＃恩華微學堂＃許又新：自我精神病學初探

來源：醫脈通

作者：許又新

1 從自我談起

自我一詞，一般並不用於口語，而是代詞「我」名詞化的書面形式，當然同時也適應著漢語辭彙雙音節化的趨勢。英語self是個名詞，故用作術語無需加工。這是從語言的角度來說的。在心理學和精神病學術語中，有必要將self區別於Ego（因二者都譯成自我）。前者是描述性的術語，後者是精神分析理論的術語。 「Ego」是個拉丁詞，相當於英語的「I」。弗洛伊德在構建他的理論時把一般人所說的自我分成三部分，即「本我（id）」、 「自我（ego）」和「超我（superego）」。這是弗洛伊德研究神經症所得出的觀點。其實，本我若完全是無意識的即生物學的，嚴格地說，並不在心理學的論域之內，弗洛伊德用「它」（id）表示也有這個意思，而社會規範在一般人心裡所反映的觀念和情感是整合在自我之中的，所以沒有必要分出一個超我來。值得注意的是，由於精神分析廣泛而深入的傳播，有些現象的描述也採用了ego這個詞，如同性戀有自我協調的（ego-syntonic）和自我不協調的（ego-dyntonic）。因此，我們也可以說，妄想都是自我協調的，強迫觀念都是自我不協調的。

自我與人格之關係的觀點，過去相當混亂，現在二者的區別比較明朗化：人格一般是從行為的視角來描述一個人的整體，而自我所強調的是一個人對他的心理的覺察和體驗。

在弗洛伊德的晚年（20世紀20年代至30年代），出現了對心理發育過程的研究重點從本我向自我的轉移，即精神分析的自我心理學學派。這一學派除了繼續強調自我的動力性（psychodynamic，即對動機、目的之強調）外，還特別重視自我與客體的關係，以及文化對成長的塑造，這些都是有積極意義的。

現代心理學對自我的重視和研究是從W. James開始的。

自我是一個多維概念，可以從它的發育成長、功能、內容等多方面進行研究和描述。

一位2歲還差2個月的男孩的言語顯示他的佔有觀念已很明確而強烈。「寶寶的被被」（指他睡覺用的棉被），「寶寶的籃籃」（指他睡覺的搖籃），「寶寶的毛毛」（指他的玩具狗）等等，經常掛在嘴邊，並且別人如果表示要拿走（故意逗他）他的這些東西，他便表現強烈的反抗。有一次，他的姨（十幾歲的姑娘他稱之為「芳姨」）抱他出外，看見一頭牛，牛突然叫了一聲，這男孩吃了一驚。回家後他便有下列一連串的描述：「芳姨抱，看見牛，牛怕，寶寶怕，芳姨怕，媽媽怕，姥姥怕。」這話表明，男孩的主體意識尚未形成，他還處於物我不分、渾然一體的狀態。從這兩段話可以概括出：佔有的我先於體驗的我。換言之，先出現「我有」觀念，後出現「我在」。一般地說，到3歲左右，兒童才會說「我」，才有明確的主體意識，才有清晰的「我在」體驗。反思是自我發展高級階段的成就，大概在少年期的開始。此時，自我能超出自我之外來反現自我，或者說將自我客觀化（作為對象）加以考察。也可以說，此時自我可以一分為二：主體的自我和客體的我。

佛教認為，生老病死是苦，並不盡然。豬也有生老病死，但豬似乎並無人之苦。即使明天將被屠宰，豬今天仍吃得很飽，睡得安穩，跟昨天完全一樣--豬沒有明天。由此，可以說人之苦是對明天預測或預知所致之苦。穿透未來時間的能力是自我發展的高級階段，它是智慧之光，也是痛苦之源。

也許，自我發展的最高階段產物就是英文所謂insight，漢語譯作洞察、領悟、自知力等。

以上是筆者就自我發育成長這個維度所作的一種描述。臨床觀察表明，在精神障礙的病程中，較高級階段的能力總是較容易受損害，也較早出現損害。精神病人的特點之一是自知力嚴重受損，現實檢驗能力（reality testing）嚴重受損。不少這類病人對個別癥狀能夠反思，如輕躁狂病人，有時承認自己話太多不正常，精神分裂症病人有時知道幻聽是病態，但他們對精神障礙總的說卻沒有自制力。痴呆與非痴呆的記憶，智力減退的區別在於反思能力缺乏。老年性痴呆在發病的較早階段便喪失了對自我能力減退的反思，而腦血管病人和一般高齡老人即便記憶功能受損相當嚴重，他們仍保持著反思能力，通常苦惱地覺察到自己腦功能的減退。因此，在記憶測驗完畢時，必須詢問受試者：您感覺現在的記憶跟過去相比較有沒有變化或不同？這樣一問，對診斷大有幫助。

