享這些病例，從影像到病理[親親]

席一斌 下午10:04

10列都是你們醫院的?

海南 下午10:06

有些會診，但也是在我院腫瘤科放化療的

海南 下午10:06

@李福興 天津寶坻醫院?還要像你們學習了影像才可以啊[表情]

曲水流觴 下午10:09

有臨床思維和病理思維的影像大夫才是中國好影像

作者簡介：李海南，廣東三九醫院病理科主任，畢業於廣州醫學院臨床醫學專業，從事臨床病理診斷與研究多年，熟悉人體各系統疾病的診斷與鑒別診斷，尤其擅長神經系統腫瘤、癲癇相關疾病及其他顱內非腫瘤疾病的病理診斷，並積累了較豐富的臨床經驗。

附錄:WHO對中樞神經系統腫瘤的最新分類

1.瀰漫性星形細胞和少枝膠質細胞腫瘤

2.其它星形細胞腫瘤Otherastrocytic tumours

3.室管膜腫瘤Ependymaltumours

4.其它膠質瘤Othergliomas

5.脈絡叢腫瘤Choroidplexus tumours

6.神經元及混合性神經元－膠質腫瘤Neuronaland mixed neuronal-glial tumours

7.松果體區腫瘤Tumoursof the pineal region

8.胚胎性腫瘤Embryonaltumours

9.顱神經及椎旁神經腫瘤

10.Meningiomas腦膜腫瘤

11.間質的，非腦（脊）膜上皮腫瘤

12.黑色素細胞腫瘤Melanocytictumours

13.淋巴瘤Lymphomas

14.組織細胞腫瘤Histiocytictumours

15.生殖細胞腫瘤Germ CellTumours

16.鞍區腫瘤Tumoursof the sellar region

17.轉移性腫瘤Metastatictumours

1.瀰漫性星形細胞和少枝膠質細胞腫瘤Diffuseastrocytic and oligodendroglial tumours

瀰漫性星形細胞瘤、IDH-突變型Diffuseastrocytoma, IDH-mutant

肥胖性星形細胞瘤、IDH-突變型Gemistocyticastrocytoma, IDH-mutant

瀰漫性星形細胞瘤、IDH-野生型Diffuseastrocytoma, IDH-wildtype

瀰漫性星形細胞瘤、未確定類型Diffuseastrocytoma,NOS

間變性星形細胞瘤、IDH-突變型Anaplasticastrocytoma, IDH-mutant

間變性星形細胞瘤、IDH-野生型Anaplasticastrocytoma, IDH-wildtype

間變性星形細胞瘤、未確定類型Anaplasticastrocytoma, NOS

膠質母細胞瘤、IDH-野生型Glioblastoma,IDH-wildtype

巨細胞膠質母細胞瘤Giantcell glioblastoma

膠質肉瘤Gliosarcoma

上皮樣膠質母細胞瘤Epithelioidglioblastoma

膠質母細胞瘤、IDH-突變型Glioblastoma,IDH-mutant

膠質母細胞瘤、未確定分類Glioblastoma,NOS

瀰漫性中線膠質瘤、H3K27M-突變型Diffuse midline glioma, H3K27M-mutant

少突膠質細胞瘤、IDH-突變型和1p/19q共缺失Oligodendroglioma,IDH-mutant and1p/19q-codeleted

少突膠質細胞瘤、未確定分類Oligodendroglioma,NOS

間變性少突膠質細胞瘤、IDH-突變型和1p/19q共缺失Anaplasticoligodendroglioma,IDH-mutant and 1p/19q-codeleted

