男性不育的相關病因小結

06-19

據世界衛生組織( WHO) 統計，在全世界約15% 的育齡夫婦有著不孕不育的問題，其中多達50% 是由男性的原因導致的。有關資料顯示，目前我國約有1250 萬對不孕不育夫婦，其中男性因素所致者約佔40%。男性生殖環節主要包括男性生殖系統的神經內分泌條件、睾丸內精子的產生、精子在附睾內成熟、精子在排出過程中與精囊及前列腺分泌的精漿混合成精液、精子從男性生殖道排出體外並輸送到女性生殖道內、精子在女性輸卵管內與卵子受精等，這些環節受到疾病或某種因素的干擾，都可能影響生育。

1 男性不育的病因

男性不育不是一種獨立的疾病，而是多種疾病或多種因素共同造成的結果，並且大多是通過降低精液質量而導致不育的。WHO 推薦的男性不育症的病因分類方法將其分為16類，即性功能障礙性不育、免疫性不育、不明原因、單純精漿異常、醫源性病因、全身性病因、先天性異常、後天性睾丸損傷、精索靜脈曲張、男士附屬性腺感染、內分泌病因、特發性少精子症、特發性弱精子症、特發性畸形精子症、梗阻性無精子症、特發性的無精子症等。在我國也有學者對男性不育病因進行了統計分析，如羅勝萍通過對3700 例不育男性進行病因分析得出結論: 其中特發性精液異常1166 例，佔31. 5%；精索靜脈曲張703 例，佔19%；生殖道感染492 例，佔13. 3%；性功能障礙488 例，佔13. 2%；內分泌異常126 例，佔3. 4%；先天性疾病130 例，佔3. 5%；後天性睾丸損傷115 例，佔3. 1%；免疫性不育170 例，佔4. 6%；不明原因不育310 例，佔8. 4%。陳榮安等也通過對5250 例男性不育患者進行病因分析，得到相似結論，這也與WHO 推薦病因基本相符，而且通過統計數據我們可以看出精液質量因素、精索靜脈曲張、生殖道感染和性功能障礙已成為男性不育症的主要病因。

1.1 性功能障礙性慾改變、勃起功能障礙、射精功能障礙( 包括早泄、不射精和逆行射精) 等問題造成的不育。

1.2 精液質量異常

1.2.1 具有肯定病因而使精液質量異常

1.2.1.1 先天性異常包括隱睾、染色體核型異常以及先天發育異常或不發育等原因所致的不育。睾丸下降不全必然伴有睾丸生精細胞發育不全，睾丸位置越高，則曲細精管的損傷就越大；而手術實施越晚，生育能力也越難保證。大約50% 的男性不育與遺傳因素有關，主要包括染色體畸變、Y 染色體微缺失、基因突變和基因多態性等，其中以Klinefelter 綜合征和Y 染色體微缺失( 尤其是AZFc 區缺失) 最為常見。Klinefelter綜合征是無精子症最常見的遺傳學病因，染色體核型: ( 47， XXY 或XXY/XY 嵌合型) ，典型表現為小而硬的睾丸、男性乳房發育和無精子症。自Tiepolo 等首先報道了Y 染色體缺失後，新的缺失類型也被不斷發現與報道，其中以AZF 區的缺失研究與報道最多見，AZF 為Y 染色體上性別決定相關和精子生成相關的基因，AZF 缺失如可導致生精功能障礙，表現為少精或無精，已報道的AZF 區缺失目前至少已有12 種。其他常見的先天性異常還有XX 男性綜合征、XYY 綜合征、Noonan 綜合征( 也稱男性Turner 綜合征) 、雙側無睾症、唯支持細胞綜合征、雄激素受體缺乏、先天性5a －還原酶缺乏、先天性精囊和/或輸精管不發育等，先天性精囊和/或輸精管不發育所致的不育將在梗阻性無精症部分講述。

1.2.1.2 後天性睾丸損傷常見後天性睾丸損傷有腮腺炎性睾丸炎、睾丸外傷及手術、睾丸扭轉及睾丸腫瘤等。腮腺炎性睾丸炎、睾丸外傷及手術等均可導致睾丸體積萎縮致精子異常而至不育，睾丸創傷還可通過激發異常免疫反應而引起不育。睾丸扭轉引起的是睾丸的缺血性損傷，損傷程度與缺血程度和持續時間有關，一側睾丸扭轉有可能會引起對側睾丸發生組織學變化。睾丸腫瘤及相關的放射治療也可引起睾丸生精功能異常從而引起不育。另外，睾丸鞘膜積液等也可能與男性不育

有關。

1.2.1.3 生殖系統感染約15%的男性不育與男性生殖系統的感染相關。目前認為導致男性不育的病原體主要有細菌、真菌、支原體、病毒等，感染可累及男性生殖道的不同部位。生殖道感染一方面可直接危及精子的發生，導致精液質與量的下降。另外精液與病原微生物或免疫性細胞的直接相互作用也可能是感染對精子影響的另一種機制，再者生殖道感染往往伴隨精漿生化特性的改變，以至影響精子的功能和受精潛力。並且嚴重的副性腺炎症還可能伴發陽痿、早泄等性功能障礙從而引起不育。

1.2.1.4 內分泌原因男性生殖系統的神經內分泌軸下丘腦－垂體－性腺軸，凡影響下丘腦、垂體、性腺正常激素分泌的各種因素都將影響性器官的發育和功能從而導致不育。下丘腦疾病主要有Kallmann 綜合征，垂體疾病主要有垂體功能不足、高泌乳素血症，外源性或內源性雌激素/雄激素也是非常重要的影響因素。除此之外，腎上腺功能亢進或低下、甲亢或甲低等也可導致生精功能異常，使男性生育能力低下並可伴發繼發