癲癇性精神病（這裡精神病系現象學派的概念，即它是一個過程，只能用原因說明的結果，而不是癥狀與人格、生活經歷等之間存在有意義的聯繫，而可以理解為反應或發展）很特殊。俄羅斯著名作家陀斯妥耶夫斯基是個突出的例子。他長時期保持著很高的智慧（創作長篇小說便是明證），但他常有很特殊的發作，在這些發作時，他的存在體驗發生了嚴重紊亂：我變得完全不一樣，時空體驗也面目全非，發生了紊亂。

那麼，自我究竟是什麼？W. James寫道：一個人的「自我」，按最廣義的意義說，是所有他能夠稱之為「我的」一切之總和，不僅包括他的身體和心理能力，也包括他的衣服住宅，他的妻子和兒女、祖先和朋友，他的名譽和著作，他的土地和牲口，他的遊艇和銀行賬戶。所有這一切都給予他同樣的感情。

這個描述性定義有三點值得重視。一是「我的」，這是「我要」 （I will，I need）的產物，也就說的是意志。二是情感，有情便有我，無情便無我，我對我的一切都是有情的，只是不同事物情感強弱不同而已。三是「心理能力」，它跟身體、財產、名譽等一樣，都是「我的」所有物，不是自我本身的根本特徵。對如此定義的自我的研究也許可以平衡有些人過分強調認知的偏向。

關於自我功能，最好只限於最基本的，即上述定義所描述的情感意志方面，以及對自我的反思領悟、覺察和體驗，等。如果把認知功能都扯進來，自我這個概念就會變得很模糊。所謂「旁觀者清，當局者迷」，當局者「迷」顯然不是認知能力的問題，而是認知功能暫時被情感意志擾亂了的緣故。荀子談到人們認知常有所「蔽」，當然也不是認知本身的問題（《荀子．解蔽篇》）。莊子所謂「辯也者，有不見也。」（《莊子．齊物論》）說的也是同一道理。

正是從W. James重視情感這個觀點出發，美籍華裔人類學家許烺光的心理社會穩態（psy-chosocial homeostasis）學說按情感強弱的程度將自我分為若干層次，筆者把它簡化為三層，外層是利害關係，中層是角色關係，核心是親密關係。可以說神經症和病理的反應都是自我的核心在成長中有缺陷或成年後發生了變故。也可以反過來說，只要自我核心保持充實而穩定，角色和利害關係即使大變，也不會出現精神障礙。自我核心的內容可以是某種親密的人際關係（如夫妻、親子等），也可以是個人最高價值和理想（因人而異，如生命、財產、信譽、社會地位、權力、良心、信仰，等）。這一學說對理解神經症一類的精神障礙和精神衛生都很有意義。三個層次的內容相對穩定，而在生活和社會環境發生變化時卻可以流動，是心理健康的特點。所謂感到空虛或無聊，實際上是核心的內容缺乏；核心裡有互相對立互相排斥的內容是神經症性心理衝突的常見情況；在與妻子的關係進入核心而與母親的關係將被排擠到角色層的時候，年輕的男人會感到十分尷尬和苦惱，如此等等。

2 自我精神病學

從上述關於自我一般而粗淺的討論就不難看出自我在精神病學中的重要性。遺憾的是，自我一直沒有得到重視甚至被忽視了。就重視與否這一點而言，人格與自我形成了鮮明的對比。因此，有必要在精神病學裡劃分一個「特區」--自我精神病學，以自我為視角進行考察和研究的精神病學。歇斯底里性分離障礙長期被命名為雙重人格、交替人格等，其實，這並非人格本身的變化，而是自我的一個方面，即自我的連續性和同一性（身份）發生了障礙。所謂人格解體，實際上是自我真實感的障礙。過去有一位這個癥狀的病人自稱「無我感」，顯得比精神病學教科書術語高明許多。這種名實不符的情況表明人們只知有人格而自我卻被忽視。

以妄想為例。

1985年，筆者曾對妄想作出如下的描述性定義：「妄想是一種個人所獨有的和與自我有切身關係的堅信，它不接受事實和理性的糾正。」其中「與自我有切身關係」這一特徵主要是引用文獻。最近這些年來，精神分裂症前驅期（指出現了精神異常但還沒有足以診斷精神分裂症癥狀的時期）的自我異常受到了研究者的關注。這是值得重視的一種研究趨向。這些研究在一定程度上證實，或者提供了相當理由使我們推斷，妄想的原發性障礙是自我異常。自我體驗的異常改變對一個人的心理具有顛覆性，它引起了心理紊亂和嚴重的不安，這就導致妄想觀念（delusional notion）的形成和堅信之穩態復歸。