間變性少突膠質細胞瘤、未確定分類Anaplasticoligodendroglioma,NOS

少突星形細胞瘤、未確定分類Oligoastrocytoma,NOS

間變性少突星形細胞瘤、未確定分類Anaplasticoligoastrocytoma, NOS

2.其它星形細胞腫瘤Otherastrocytictumours

毛細胞性星形細胞瘤Pilocyticastrocytoma

毛細胞黏液型星形細胞瘤Pilomyxoidastrocytoma

室管膜下星形細胞瘤Subependymalgiant cellastrocytoma

多形性黃色星形細胞瘤Pleomorphicxanthoastrocytoma

間變性多形性黃色星形細胞瘤AnaplasticPleomorphic xanthoastrocytoma

3.室管膜腫瘤Ependymaltumours

室管膜下瘤Subependymoma

黏液乳頭狀室管膜瘤Myxopapillaryependymoma

室管膜瘤Ependymoma

乳頭狀室管膜瘤Papillaryependymoma

透明細胞性室管膜瘤Clearcell ependymoma

室管膜細胞（伸長細胞）型室管膜瘤Tanycyticependymoma

室管膜瘤、RELA融合-陽性Ependymoma, RELAfusion-positive

間變性室管膜瘤Anaplasticependymoma

4.其它膠質瘤Other gliomas

第三腦室脊索樣膠質瘤Chordoidglioma of the thirdventricle

血管中心性膠質瘤Angiocentricglioma

星形母細胞瘤Astroblastoma

5.脈絡叢腫瘤Choroidplexustumours

脈絡叢乳頭狀瘤Choroidplexus papilloma

非典型性脈絡叢乳頭狀瘤Atypicalchoroid plexuspapilloma

脈絡叢癌Choroidplexus carcinoma

6.神經元及混合性神經元－膠質腫瘤Neuronaland mixed neuronal-glial tumours

胚胎髮育不良性神經上皮腫瘤Dysembryoplasticneuroepithelial tumour, DNET

神經節細胞瘤Gangliocytoma

神經節膠質瘤Ganglioglioma

間變性神經節膠質瘤Anaplasticganglioglioma

小腦發育不良性神經節細胞瘤Dysplasticgangliocytoma ofcerebellum (Lhermitte-Duclos disease)

嬰兒促纖維增生性星形細胞瘤和神經節膠質瘤Desmoplasticinfantileastrocytoma and ganglioglioma

乳頭狀膠質神經元腫瘤Papillaryglioneuronal tumour

伴菊形團形成的神經膠質神經元腫瘤Rosette-formingglioneuronaltumour

瀰漫性軟腦膜神經膠質神經元腫瘤Diffuseleptomeningealglioneuronal tumour

中樞神經細胞瘤Centralneurocytoma

腦室外神經細胞瘤ExtraventricularCentralneurocytoma

小腦脂肪神經細胞瘤Cerebellarliponeurocytoma

副神經節瘤Paraganglioma

7.松果體區腫瘤Tumoursof thepineal region

松果體細胞瘤Pineocytoma

中分化的松果體實質腫瘤Pinealparenchymal tumour of

intermediatedifferentiation

松果體母細胞瘤Pineoblastoma

松果體區乳頭狀腫瘤Papillary tumourof the pinealregion

8.胚胎性腫瘤Embryonaltumours

髓母細胞瘤、遺傳學分類Medulloblastoma,genetically difined

髓母細胞瘤、WNT激活 Medulloblastoma,WNT-activated

髓母細胞瘤、SHH-激活的伴TP53突變型Medulloblastoma,SHH-activated andTP53-mutant

髓母細胞瘤、SHH-激活的伴TP53野生型Medulloblastoma,SHH-activated andTP53-wildtype

髓母細胞瘤、非WNT/非SHH,NON-WNT /NON-SHH

髓母細胞瘤、第3組 Medulloblastoma,group 3

髓母細胞瘤、第4組 Medulloblastoma,group 4

髓母細胞瘤，組織學分類Medulloblastoma,histologically defined

髓母細胞瘤經典型Medulloblastoma,classic

髓母細胞瘤促纖維性/結節增生Medulloblastoma,desmoplastic/nodular

髓母細胞瘤伴廣泛小結節形成Medulloblastomawith extensive nodularity

髓母細胞瘤大細胞/間變型Medulloblastoma,large cell/ anaplastic

髓母細胞瘤未確定分類Medulloblastoma,NOS

胚胎性腫瘤伴多層菊形團、C19MC變異Embryonal tumourswith multilayered rosettes,C19MC-altered

胚胎性腫瘤伴多層菊形團、未確定分類Embryonaltumours with multilayeredrosettes, NOS

髓上皮瘤Medulloepithelioma

中樞神經系統神經母細胞瘤CNS Neuroblastoma

中樞神經系統節細胞神經母細胞瘤CNS Ganglioneuroblastoma

中樞神經系統胚胎性腫瘤，未確定分類CNSEmbryonal tumours, NOS

非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤Atypicalteratoid/ rhabdoid tumour