性陽痿等。

1.2.1.5 藥物性原因由於藥物原因造成精子的生成、貯存、運輸及排泄異常而導致的男性不育，藥物對男性不育的影響可能是通過直接毒害性腺、改變垂體－下丘腦－性腺軸、損害射精和勃起、改變性慾等。最常見的影響男性生殖功能的藥物是激素和化療藥物，前者主要是干擾下丘腦－垂體－性腺軸，以至於影響精子的生成和成熟；後者主要損害生精上皮和間質細胞的功能，甚至可導致睾丸萎縮。

1.2.2 精索靜脈曲張精索靜脈曲張(VC) 與男性不育關係密切，其主要理由有: ①VC 在男性人群中的發病率為15% ～20%，在不育男性中發病率為25% ～ 40%；②VC 男性中20% ～ 50%伴有精液質量和睾丸組織學異常；③男性不育伴VC 的患者行高位結紮後50% ～ 80%精液質量得到改善。但其導致精液質量下降、睾丸萎縮及睾丸間質細胞功能受損的具體病理生理機制仍不明確，目前較為認可的一些機制包括缺氧阻滯、睾丸靜脈壓力過高、睾丸溫度升高、精索靜脈內兒茶酚胺類物質增多及過高的氧化應激。

1.2.3 特發性不育特發性不育是指臨床上找不到明確具體的不育病因，一般需通過排除法確立診斷，因此，只有在其他各種可能導致不育的病因均被排除以後才能診斷為特發性不育。主要包括: 特發性少精子症、特發性弱精子症、特發性畸形精子症、特發性的無精子症。

1.3 性功能正常，精子和精漿檢查異常

1.3.1 免疫性不育男性不育患者中與免疫因素有關者約佔10%，抗精子抗體( AsAb) 陽性是免疫性不育常見的病因， AsAb 可影響精子的動力和活動率從而造成男性不育。而目前多認為感染、手術、損傷、化學或物理損傷是導致男性產生AsAb的重要因素。

1.3.2 單純精漿異常包括精液量、粘稠度、生化檢查、白細胞計數以及精液培養各項中有一項不正常者。而魏小斌等也通過研究發現精漿中的果糖、鋅、酸性磷酸酶、中性α －葡糖苷酶、彈性硬蛋白酶、LDH － X、頂體酶濃度可以用來綜合評估男性患者的生育能力。

1.4 梗阻性無精子症梗阻性無精子症占男性不育患者的10% ～ 15%，這類患者精液檢查無精子，而睾丸活檢證明曲細精管有精子發生。

1.4.1 先天性梗阻以囊性纖維化多見，絕大多數患者出現附睾部分缺如及輸精管、精囊和射精管萎縮或完全缺如導致精道梗阻，另外苗勒管囊腫、華氏管囊腫或閉鎖等也可見。

1.4.2 獲得性梗阻包括生殖道細菌感染造成瘢痕梗阻、輸精管結紮或腹股溝手術損傷造成梗阻。

1.4.3 功能性梗阻神經損傷或藥物等影響精囊或輸精管平滑肌的收縮造成梗阻。

1.4.4 揚氏綜合征病理機制不明，臨床表現為慢性鼻竇炎、支氣管擴張和梗阻性無精子症的三聯症。

1.5 精子功能或運動障礙纖毛不動綜合征: 主要表現為精子有活力但不運動；精子數目正常、精子成熟障礙，精子通過附睾時未獲得正常的成熟和運動能力。

1.6 其他吸煙、重金屬污染及一些內科疾病等也可對男性生育能力造成影響。

吸煙危害健康人人皆知，吸煙是多種疾病和腫瘤的主要危險因素之一，而吸煙對男性生育能力的影響也越來越受到人們的重視。Lam 等通過對819 名正常男性進行了一次調查，得

出結論，與不吸煙者相比，吸煙支數≥20 支/d 的對象患勃起功能障礙或性功能障礙的發生率也明顯增加；而Kunzle 等也對655 例吸煙者和1131 例不吸煙的不育男性進行研究發現，與不吸煙者相比，吸煙者的精子存活率、總精子數、運動精子數明顯下降，分別下降15. 3%、17. 5%、16. 6%。

隨著工業現代化程度的不斷提高，重金屬( 以銅、鉛、鉻、鎘常見) 對環境的的污染越來越嚴重，其可通過多種途徑進入人體，嚴重的影響著男性的生殖健康。

另外男性不育可能還與環境污染( 除重金屬污染外的其他有害物質污染、環境激素等) 、職業( 如高溫作業、放射性工作環境以及易接觸有毒有害物質等) 、肥胖、年齡、精神心理因素、不良生活習慣( 飲酒、愛穿緊身褲、食用棉籽油等) 、營養缺乏( 維生素A、C 等) 、以及一些全身性疾病( 如糖尿病等) 等有關。

2 討論

通過上面的總結分析，我們可以將男性不育病因分為明確病因、相關病因、相關因素以及特發性不育等，我們也可以知道男性不育大多是由多因素引起的，而大部分病因的致不育機制目前都還不清楚。男性不育與多種因素有關，這就要求我們在臨床工作中要從整體上來評估男性的生育能力。目前隨著生活條件和環境的改變，男性不育患者數量越來越多，男性不育也越來越受到國內外學者的重視。明確的病因是進行特異性治療的前提，但目前對於男性不育病因我們知之甚少，這就要求我們去做進一步的探討和研究，為男性不育患者的治療出力。