趙性泉：減少腦卒中複發關鍵策略

2015年8月15日至16日，第十三屆中國心腦醫學大會（4C）在北京國際飯店會議中心圓滿召開。大會期間，首都醫科大學附屬北京天壇醫院趙性泉教授帶來題為「減少腦卒中複發關鍵策略」的精彩報告，趙教授概述了我國卒中/TIA的現狀及複發風險評估工具，並重點解析與分享了減少卒中複發的關鍵策略，為切實做好卒中複發防治工作提供了學術指導。詳細內容如下：

我國是腦血管病高發國家，而且整個人群在逐年增加。腦卒中的一個特徵就是複發率高，我國臨床資料表明門診腦卒中患者約40%是二次以上複發。幾乎所有的卒中患者，都會出現複發。因此，做好卒中及TIA複發的預防工作是卒中防治的重中之重。

2014年4月30日，美國心臟協會（AHA）/美國卒中協會（ASA）在Stroke雜誌上發表了缺血性卒中及TIA的二級預防指南。今年，《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作（TIA）二級預防指南2014》也發表於《中華神經科雜誌》。

二、卒中複發風險評估

作為神經科醫生，我們首先要對患者TIA後卒中風險進行評估，目前最常用的評估工具就是ABCD評分量表，這一量表在不斷的改進當中，有ABCD、ABCD2、ABCD3和ABCD3-I。儘管ABCD3-I比較敏感，但需要更多的影像學支持，不太方便。現在用的比較多的還是ABCD2，該量表基本上是根據病史和病人的一般資料大概就能判斷患者近期的卒中風險，這是針對TIA的患者。

對於缺血性卒中的長期風險評估，用的最多的就是ESSEN評分。本評分主要針對血管危險因素，無ABCD評分系統的癥狀持續時間，所以對短期危險性預測價值不大，主要用於腦卒中的長期危險評估。所以，我們在判斷一個患者複發的時候一定要分清楚是短期內複發還是遠期內複發。到目前為止我們還沒有得到專門的針對我們中國人群的一些評估工具。

對於房顫病人，我們也有其判斷標準，用的比較多的就是CHA2DS2VASc評分，同樣對於抗凝之後的出血風險較多使用HAS-BLED評分。之所以介紹這些評分工具，是想告訴我們在臨床當中應該更多的應用這些已有的有效的評分工具來預測患者的複發風險，然後進行有針對性的二級預防措施，防止病人複發。

對於神經科醫生來講，卒中複發預防策略是我們特別關注的。控制危險因素、針對病因治療及針對發病機制治療是缺血性卒中規範診治的三部曲。下圖是這兩年我們推廣的一個缺血性卒中的診治流程，患者進來之後，我們首先詢問的是有沒有危險因素，來進一步判斷這個病人大概的發病機制和病因。危險因素當中最常見的還是高血壓、糖尿病、高血脂和吸煙等。卒中的病因比心血管病要複雜一些，分為大動脈粥樣硬化、心源性、小動脈閉塞、其他病因和病因不明，複發的腦卒中病人有30%甚至更高的比例可以是原因不明的，這個原因不明給我們的二級預防帶來一些困惑。

同樣，這兩年我們也在探討發病機制的問題，比較常見的是載體動脈堵塞穿支，動脈到動脈栓塞，低灌注/栓子清除下降，以及混合型，針對不同的發病機制，其二級預防措施肯定是不一樣的。如果是動脈到動脈栓塞，應加強抗栓治療；如果是載體動脈堵塞穿支，單純使用抗栓治療是不足夠的，需要控制危險因素；如果是低灌注/栓子清除下降，則解決上遊動脈狹窄是最主要的，包括整個灌注壓的提高和血壓的一個合理的調控。

危險因素控制

就危險因素控制而言，我們應積極控制高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、睡眠呼吸暫停及顱內動脈粥樣硬化，積極進行體育鍛煉，合理營養並戒煙。需要特彆強調的是，一般情況下，就血壓控制而言，目前越來越多的證據提示應將卒中或TIA患者的血壓控制在140/90 mm Hg以下；就血脂控制而言，非心源性缺血性卒中或TIA患者LDL-C≥2.6 mmol/L應行強化他汀治療；就血糖控制而言，要想預防缺血性卒中或TIA應將HbA1c控制至<7%。

此外，有條件的醫療單位應對缺血性卒中或TIA患者行睡眠呼吸監測，並對合併睡眠呼吸暫停者行持續正壓通氣治療。另外，對合併高同型半胱氨酸血症者，補充葉酸、維生素B6以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但目前尚無充足證據支持降低同型半胱氨酸水平可減少卒中複發風險。

非心源性缺血性卒中/TIA二級預防

這裡需要強調的是口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中/TIA二級預防中的應用，雙聯抗血小板藥物在急性期中唯一有效的兩個研究是CHANCE研究和SAMMPRIS研究，提示雙聯抗血小板治療適用於部分人群，同時應個體化衡量獲益及出血風險。

心源性栓塞的抗栓治療

對於無其他明顯病因急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發病6個月之內對其進行為期1個月左右的心率監測，以明確是否存在房顫（IIa，C）。若患者出血風險較高（如大面積腦梗死、出血性轉化，未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之後再啟動口服抗凝藥物治療（IIa，B）。對於需要暫時中斷口服抗凝葯的卒中高危（3個月內發生過卒中或TIA、CHADS2評分5-6分、機械瓣膜置換或患有風濕性瓣膜病）房顫患者，採用皮下注射LMWH作為過渡治療是合理的（IIa，C）。

其他特殊情況下腦卒中患者的治療

主動脈弓粥樣硬化斑塊 伴有主動脈弓粥樣硬化斑塊證據的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予抗血小板治療（Ⅰ類，A級證據）。（新推薦）

動脈夾層 對於有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，至少進行3～6個月的抗栓治療是合理的（Ⅱa類，B級證據）。對於有顱外頸動脈或椎動脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現明確的複發腦缺血事件，可以考慮血管內治療（支架）（Ⅱb類，C級證據）。

卵圓孔未閉 對於伴有PFO的缺血性卒中或TIA患者，如無法接受抗凝治療，可予抗血小板治療（Ⅱa類，B級證據）。

未破裂動脈瘤 伴有小的未破裂動脈瘤（直徑<10mm）的缺血性腦卒中或TIA患者，抗血小板治療可能是安全的（II級推薦，C級證據）。

煙霧病 煙霧病患者發生缺血性腦卒或TIA時，應首先考慮顱內外血管重建手術治療。不能接受手術治療者，建議口服抗血小板治療。長期服用抗血小板藥物或服用兩種及以上抗血小板藥物會增加出血風險。（II級推薦，C級證據）。

顱內出血抗栓藥物的使用

◢ 抗栓治療相關顱內出血發生後，應評估患者的抗栓風險及效益，選擇是否繼續抗栓治療（II級推薦，B級證據）。

◢ 在急性腦出血、蛛網膜下腔出血或硬脫下血腫後，患者如需回復或啟動抗栓治療，建議在發病1周後開始（II級推薦，B級證據）。

◢ 對於出血性腦梗死患者，根據具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，可以考慮繼續進行抗栓治療（II級推薦，C級證據）。

更多有關卒中/TIA二級預防的詳細推薦請參照《2014中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南》和《2014AHA/ASA卒中和TIA二級預防指南推薦意見》。（註：想看指南全文？醫脈通的[臨床指南]APP，將各路中英文指南一網打盡，還可以分類管理，免費下載收藏，非常方便，下載鏈接：http://app.medlive.cn/）