中樞神經系統胚胎性腫瘤伴橫紋肌樣特徵CNS embryonaltumours with rhabdoid features

9.顱神經及椎旁神經腫瘤Tumoursof cranial and paraspinal nerves

神經鞘瘤Schwannoma

細胞性神經鞘瘤Cellularschwannoma

叢狀神經鞘瘤Plexiformschwannom

黑色素性神經鞘瘤Melanoticschwannom

神經纖維瘤Neurofibroma

非典型神經纖維瘤AtypicalNeurofibroma

叢狀神經纖維瘤PlexiformNeurofibroma

神經束膜瘤Perineurioma

混合型神經鞘腫瘤Hybridnerve sheath tumours

惡性周圍神經鞘腫瘤Malignantperipheral nerve sheathtumour（MPNST）

上皮樣惡性周圍神經鞘瘤EpithelioidMPNST

惡性周圍神經鞘瘤伴神經束膜分化MPNSTwith perineurial differentiation

10.Meningiomas腦膜腫瘤

腦膜瘤Meningioma

上皮型腦膜瘤MeningothelialMeningioma

纖維型腦膜瘤FibrousMeningioma

過渡型腦膜瘤TransitionalMeningioma

砂粒體型腦膜瘤PsammomatousMeningioma

血管瘤型腦膜瘤AngiomatousMeningioma

微囊型腦膜瘤MicrocysticMeningioma

分泌型腦膜瘤SecretoryMeningioma

富於淋巴細胞漿細胞型腦膜瘤Lymphoplasmacyte-richmeningioma

化生型腦膜瘤Metaplasticmeningioma

脊索樣型腦膜瘤Chordoidmeningioma

透明細胞型腦膜瘤Clearcell meningioma

非典型性腦膜瘤Atypicalmeningioma

乳頭狀腦膜瘤Papillarymeningioma

橫紋肌樣型腦膜瘤Rhabdoidmeningioma

間變型/惡性腦膜瘤Anaplastic(malignant)meningioma

11.間質，非腦（脊）膜上皮腫瘤Mesenchymal,non-meningothelial tumours

孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細胞瘤Solitaryfibroustumour/haemangiopericytoma

第1級Group 1

第2級Group 2

第3級Group 3

血管母細胞瘤Haemangioblastoma

血管瘤Haemangioma

上皮樣血管內皮瘤Epithelioidhaemangioendothelioma

血管肉瘤Angiosarcoma

卡波西肉瘤Kaposi sarcoma

尤文氏肉瘤/原始神經外胚層腫瘤Ewingsarcoma/ PNET

脂肪瘤Lipoma

血管脂肪瘤Angiolipoma

冬眠瘤Hibernoma

脂肪肉瘤Liposarcoma

硬纖維型（韌帶樣）纖維瘤病Desmoid-typefibromatosis

肌纖維母細胞瘤Myofibroblastoma

炎性肌纖維母細胞性瘤Inflammatorymyofibroblastictumour

良性纖維組織細胞瘤Benignfibrous histiocytoma

纖維肉瘤Fibrosarcoma

未分化多形性肉瘤/惡性纖維組織細胞瘤undifferentiatedpleomorphic sarcoma/ malignant fibrous histiocytoma

平滑肌瘤Leiomyoma

平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma

橫紋肌瘤Rhabdomyoma橫紋肌肉瘤Rhabdomyosarcoma

軟骨瘤Chondroma軟骨肉瘤Chondrosarcoma骨瘤Osteoma骨軟骨瘤Osteochondroma骨肉瘤Osteosarcoma

12.黑色素細胞腫瘤Melanocytictumours

腦膜黑素細胞增生症Meningealmelanocytosis

腦膜黑素細胞瘤Meningealmelanocytoma

腦膜黑色素瘤Meningealmelanoma

腦膜黑色素瘤病Meningealmelanomatosis

13.淋巴瘤Lymphomas

中樞神經系統瀰漫大B細胞淋巴瘤Diffuselarge B-cell lymphoma of the CNS

免疫缺陷相關的中樞神經系統淋巴瘤Immunodeficiency-associatedCNSlymphomas

艾滋病相關的瀰漫性大B細胞淋巴瘤AIDS-relateddiffuse large B-celllymphoma

EB病毒陽性的瀰漫性大B細胞淋巴瘤EBV-positivediffuse large B-cell lymphoma,NOS

淋巴瘤樣肉芽腫病Lymphomatoidgranulomatosis

血管內大B細胞淋巴瘤IntravascularlargeB-cell lymphoma

中樞神經系統低級別B細胞淋巴瘤Low-gradeB-cell lymphomas of the CNS

中樞神經系統T細胞和NK/T細胞淋巴瘤T-celland NK/T-cell lymphomas ofthe CNS

間變大細胞淋巴瘤，ALK-陽性Anaplasticlargecell lymphoma, ALK-positive

間變大細胞淋巴瘤，ALK-陰性Anaplasticlargecell lymphoma, ALK-negative

硬腦膜粘膜相關淋巴組織淋巴瘤MALTlymphomaof the dura

14.組織細胞腫瘤Histiocytictumours

朗格罕細胞增生症Langerhanscell histiocytosis

脂質肉芽腫病Erdheim-Chesterdisease

羅-道病Rosai-Dorfmandisease

幼年性黃色肉芽腫Juvenilexanthogranuloma

組織細胞肉瘤Histiocyticsarcoma

15.生殖細胞腫瘤GermCell Tumours

生殖細胞瘤Germinoma

胚胎性癌Embryonalcarcinoma

卵黃囊瘤Yolksac tumour

絨毛膜癌Choriocarcinoma

畸胎瘤Teratoma

成熟畸胎瘤Matureteratoma

未成熟畸胎瘤Immatureteratoma

畸胎瘤惡性變Teratomawith malignanttransformation

混合性生殖細胞腫瘤Mixedgerm cell tumour

16.鞍區腫瘤Tumoursof the sellarregion

顱咽管瘤Craniopharyngioma

成釉質型顱咽管瘤Adamantinomatous

乳頭狀顱咽管瘤Papillary

鞍區顆粒細胞腫瘤Granularcell tumour of the sellarregion

垂體細胞瘤Pituicytoma

梭形細胞嗜酸細胞瘤Spindlecell oncocytoma of theadenohypophysis

17.轉移性腫瘤Metastatictumours