宋柏杉：柴胡桂枝幹薑湯證為什麼既有便溏又有便秘？

中醫書友會第1017期每天一期，陪伴中醫人成長I導讀：「比如大便如羊屎，拉一個球一個球這種，在臨床上是大腸陽虛的可能性最大，也是最多見的。」這是否就是我們不理解的柴胡桂枝幹薑湯證有便秘的原因？（編輯/王超）PS：推薦同仁們下載「靈蘭中醫」App，內有「柴胡類方」的專題。直接搜索關鍵字就可以。柴胡桂枝幹薑湯證為什麼既有便溏又有便秘？作者/宋柏杉我們來談一下《傷寒論》147條，也是大家比較常用和慣用的柴胡桂枝幹薑湯證。原文是這樣描述的：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。」這個條文，大家都耳熟能詳，但是具體怎麼應用呢？在這裡邊，劉渡舟劉老，和胡希恕胡老，他們兩個人就爭執了一輩子，也沒爭出個高下來。首先，咱們談一下劉老的觀點。劉老認為，柴胡桂枝幹薑湯證的病機有，肝膽有熱，脾胃陽虛，所以便溏，口乾，又有點兒津液不足。所以應用柴胡桂枝幹薑湯就主要治療肝膽有熱，下邊脾陽虛腹瀉，或者是便溏，上邊稍微有點兒津液不足、口乾表現的，就用柴胡桂枝幹薑湯。胡老就認為，「胸脅滿微結」這個「微結」是大便比較硬，所以他就用這張方子治療。患者有柴胡證，有肝膽有熱，或者說少陽證，少陽又見了陽明，出現大便乾燥的時候，應用柴胡桂枝幹薑湯。而且兩位老人家呢，個個都有自己的病案來支持。那麼有的同學，現在有一個天津中醫藥大學的博士生在我這兒跟診，就問我，說宋老師，你說他們兩個誰說的對呢？我當時笑了笑，跟他這麼回答，我說，兩個老人家，都對。他說，宋老師，這要都對這不相反的嗎？那你怎麼理解呢？我說我是這樣理解的，我對《傷寒論》的劃分比較簡單，每一經我都分為本經證、表證、里證，里證又分為里寒證、里熱證，還有些變證和類證。我對柴胡桂枝幹薑湯這張方子的理解是這樣的：柴胡桂枝幹薑湯，它屬於少陽里虛寒證。少陽證，不用解釋，大家都理解，里、虛、寒，這個虛，都是什麼虛呢？一、有津液的虛；二、有陽虛，里陽虛。陽虛，有的同仁就問了，那劉老治腹瀉，胡老治便秘，你這個陽虛怎麼解釋呢？實際是這樣的。陽虛啊，臨床上的便秘，腑實證的當然有，陽虛的更不少見。比如大便如羊屎，拉一個球一個球這種，在臨床上是大腸陽虛的可能性最大，也是最多見的。如果按咱們教科書上，就應該是增液承氣湯。大家不妨試一試，增液承氣湯在臨床上，我用了這麼多年，沒有什麼效果。後來我就很少用。那麼，又有便溏呢？那怎麼解釋？這個大家相對更好理解一些。既然是少陽里虛寒，那裡有陽虛，那真是脾陽虛。既然陽虛，脾陽虛，火不足，那肯定會有便溏啊。所以說，柴胡桂枝幹薑湯證在臨床上，只要出現柴胡證，有便秘的也可以用，有腹瀉的依然可以用。只要出現「胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔」就可以用。那為什麼不嘔呢？不嘔因為這裡沒有半夏，如果嘔了，你就把半夏也加上，照常可以。「但頭汗出，往來寒熱，心煩者」，這種情況在臨床上，咱們現在的病名，「更年期綜合征」，是非常常見的。還有好多皮膚科的疾病，等等吧。我講這個故事是什麼意思呢？我絲毫沒有對老前輩的不敬之意，咱們兩位老前輩，給咱們經方的傳承都做出了不可磨滅的貢獻，是人所共知的。我講這個故事的意思，就是大家一定要用自己的視角去詮釋《傷寒論》。這樣得到的《傷寒論》，才是你所需要的原汁原味的傷寒的精神，和傷寒的宗旨。讀好了之後，大家可以再參考各門各派對傷寒的解釋。如果你先學那個你就覺得很正確，後學那個，你都覺得格格不入，這樣，不是一個客觀的學習態度，不是對聖賢的尊重，也不是對經典的尊重。II版權聲明
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