臨床觀察早已發現，在明確的妄想觀念出現前常出現妄想情緒、妄想心境或妄想氣氛。這是一種沒有明確觀念內容的不安和恐懼。這種情緒也沒有相應的引發的客觀事件，也就是不安和恐懼找不到現實的來源。沒有比來源和性質都不清楚的威脅和危險更使人恐懼和難以忍受了。病人遂有解釋的必要，這就產生了妄想觀念。請比較巫術和神話的起源：當人們對天災人禍的根源完全無知時，即使荒唐的解釋人們也會相信，因為比起什麼解釋也沒有較為令人心安。

K．Jaspers認為，妄想觀念是繼發的和可以理解的：「病人在晤談中可以明白告訴我們的妄想內容都是繼發性的產物。」

簡單而概括地說，妄想結構可以視為由三層組成。其內核是自我異常和它伴隨的妄想情緒，第二層次為妄想觀念，這是繼發性的思維加工，最外一層是病人的言語和行為。這裡，所謂結構指一個癥狀的組成部分以及他們在發生上的關係。

很明顯，妄想觀念具有代自我（deputed self）的性質。就像一個國家行政首腦的臨時代理人一樣，他即使不具有遠見卓識，沒有長遠規劃，甚至還不時發表自相矛盾的政策演說，卻可以使政府維持正常的運轉而社會不致陷於無政府狀態。通常，妄想的代自我作用是明顯的，它維繫著相對正常的日常心理和行為，陰性癥狀和瓦解癥狀都不明顯。在精神分裂症幾個公認的臨床類型中，妄想型的精神癥狀瓦解是最不顯眼的。也許，除妄想及與它密切相聯繫的少數幾個癥狀外，家屬並看不出什麼明顯的異常。這不能不使人驚嘆。妄想觀念作為代自我對維繫自我的統一和積極性起著多麼大的作用！

有什麼樣的自我，就有什麼樣的世界，反之亦然。這就是為什麼病人的世界（尤其是病人心目中的他人）也有相應變化的緣故。虛無妄想者不僅認為自己（心靈和肉體）已經不存在，世界也已到了末日。被害妄想充分發展的情況表現為「假社團」（Pseudocommunity），對此，N．Cameron寫道「假社團是個想像的組織，它由現實的和想像的若干人組成，而其目的則在於加害病人。」

妄想的原發和繼發這兩方面的區分，具有臨床上的重要性，不僅涉及診斷分型和治療，也涉及對預後的評估。真性妄想（genuine delusion）有其原發性疾病過程作為根源或基礎。所以，即使妄想消失，也並不意味著康復而往往出現缺陷綜合征，即情感意志的衰退。與此處於另一極端的超價觀念，是人格發展偏離的表現，並非疾病過程所致。所以，它即使持續存在數十年也不出現缺陷綜合征。

不妨借用一下精神分析的自我強度（ego-strength）這個概念來加強理解。自我強度指的主要是心理的整合和控制情緒的能力。自我必須具有一定的強度是接受精神分析的一個必要條件，否則，當分析觸及病人的痛點時，病人會出現情緒暴發（如大哭不止）甚至短暫的精神病性反應，從而迫使分析中斷。類似地，妄想的代自我具有足夠強度者，對治療有很大的耐受性，即妄想不易改變，同時妄想對維繫自我的統一性和積極性的作用也很強，不出現瓦解癥狀。這樣的病例在臨床上不少見。

下面再介紹幾個妄想的例子。

在20世紀50年代末或60年代初，病房裡收住過一位男青年，他自稱並確信自己是艾森豪威爾（二次大戰時曾任盟軍統帥，當時任美國總統）的兒子。對此，人們貼個標籤：非血統妄想或誇大妄想也就完事。這是令人遺憾的。作為中國普通家庭的兒子和美國總統的兒子，這兩種身份大不相同。如是我們具有身份這個概念（身份是自我的一個方面），並且以理解和尊重的態度去和病人晤談，如詢問身份改變時的體驗和發生的時間，以及可能的客觀標示等，很可能會得到豐富的精神病學資料。可惜的是年輕醫生往往會提出「有什麼根據？」「為什麼長相跟美國人完全不同？」這些挑戰病人體驗到信念的問題，當然只會引起病人的冷笑和不屑於回答。再者晤談還必須抓住時機，如果病程較長且接受了藥物治療，病人很可能會不再能回憶妄想前的體驗了。

「文革」時，筆者接受勞動改造（在病房專門打掃衛生），曾經見過兩位病人，印象深刻。一位是青年男子，自稱已懷孕。有一天上午，他忽然說：「要生了」，躺在床上，翻來覆去，表情十分痛苦，滿頭大汗。當然，折騰了半個多小時，什麼也沒有發生。病人平靜下來後，起床就去餐廳吃飯，像無事人一樣，但懷孕妄想並不改變。對於這位病人，大夫護士們似乎只是旁觀者，甚至在看笑話。如果有一位生過孩子的女醫生去和病人親切交談，詢問有關情況，很可能會使病人將自我體驗的異常描述一番。

另一位是某大學自控系的教授，中年男子，確信自己是個「妖精」，長期拒食，因為吃飯都「餵了妖精」，身體已很消瘦。這個妄想當然十分荒唐，但看他骨瘦如柴的身體，不由得十分憐憫。這位病人的自我一定發生了奇異的變化。如果我們具有關於自我的一定理論知識和臨床經驗，是可以發現「妖精」背後的病理體驗的。大概在20世紀90年代初，筆者到外地某精神病院講課，該院醫生向我介紹了一位奇怪的病人，男性，55-56歲，住院已17年，可是從住院到當時，每次問起他的年齡，他都回答「38歲」，那是他起病的年齡。該院醫生介紹說，除此以外，記憶檢查未發現明顯異常。顯然，病人的病主要不在記憶能力，而是記憶功能受到了自我體驗異常的干擾。很可能在起病時，自我的連續性和同一性體驗發生了根本性的異常，如病人感到獲得了「新生」，或者病後的「我」根本就不是原來的「我」，等。可惜起病當時未曾問及自我體驗及其改變經過有關的問題。患病已十多年，早已說不清楚了。

幻覺意味著病人不能將他的心理（主觀世界）跟客觀現實明確區分開來，這就是現實檢驗（reality testing），是公認的自我功能之一。從心理衝突（自我的內在沖實）為視角，就兩個維度（一個是自我強度，即自我整合功能的強弱；一個是對立面互相對話或發生聯繫與否）對某些情況作一個簡單分析並列表如下：

當然，還可以以自我為視角，採用不同維度對各種精神癥狀和病理狀態（綜合征）進行比較分析，估計對精神病理學的認識深入會有益處。

目前一個重要任務，是發展制訂些規範化的關於自我的精神科檢查方法（包括病史採取和晤談）。所謂規範化方法，包括必須詢問和弄清楚的方面或項目（大項目下可以有若干子項目）的內容，檢查的幾種程序（視情況選用其中之一）。至於對病理性質和嚴重程度的評估則不一定要像現在流行的量表那樣規定得那麼死板，似乎只要按標準化了的量表做，診斷結論就會自動地由計算機打出，無需醫生再動腦子。標準化檢查決定診斷的做法是可疑的。

自我精神病學檢查涉及的方面或項目，大概至少有以下諸項：

（1）自我的需要，即基本的心理需要。馬斯洛歸結為三：安全需要，愛與歸屬需要，被尊重與自尊需要。E．Deci和R．Ryar則認為是勝任（competence）、自主（autonomy）和歸屬（relat-edness）。筆者認為可以把兩家的觀點綜合起來。值得注意的是，在極端情況下（如貧困以致饑寒交迫，被奴役、酷刑等），不少人的需求只剩了「活下去」，而心理需要幾乎不見了。我們對此應持理解的態度。

（2）自我防禦機制。

（3）身份障礙。

（4）真實感障礙。

（5）自我評價。

（以上主要是有關神經症的）

（6）軀體心理性（somatopsychic）障礙（既見於神經症，也見於心身疾患，還可見於精神分裂症），是自我與身體邊界或相互作用的障礙。

（7）存在體驗障礙（如虛無妄想、癲癇發作）。

（8）自我連續性和同一性體驗障礙。

（9）自我的自主性體驗障礙（如被控制感）。

（10）自我統一性障礙（可有客觀表現，如言語行為瓦解，也可表現為統一性體驗異常）。

（11）自我的邊界體驗障礙（包括兩種不同的情況：隨意與不隨意活動體驗的明確區分或混亂，「我」與「非我」的邊界）。

（12）性心理性行為（涉及自我）的異常。

這只是一個膚淺的羅列，既無系統性也不完全，不清楚的地方還很多，值得大家進一步研究。

（許又新.自我精神病學初探[J].中國心理衛生雜誌,2014,28(6):401-405.）